2026年医保保障基金使用监督管理条例知识能力培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识能力培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的适用范围不包括以下哪项？A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金2.定点医药机构存在一般违规行为造成医疗保障基金损失的，除责令退回损失资金外，可处多少金额的罚款？A.损失金额1倍以上2倍以下B.损失金额1倍以上3倍以下C.损失金额2倍以上5倍以下D.损失金额3倍以上10倍以下3.定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书等方式骗取医疗保障基金支出的，除责令退回骗取资金外，应处多少金额的罚款？A.骗取金额1倍以上3倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.骗取金额3倍以上8倍以下D.骗取金额5倍以上10倍以下4.参保人员骗取医疗保障待遇的，除责令退回骗取的基金外，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时可暂停其医疗费用联网结算多长时间？A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上24个月以下5.按照现行医疗保障基金举报奖励相关规定，对实名举报并查实的欺诈骗保行为，按照查实金额的一定比例给予奖励，最高奖励金额不超过多少万元？A.10B.20C.30D.506.定点医药机构被解除医疗保障服务协议的，其法定代表人、主要负责人多少年内不得担任任何定点医药机构的法定代表人、主要负责人？A.2B.3C.5D.107.医疗保障行政部门实施行政处罚的追溯期限为，违法行为发生之日起多少年内未被发现的，不再给予行政处罚？A.2B.3C.5D.108.以下哪种行为属于合法使用医疗保障凭证的行为？A.将本人医保电子凭证借给亲戚住院报销使用B.委托家人持本人医保凭证代开高血压慢性病用药C.要求药店将购买的保健品串换为医保目录内药品结算D.使用本人医保凭证开取超量药品后转卖给他人牟利9.医疗保障基金监督检查中，对涉嫌骗取医保基金支出的定点医药机构，医保行政部门可以对其相关资料采取先行登记保存措施，保存期限一般不超过多少日？A.7B.15C.30D.6010.以下哪项不属于医疗保障基金的支付范围？A.符合医保目录的住院诊疗费用B.符合规定的慢性病门诊购药费用C.应当由第三人负担的交通事故医疗费用D.异地就医备案后的住院医疗费用11.定点医药机构应当每年至少开展多少次医保基金使用内部自查，形成自查报告报送医保经办机构？A.1B.2C.3D.412.自媒体博主在短视频平台发布教程，教唆参保人通过虚假就医、串换药品等方式套取医保基金牟利，该行为属于以下哪类违规？A.非法传播不实信息B.教唆他人骗取医疗保障待遇C.扰乱网络公共秩序D.侵犯医疗保障部门名誉权13.异地就医参保人在就医地伪造医疗费用票据、虚构就医事实骗取医保基金的，由哪个地区的医疗保障行政部门负责管辖？A.参保地B.就医地C.违法行为发生地D.以上都可以14.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构通过修改诊断编码、虚增诊疗项目等方式将不符合入组条件的病例纳入高权重分组申报，该行为属于以下哪类违规？A.分解住院B.挂床住院C.串换项目D.欺诈骗保15.医疗保障行政部门应当在作出行政处罚决定之日起多少个工作日内，在官方网站公开行政处罚信息，接受社会监督？A.7B.15C.30D.6016.参保人个人账户资金不得用于以下哪项支出？A.本人在定点药店购买医保目录内药品的费用B.配偶在定点医疗机构就医产生的个人负担费用C.子女的新冠疫苗接种费用D.本人在健身机构办理健身卡的费用17.医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，服务协议的有效期一般为多少年？A.1B.2C.3D.518.以下哪项不属于医疗保障行政部门开展监督检查时可以采取的措施？A.进入定点医药机构现场检查B.询问相关人员、要求其对检查事项作出说明C.查封、扣押定点医药机构的所有经营性资产D.