2026年临床医保DIP相关知识培训测试题及答案

2026年临床医保DIP相关知识培训测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2026年全国统一DIP目录库中，单独设置的中医优势病种分组数量为（）A.98个B.132个C.176个D.210个2.2026年国家医保局要求，统筹地区住院医保基金支出中，DIP付费覆盖占比不得低于（）A.75%B.80%C.85%D.90%3.医疗机构为获取更高DIP分值，故意为无合并症的患者附加不存在的严重合并症诊断，该行为属于（）A.高套分值B.低编诊断C.分解住院D.超限用药4.2026年全国统一规定，DIP基准分值的校准周期为（）A.半年B.1年C.2年D.3年5.DIP病例入组的两个核心匹配维度是主诊断编码和（）A.主手术/操作编码B.次要诊断编码C.患者年龄D.住院天数6.2026年全国统一DIP付费规则中，费用超出所在分组费用阈值3倍以上的极端病例，执行的付费规则是（）A.按原组分值付费B.按项目付费C.纳入特殊病例单独核算D.扣减医疗机构20%对应分值7.2026年DIP付费考核要求，医疗机构病案首页编码准确率最低不得低于（）A.90%B.93%C.95%D.98%8.2026年全面推开的门诊DIP付费，分组核心依据不包括（）A.门诊诊断编码B.门诊手术/操作编码C.就诊人次规模D.费用消耗等级9.某统筹地区2026年DIP点值为0.85元/点，某医疗机构当年累计DIP总点数为1200万点，该机构年度DIP应付总额为（）A.960万元B.1020万元C.1080万元D.1140万元10.中医DIP病种分组的核心维度不包括（）A.中医病名诊断B.中医证候分类C.中医适宜技术操作D.西医病理分型11.以下住院病例情形中，不会被判定为DIP付费违规的是（）A.主诊断与出院记录实际病情不符B.住院时长小于24小时的急诊留观转住院病例C.无指征开展高值手术操作D.同一患者15天内因同一种疾病重复住院12.2026年DIP付费政策规定，考核等级为A级的医疗机构，DIP结余留用比例最高可达到（）A.50%B.60%C.70%D.80%13.DIP付费中的“二次入组”指的是（）A.患者出院后15天再次住院进入同一DIP分组B.病例首次入组错误经申诉后重新分配到正确分组C.同一病例同时符合两个以上DIP分组规则D.统筹地区年度中间调整分组目录后病例重新入组14.以下费用类别中，不纳入DIP付费住院费用核算范围的是（）A.医保目录内西药费B.医保目录外患者自费药品费C.手术治疗费D.等级护理费15.2026年国家要求DIP付费监管实现AI智能审核覆盖率达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%16.DIP分值计算时，以下合并症/并发症中权重加成最高的是（）A.轻度原发性高血压B.2型糖尿病无并发症C.多器官功能衰竭D.急性上呼吸道感染17.某DIP组基准分值为120分，某病例属于该组重度合并症层级，对应加成系数为1.4，该病例实际结算分值为（）A.132分B.144分C.168分D.180分18.以下DIP考核指标异常情形中，年度考核扣分最多的是（）A.病案编码准确率94%B.高套分值病例占比0.5%C.分解住院率1.2%D.自费费用占比超出基准值10%19.2026年全国统一DIP倾斜政策规定，年龄在6周岁以下的儿童病例，在原分组分值基础上统一加成（）A.10%B.15%C.20%D.25%20.2026年DIP年度清算规则规定，考核等级为B级的医疗机构，超支部分医保和医疗机构的分担比例为（）A.医保30%、机构70%B.医保40%、机构60%C.医保50%、机构50%D.医保60%、机构40%二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年全国统一DIP目录库的核心分组维度包括（）A.疾病诊断编码（ICD-10）B.手术操作编码（ICD-9-CM-3）C.病例年龄区间D.资源消耗层级E.医疗机构等级2.以下属于DIP付费违规行为的有（）A.高套诊断编码获取更高分值B.