2025年病历管理制度考试题及答案

2025年病历管理制度考试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.10B.20C.30D.50答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。2.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B解析：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。3.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D解析：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。4.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.4B.6C.8D.12答案：C解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：C解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于患者入院72小时内完成。7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。9.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。10.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。12.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料不包括（）。A.住院志B.体温单C.病程记录D.检验报告答案：C解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。病程记录一般不予复印。13.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、（）以及授权委托书。A.患者的病历资料B.患者的诊断证明C.患者与代理人关系的法定证明材料D.患者的住院费用清单答案：C解析：申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、患者与代理人关系的法定证明材料以及授权委托书。14.封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由（）保管。A.患者B.患者家属C.医疗机构D.卫生行政部门答案：C解析：封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。15.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由（）保管。A.患者B.患者家属C.医疗机构D.卫生行政部门答案：C解析：发生医疗事故争议时，相关病历资料封存后由医疗机构保管。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）等医疗文书的总和。A.文字B.符号C.图表D.影像答案：ABCD解析：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等医疗文书的总和。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的（）等可以使用外文。A.症状B.体征C.疾病名称D.药物名称答案：ABCD解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文。3.下列属于病历书写的基本要求的有（）。A.病历书写应规范使用医学术语B.病历书写应字迹工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABCD解析：以上选项均属于病历书写的基本要求。4.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史答案：ABCD解析：入院记录的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。5.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD解析：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。6.下列关于会诊记录的描述，正确的有（）。A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等答案：ABCD解析：以上关于会诊记录的描述均正确。7.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。其内容包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名D.手术费用答案：ABC解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术费用一般不在手术同意书中体现。8.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果C.输血风险及可能产生的不良后果D.患者签署意见并签名、医师签名答案：ABCD解析：输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。9.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请（）。A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构D.卫生行政部门答案：ABCD解析：医疗机构应当受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、卫生行政部门等复印或者复制病历资料的申请。10.病历管理的基本原则包括（）。A.依法管理原则B.科学管理原则C.安全保密原则D.服务临床原则答案：ABCD解析：病历管理应遵循依法管理原则、科学管理原则、安全保密原则、服务临床原则等。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）答案：错误解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）答案：正确解析：这是病历书写中对修改错字的正确要求。3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。（）答案：正确解析：日常病程记录可由经治医师或实习、试用期医务人员书写，但需经治医师签名确认。4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。（）答案：正确解析：对于病危患者，应随时记录病情变化，每天至少1次且记录时间具体到分钟。5.手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书等，必须由患者本人签署，不得由其代理人签署。（）答案：错误解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。6.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料中不包括病理报告。（）答案：错误解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括病理报告。7.封存病历资料时，应当有医患双方在场。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。（）答案：正确解析：封存病历需医患双方在场，封存件可原件或复制件，由医疗机构保管。8.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。（）答案：正确解析：医疗机构应建立相应制度并配备人员负责病历管理工作。9.门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（）答案：正确解析：门（急）诊病历保管方式有上述两种情况。10.病历管理人员应当按照相关规定妥善保存病历，防止病历损坏、丢失、泄露。（）答案：正确解析：病历管理人员有责任妥善保存病历，保障病历的安全。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历内容应如实反映患者的病情和诊疗过程，记录准确无误，及时完成书写，保证内容完整，并遵循相关规范。（2）使用中文：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）规范使用医学术语：准确运用医学专业词汇，避免使用模糊、不规范的表述。（4）字迹工整、清晰：书写应字迹清楚，易于辨认，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）日期和时间记录：一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（6）修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（7）签名要求：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述医疗机构复印或者复制病历资料的流程。答：医疗机构复印或者复制病历资料的流程如下：（1）申请人提出申请：申请人可以是患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、卫生行政部门等。申请人应提交相关证明材料，如有效身份证明、关系证明、授权委托书等。（2）医疗机构审核：医疗机构负责病历复印或者复制的部门对申请人提交的证明材料进行审核，确认申请人的身份和申请的合