调取、查阅、复制与医保基金使用相关的病历、处方、费用明细等资料19.定点医药机构拒不配合医保行政部门监督检查，逾期不改正的，可处多少金额的罚款？A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下20.对涉嫌欺诈骗保金额达到多少万元以上的案件，医疗保障行政部门应当按照规定移送公安机关处理？A.5B.10C.20D.50二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医疗保障基金使用应当遵循的原则包括以下哪些？A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.最大化保障E.普惠公平2.以下哪些属于定点医药机构应当建立的医保基金使用内部管理制度？A.医保基金使用内控管理制度B.医保费用结算审核制度C.医保政策宣传培训制度D.医保违规责任追究制度E.医保数据安全管理制度3.以下哪些属于参保人员的禁止性行为？A.伪造、变造医疗文书、费用票据骗取医保待遇B.出借本人医保凭证给他人使用骗取医保基金C.利用享受医保待遇的机会转卖药品牟利D.委托家人代开慢性病长期处方药品E.通过虚假住院、挂床住院套取医保基金4.医疗保障行政部门开展基金监督检查时，可以委托以下哪些机构协助开展相关工作？A.符合条件的商业保险公司B.会计师事务所C.医学专业学术机构D.信息技术服务机构E.定点医药机构行业协会5.以下哪些情形会被纳入医疗保障失信联合惩戒对象名单，实施跨部门联合惩戒？A.骗取医保基金金额达到5万元以上的B.诱导、教唆他人骗取医保待遇造成严重后果的C.拒绝、阻挠医保监督检查情节恶劣的D.被解除医保服务协议的定点医药机构及其法定代表人E.两次以上因骗保受到行政处罚的参保人员6.医保经办机构对定点医药机构开展核查时，可以采取以下哪些措施？A.要求定点医药机构报送与医保基金使用相关的资料B.对定点医药机构开展现场核查C.暂停或者不予拨付违规涉及的医保基金D.对违规的定点医药机构直接作出行政处罚E.按照服务协议约定扣减违规费用、收取违约金7.以下哪些医疗费用不得纳入医疗保障基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.非急诊、抢救未在定点医药机构就医的8.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构的常见违规行为包括以下哪些？A.低码高编、串换诊断编码提升分组权重B.分解住院、将符合出院标准的患者多次办理出入院C.推诿重症患者、拒收低权重分组病例D.虚增诊疗项目、伪造医疗文书虚报费用E.过度检查、过度诊疗增加医疗成本9.职工医保个人账户可以用于支付以下哪些费用？A.本人在定点医疗机构就医产生的个人负担部分费用B.本人在定点药店购买药品、医用耗材的个人负担费用C.配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的个人负担费用D.配偶、父母、子女在定点药店购买药品、医用耗材的个人负担费用E.家庭成员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分10.医保基金监管的部门协同机制包括以下哪些部门的联动？A.医疗保障部门B.卫生健康部门C.市场监管部门D.公安机关E.财政部门11.以下哪些属于医疗保障欺诈骗取基金支出的行为？A.虚构医药服务、伪造医疗文书或者票据申报医保费用B.串换药品、医用耗材、诊疗项目将非目录费用纳入医保结算C.诱导、协助参保人员冒名就医、虚假住院申报费用D.为参保人员转卖医保药品、套取个人账户资金提供便利E.重复收费、超标准收费、分解项目收费多收医保费用12.对医保违法违规行为的举报渠道包括以下哪些？A.医疗保障部门官方网站举报入口B.12393医保服务热线C.医保经办机构线下举报窗口D.12345政务服务便民热线E.医疗保障部门官方微信公众号举报模块13.以下哪些属于行政处罚的从轻或者减轻情形？A.主动消除或者减轻医保违法行为危害后果的B.受他人胁迫或者诱骗实施医保违法行为的C.主动供述医保行政部门尚未掌握的违法行为的D.配合医保行政部门查处违法行为有立功表现的E.违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的14.医疗保障行政部门应当主动公开以下哪些与医保基金监管相关的信息？