分解住院降低单病例费用C.对轻症患者过度检查提升资源消耗层级D.主动告知患者医保报销政策E.按实际病情选择主诊断编码3.2026年DIP付费规则中，应当纳入特殊病例单独核算的情形包括（）A.住院费用超出本组费用上限3倍以上的病例B.住院天数超过90天的长期住院病例C.跨科室转诊的复杂病例D.罕见病病例E.突发公共卫生事件救治的病例4.DIP付费对医疗机构运营的积极影响包括（）A.规范临床诊疗行为B.降低不合理医疗费用C.提升病案管理质量D.减少医务人员日常工作量E.提高医保基金使用效率5.病案首页填写的以下错误中，会直接导致DIP入组错误的有（）A.主诊断编码选择错误B.主手术操作编码漏填C.患者性别填写错误D.出院合并症勾选不全E.住院天数填写错误6.2026年门诊DIP付费的适用场景包括（）A.门诊常见病诊疗B.门诊日间手术C.门诊特殊慢性病诊疗D.急诊抢救留观E.健康体检项目7.DIP付费中，统筹地区年度点值的影响因素包括（）A.统筹地区年度医保基金可用于DIP付费的总额B.统筹地区所有医疗机构年度DIP总点数C.医疗机构年度考核等级D.上一年度点值基数E.患者个人缴费比例8.2026年DIP付费考核的核心指标包括（）A.病案编码准确率B.高套分值发生率C.次均费用增长率D.自费费用占比E.患者满意度9.2026年中医DIP优势病种付费的支持政策包括（）A.中医病种分值适当倾斜B.中医适宜技术纳入核心分组维度C.取消中医病例的费用阈值限制D.中医病例结余留用比例提升10%E.中医诊断编码不需要匹配ICD-10西医诊断编码10.医疗机构应对DIP付费的正确措施包括（）A.加强临床医师和病案编码员的政策培训B.建立DIP病例事前审核机制C.严格控制高值耗材的不合理使用D.对所有病例优先选择高分值诊断编码E.定期分析DIP入组和费用数据，优化诊疗路径三、判断题（每题1分，共16分）1.2026年全国所有统筹地区必须实现住院DIP付费全覆盖。（）2.DIP付费中，医疗机构年度住院总费用越高，获得的医保付费总额就越高。（）3.病案首页编码错误只会影响病例入组结果，不会引发医保行政处罚。（）4.2026年全国统一DIP倾斜政策规定，65周岁以上老年病例统一享受10%的分值加成。（）5.DIP分组是按照医疗机构等级分别设置的，三级医院的分组数量比基层医疗机构更多。（）6.患者自行选择的医保目录外自费费用，不纳入DIP病例的费用核算范围，也不影响病例的入组和分值计算。（）7.门诊DIP付费和住院DIP付费使用统一的全国目录库。（）8.DIP付费中，同一病例同时符合两个以上分组规则的，直接进入分值最高的分组。（）9.2026年DIP监管规则规定，只要高套分值病例占比低于1%，就不会对医疗机构进行处罚。（）10.中医DIP病例可以仅使用中医病名和证候编码入组，不需要匹配ICD-10西医诊断编码。（）11.分解住院指的是将同一患者一次连续性住院的费用拆分为两次或多次住院结算，以降低单病例费用、获取更多分值的行为。（）12.DIP付费中，极端特殊病例经医保部门审核确认后，可以不按所在分组分值付费，单独按实际合理费用的一定比例结算。（）13.医疗机构DIP年度考核等级为D级的，下一年度结算点值会被下调10%。（）14.临床医师不需要掌握DIP相关知识，只要病案编码员熟练掌握编码规则即可保证入组准确率。（）15.2026年政策规定，所有日间手术病例全部纳入DIP付费范围，不再按项目付费。（）16.DIP付费的结余留用资金可以由医疗机构自主分配，用于人员薪酬、学科建设、设备采购等合规用途。（）四、案例分析题（每题17分，共34分）1.某三级综合医院2026年第二季度收治1名62岁男性患者，主诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，行冠状动脉支架植入术（植入3枚支架），合并2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）。病案编码员填写首页时，仅填报了主诊断和主手术操作，未填报两项合并症，最终入组“急性心肌梗死行支架植入术无合并症”组，该组基准分值320分，无合并症加成，费用上限为7.8万元，该病例实际住院总费用为9.2万元。