急性肺栓塞的护理常规

急性肺栓塞护理常规汇报人：XXX急性肺栓塞定义与流行病学现状急性肺栓塞（PE）是指肺动脉或其分支被血栓等栓子突然阻塞，导致肺组织缺血坏死的急危重症100万+全球年死亡人数

高危致死25%30天死亡率

预后凶险第三国内死因排名

心血管死因栓子来源90%

的栓子来源于下肢深静脉或盆腔静脉血栓脱落，经右心泵入肺动脉引发栓塞发病趋势我国PE发病率呈上升趋势，及时识别与规范护理是降低死亡率的关键及时识别与规范护理是降低死亡率的关键发病机制与病理生理改变血栓堵塞肺动脉肺血管通路受阻肺血管阻力升高阻力急剧增加右心室后负荷增加心脏负荷加重急性右心衰竭心功能失代偿关键病理改变通气/血流比例失调栓塞区死腔通气，非栓塞区血流代偿增加，共同导致低氧血症炎性介质释放5-羟色胺、组胺等引发肺血管痉挛和支气管收缩，加重肺动脉高压血流动力学崩溃肺动脉阻塞超过30%-50%时，右心室扩张压迫左心室，心输出量降低，严重时引发心源性休克高危因素识别与风险评估血流淤滞长期卧床与久坐>3天卧床、长途旅行、下肢瘫痪心脏与静脉因素心衰、静脉曲张致回流减慢血管内皮损伤手术与创伤外科手术、骨科盆腔手术、创伤穿刺与药物静脉穿刺、化疗药物刺激高凝状态2-3倍BMI>305倍孕晚期恶性肿瘤释放促凝物质遗传性易栓症蛋白C/S缺乏妊娠与药物妊娠、口服避孕药识别高危，前置干预临床表现与典型三联征晕厥、低血压、颈静脉怒张、猝死：大面积栓塞警示活动后气促、心悸、焦虑：不典型表现易误诊突发呼吸困难发生率85%，但"肺梗死三联征"同时出现者仅占少数三大症状发生率对比数据来源：临床统计2026AHA/ACC危险分层新体系>15%高危组病死率3-15%中危组病死率<1%低危组病死率2026年2月，AHA/ACC等十家权威机构联合发布新版指南，引入A-E临床分类系统替代传统危险分层ABCDE无症状/偶发PE急诊安全回家，门诊随访有症状，评分低早期出院，居家抗凝管理有症状，评分升高伴右心室功能/生物标志物异常，住院监测防恶化心肺衰竭前期短暂低血压或灌注不足，高级治疗备选，ICU监护持续低血压/休克/骤停立即溶栓/介入/手术，全力抢救诊断流程与辅助检查诊断三步路径Step1临床评分Wells≥4分/Geneva≥11分Step2D-二聚体筛查低于年龄校正阈值可排除Step3CTPA确诊肺动脉充盈缺损直观确认关键辅助检查床旁超声心动图右心室大小与功能评估高危患者快速评估首选动脉血气分析PaO₂<80mmHg

伴PaCO₂<35mmHg低氧血症+低碳酸血症典型组合心电图动态监测S₁Q₃T₃征、右束支传导阻滞、V1-V4T波倒置动态演变追踪，辅助危险分层急救评估与快速响应突发不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、血压骤降、心率>110次/分、SpO₂<90%→立即启动红色预警10秒床旁评估（ABCDE法）A气道能否说话，有无喘鸣B呼吸频率、深度、辅助呼吸肌动用C循环桡动脉搏动、毛细血管再充盈D意识AVPU分级评估E暴露双下肢周径差、Homans征关键阈值与立即响应休克指数HR/SBP>1→高危通道周径差>2cm双下肢周径差临界值呼叫急救团队建立双腔18G留置针双通路同步采血血气+乳酸、凝血五项、D-二聚体、BNP、肌钙蛋白、血常规、交叉配血氧疗与呼吸支持策略分级缺氧标准氧疗方式目标/流量轻度缺氧SpO₂90%-94%鼻导管吸氧3-5L/min中度缺氧SpO₂85%-89%面罩吸氧5-8L/min严重缺氧SpO₂<85%无创/机械通气维持