A.医保基金收支、结余、收益情况B.医保服务协议管理办法C.医保行政许可、行政处罚信息D.欺诈骗保典型案例E.举报奖励政策及奖励发放情况15.监督检查人员开展医保基金监督检查时，遇有以下哪些情形应当回避？A.本人是被检查定点医药机构法定代表人的近亲属B.本人或者近亲属与被检查事项存在利害关系的C.与被检查定点医药机构存在其他关系可能影响检查公正的D.3年前曾在被检查定点医药机构工作过的E.曾经接到过对被检查定点医药机构的举报的三、判断题（共20题，每题1分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）1.基本医疗保险基金、医疗救助基金、生育保险基金都属于《医疗保障基金使用监督管理条例》的监管范围。（）2.定点医药机构可以根据临床需要适当扩大医保目录的支付范围，提高参保人员待遇水平。（）3.医疗保障行政部门可以聘请医保基金社会监督员，参与医保基金监督工作。（）4.匿名举报的欺诈骗保行为经查实的，举报人也可以领取举报奖励。（）5.参保人员涉嫌骗取医保待遇被调查期间，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算。（）6.定点医药机构工作人员因欺诈骗保受到刑事处罚的，终身不得从事定点医药机构医保相关岗位工作。（）7.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（）8.异地就医参保人员未办理备案手续的，所有就医费用都不得纳入医保基金支付范围。（）9.互联网医院按照规定开具的电子处方，符合医保支付条件的可以纳入医保基金支付范围。（）10.定点医药机构对医保经办机构作出的违反服务协议的处理不服的，可以向同级医疗保障行政部门申请行政复议。（）11.参保人员将本人医保凭证借给家人代开普通感冒用药，属于欺诈骗保行为。（）12.医疗保障行政部门在监督检查中发现定点医药机构存在价格违法、虚假宣传等行为的，应当及时移送市场监管部门处理。（）13.定点医药机构使用医保基金购买商业健康保险产品赠送参保人员，属于合法的惠民行为。（）14.对欺诈骗保的举报奖励资金，由查处地医疗保障行政部门从同级财政安排的医保基金监管经费中列支，不得从医保基金中支取。（）15.医疗保障信息系统的数据可以作为医保基金监管的执法证据使用。（）16.定点医疗机构可以将科室或者门诊部对外承包给其他机构或者个人运营，医保结算资格同步转移。（）17.参保人员在急诊、抢救情况下，可以就近在非定点医疗机构就医，产生的费用按照规定纳入医保支付范围。（）18.任何单位和个人都有权对侵害医保基金的行为进行举报、投诉，医保部门应当对举报人的信息严格保密。（）19.定点医药机构因不可抗力导致医保数据报送延迟的，不视为违规行为。（）20.医保行政部门对定点医药机构作出行政处罚前，应当告知当事人作出行政处罚的内容、事实、理由和依据，并告知其依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。（）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述定点医药机构在医疗保障基金使用过程中应当履行的主要义务。2.简述参保人员哪些行为属于骗取医疗保障待遇的行为，应当承担哪些法律责任。3.简述医疗保障行政部门开展医保基金监督检查时可以采取的法定措施。五、案例分析题（共2题，第一题7分，第二题8分，共15分）1.案例一：2026年3月，某市医保局通过DRG付费大数据智能监测系统发现，辖区内某民营心血管病医院2025年11月至2026年2月期间，“冠状动脉支架植入术”DRG分组入组率较同级别同类型医院高出82%，次均费用较上年同期上涨47%，且轻症患者占比达到63%，远高于同行业平均水平。经现场核查，该院存在以下违规行为：一是对仅需保守治疗的冠状动脉粥样硬化轻症患者，诱导其接受支架植入手术；二是通过修改病例诊断、调整手术编码的方式，将未达到高权重分组标准的病例串换为“冠状动脉支架植入术”分组申报；三是伪造部分患者的手术记录、术前术后检查报告，累计骗取医保基金支出142万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该院的行为违反了哪些法定规定？（2分）（2）医保行政部门应当对该院作出哪些行政处罚？（3分）（3）若该院对行政处罚决定不服，可以通过哪些法定途径救济？