该统筹地区2026年DIP点值为0.9元/点，重度合并症加成系数为1.5，60岁以上老年病例加成系数为1.1，两项加成可叠加计算。请回答以下问题：（1）该病例的入组是否正确？请说明原因。（2）该病例正确入组后的实际分值应为多少？（3）本次编码错误给医院带来了哪些直接和间接损失？（4）该医院应采取哪些措施避免同类问题再次发生？2.某二级医院2026年DIP年度考核数据显示：该院年度累计DIP总点数为860万点，统筹地区当年基准点值为0.88元/点，该院考核等级为A级，对应结余留用比例为70%；该院年度实际发生的符合医保政策的住院总费用为720万元，年度DIP付费预拨付金额为680万元。另查，该院当年高套分值病例占比为0.3%，分解住院率为0.8%，病案编码准确率为94.2%。请回答以下问题：（1）计算该院2026年度DIP应付总额、年度结余金额、可自主分配的结余留用资金。（2）分析该院当前DIP管理存在的问题，提出针对性改进方向。答案部分---一、单项选择题答案1.B2.C3.A4.B5.A6.C7.C8.C9.B10.D11.B12.C13.B14.B15.D16.C17.C18.C19.B20.C二、多项选择题答案1.ABCD2.ABC3.ABDE4.ABCE5.ABD6.ABC7.ABC8.ABCD9.ABD10.ABCE三、判断题答案1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.×10.×11.√12.√13.√14.×15.√16.√四、案例分析题参考答案1.（1）该病例入组不正确。原因：病案编码员未完整填报患者的2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）两项重度合并症，属于合并症漏填的低编行为，患者实际存在重度合并症，应当入组“急性心肌梗死行支架植入术伴重度合并症”组，而非无合并症组。（2）正确分值计算：叠加重度合并症加成和老年加成后的总系数为1.5×1.1=1.65，实际分值=基准分值×总加成系数=320×1.65=528分。（3）损失包括：①直接分值损失：原入组分值仅320分，比正确分值少208分，对应医保付费损失为208×0.9=187.2元；②超支费用损失：该病例实际费用9.2万元超出原入组费用上限7.8万元，超出的1.4万元需由医院自行承担，若正确入组，重度合并症组费用上限为11万元，该病例费用未超出上限，无需承担超支费用，合计直接损失14187.2元；③间接损失：编码漏填拉低全院病案编码准确率，影响年度DIP考核等级，可能导致下一年度点值下调、结余留用比例降低、监管频次提升等长期影响。（4）改进措施：①开展专项培训：针对临床医师开展病案首页填写规范培训，要求所有合并症、并发症必须完整填报，针对编码员开展DIP分组规则培训，提升编码完整性和准确性；②建立双审机制：病案编码完成后，由高年资编码员或医保专员对合并症、手术操作填报情况进行二次审核，重点核查高分值病种、高费用病例的填报完整性；③上线智能预审系统：在患者出院前上线DIP事前智能审核工具，自动识别漏填的诊断、操作，推送提醒医师补充完善；④建立考核激励机制：将病案编码准确率纳入科室和个人绩效考核，对编码准确率高的人员给予奖励，对多次出现漏填、错填问题的人员予以绩效扣减、约谈等处罚。2.（1）计算过程：①年度DIP应付总额=总点数×点值=860万×0.88=756.8万元；②年度结余金额=应付总额-符合政策的住院总费用=756.8-720=36.8万元；③可自主分配的结余留用资金=结余金额×结余留用比例=36.8×70%=25.76万元。（2）存在的问题：①病案编码准确率不达标：仅为94.2%，低于2026年国家要求的95%最低标准，若后续未整改，下一年度考核等级可能从A级下调至B级，结余留用比例将降至50%，直接减少医院结余留用收入；②存在违规行为：虽然高套分值占比0.3%、分解住院率0.8%均未超过1%的监管红线，但仍属于明确的违规行为，若后续占比上升，将面临罚款、通报批评、暂停医保协议等处罚；③内部监管机制不完善：违规行为的存在说明医院未建立有效的事前预警机制，部分临床人