（2分）2.案例二：2026年5月，某区医保局接到实名举报，称参保人王某（城镇职工医保参保人员）长期将本人医保电子凭证绑定在其妻子经营的定点零售药店，通过虚开购药票据、空刷医保卡的方式套取个人账户资金，2025年累计套取资金21.7万元。同时王某还多次将本人医保凭证借给无医保的朋友刘某使用，刘某冒用王某名义先后3次住院治疗，累计骗取医保统筹基金报销费用8.9万元。经现场核查、调取医保结算数据、询问相关人员，举报内容全部属实。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）王某的两项行为分别属于什么性质？（2分）（2）应当对王某作出哪些法定处理？（3分）（3）刘某的行为应当承担哪些法律责任？（3分）参考答案一、单项选择题答案1.D2.B3.B4.B5.B6.C7.A8.B9.A10.C11.A12.B13.C14.D15.A16.D17.A18.C19.C20.A二、多项选择题答案1.ABC2.ABCDE3.ABCE4.ABCD5.ABCDE6.ABCE7.ABCDE8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE11.ABCDE12.ABCDE13.ABCD14.ABCDE15.ABC三、判断题答案1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×11.×12.√13.×14.√15.√16.×17.√18.√19.√20.√四、简答题参考答案1.定点医药机构应当履行的主要义务包括：（1）合规服务义务：严格执行医保药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施目录，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得实施过度诊疗、过度检查、串换项目等违规行为；（2）实名核验义务：严格核验参保人员医疗保障凭证，不得诱导、协助他人冒名就医、虚假就医、虚假购药；（3）信息管理义务：妥善保管病历、处方、费用明细、药品耗材出入库记录等资料，及时、准确、完整向医保部门传送医保基金使用相关数据，不得伪造、变造、隐匿、销毁相关资料；（4）信息公开义务：主动公开医药费用、费用结构、医保报销政策、收费标准等信息，接受社会监督；（5）配合监管义务：配合医保行政部门、经办机构的监督检查、核查工作，如实提供相关资料，不得拒绝、阻挠、隐瞒；（6）内控建设义务：建立健全医保基金使用内部管理制度，配备专职医保管理人员，定期开展医保政策培训和内部自查自纠，及时整改违规问题。2.参保人骗取医保待遇的行为包括：（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、费用票据等资料骗取医保待遇；（2）冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保待遇；（3）出借本人医疗保障凭证给他人使用骗取医保待遇；（4）通过虚假就医、挂床住院、虚构医药服务等方式套取医保基金；（5）利用享受医保待遇的机会转卖药品、接受现金返还或者其他非法利益套取医保基金；（6）其他骗取医保待遇的行为。应当承担的法律责任：（1）责令退回骗取的医保基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；（3）暂停其3个月以上12个月以下医疗费用联网结算；（4）纳入医疗保障失信联合惩戒名单，实施跨部门联合惩戒；（5）骗取金额达到刑事立案标准的，移送司法机关追究诈骗罪刑事责任。3.医疗保障行政部门可以采取的法定检查措施包括：（1）进入被检查单位的办公、服务场所开展现场检查；（2）询问与检查事项相关的单位和个人，要求其对检查相关事项作出说明、提供相关证明材料；（3）调取、查阅、复制与医保基金使用相关的病历、处方、检查检验报告、费用明细、财务账目、会计凭证、药品耗材出入库记录、医保结算数据等资料；（4）对可能被转移、隐匿、灭失的资料，可以采取先行登记保存措施；（5）根据工作需要委托符合条件的商业保险公司、会计师事务所、医学专业机构等第三方机构协助开展核查、评估等工作；（6）依法对违反医保基金监管规定的单位和个人作出行政处罚，对涉嫌犯罪的移送司法机关处理。五、案例分析题参考答案1.案例一答案：（1）该院