94%-98%护理要点动态监测与调整持续监测SpO₂及血气分析，动态调整氧流量警惕无效改善氧疗后SpO₂仍无改善，警惕大面积肺栓塞或合并肺部疾病体位与气道管理严重呼吸困难者取半卧位，意识障碍或窒息风险者开放气道，必要时气管插管氧疗目标非一成不变，需根据SpO₂与血气分析动态调整抗凝治疗护理核心要点高度怀疑PE时即启动抗凝，无需等待确诊。2026AHA/ACC指南推荐低分子肝素（LMWH）优于普通肝素普通肝素静推80U/kg后18U/kg/h持续泵入每6h复查APTT，目标1.5-2.5倍正常值替代场景肌酐清除率<30mL/min时替代低分子肝素低分子肝素依诺肝素1mg/kg皮下q12h无需常规监测凝血指标HIT监测关注血小板计数，警惕肝素诱导血小板减少症DOACs（直接口服抗凝药）利伐沙班、达比加群等无需常规监测肾功能不全者须调整剂量出血征象观察皮肤瘀斑、牙龈渗血等溶栓治疗护理要点术前准备措施留置动脉置管、导尿、胃管，交叉配血，备冷沉淀和Protamine严密观察颅内出血征象头痛呕吐、意识改变溶栓前准备高危PE立即启动持续低血压/休克且无绝对禁忌中高危半量溶栓出血风险<3%时可半量溶栓中护理阿替普酶规范输注100mg静注2h，专用通路，严格按剂量时间执行尿激酶冷藏现配2-8℃冷藏，现配现用，溶栓导管微量泵限速溶栓后护理穿刺点加压30分钟每15分钟测足背动脉搏动24小时内严格禁忌禁止肌注、导尿、刷牙，严密观察颅内出血24小时内禁止肌注、导尿、刷牙导管接触性溶栓（CDT）护理6例CDT患者（广州医科大学附属第一医院）

5例溶栓效果显著1例转行肺动脉取栓

8天出院多侧孔导管嵌入血栓直接给药局部药物浓度高，全身出血风险低溶栓效率高凝血监测每4h采血测APTT，避开溶栓通路肢体维持24h在正常值1.5-2.5倍异常立即调整肝素泵速并持续监测个体化活动管理无下肢血栓：床上缓慢平移+踝泵运动陈旧性血栓：低压弹力袜，每日检查活动性血栓：严格限制患肢，每日测量腿围比对出血风险前置干预术前《内科住院患者出血风险评估表》筛查血小板计数低者推迟预抗凝穿刺部位按压延长至10分钟以上随访3个月均恢复良好出血风险监测与防控重点观察部位与征象皮肤黏膜瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血消化道呕血、黑便（柏油样便）泌尿系统血尿穿刺部位渗血、血肿，溶栓侧肢体避免采血颅内出血剧烈头痛伴呕吐、意识改变、血压骤降防控措施减少穿刺，延长按压静脉5-10分钟，动脉15-20分钟禁止局部刺激热敷、按摩溶栓侧肢体，避免用力咳嗽、排便标准化风险评估HAS-BLED、RIETE等评估工具大出血紧急处理立即停溶栓药，静注10%葡萄糖酸钙10mL+冷沉淀+氨甲环酸出血是抗凝溶栓治疗最常见且最危险的并发症生命体征与病情动态监测系统化病情观察框架急救期每15-30分钟心率、血压、呼吸、SpO₂溶栓后24h内每30分钟生命体征全项病情稳定后（72h后）每日2次持续至出院循环心率

>100次/分、血压

<90mmHg、房颤→警惕右心负荷加重呼吸呼吸频率

>20次/分、SpO₂<90%→提示病情进展意识烦躁不安、嗜睡、抽搐→脑缺氧表现，需紧急处理下肢髌骨上

15cm

及下

10cm

周径，双侧差

>2cm

提示DVT进展；同步评估皮温、颜色、足背动脉搏动下肢深静脉血栓专项护理分层活动方案血栓状态活动管理要点无下肢血栓床上自由缓慢平移、左右交替翻身；每日踝泵运动及下肢肌肉舒缩运动陈旧性血栓加用低压预防型弹力袜，护士每日检查松紧度，避免过紧影响血供活动性血栓严格限制患肢活动，仅健侧自由活动；双下肢抬高促进回流，每小时抬高臀部预防压力性损伤严格制动，避免刺激—下肢深静脉血栓护理核心原则测量腿围髌骨上15cm每日测量记录髌骨下10cm每日测量记录观察要点皮肤温度皮肤颜色感觉足背动脉搏动基础护理与饮食管理皮肤护理2小时翻身间隔使用气垫床/减压贴重点保护骶尾部、足跟保持皮肤清洁干燥异常及时处理饮食管理2000-2500ml每日饮水低脂高纤维易消化忌辛辣刺激少食多餐避免过饱致膈肌上抬影响呼吸排便管理避免用力排便致腹压升高，诱发栓子脱落必要时缓泻剂/开塞露辅助乳果糖或开塞露顺时针腹部按摩10-15分钟

每日，促进肠蠕动分阶段活动与康复管理第一阶段：卧床活动期急性期1-2周•踝泵运动：勾脚10秒→绷脚10秒，每天3-4组，每组20次•屈膝运动：缓慢屈膝，脚跟靠近臀部，保持2-3秒后伸直，两侧交替•体位管理：每2-3小时翻身一次，可床头抬高坐起5-10分钟第二阶段：床边活动期病情稳定后•床边坐立10-15分钟，观察有无头晕、下肢麻木•首次站立5-8分钟，每天2-3次，逐步延长至15-20分钟•短距离行走5-10米起步，速度以不引起呼吸急促为宜第三阶段：室内外活动期恢复期•散步每次15-20分钟，每周3-4次，以"能正常说话不气喘"为准禁忌：禁止剧烈运动、提重物超5公斤、连续活动超1小时全程禁忌：剧烈运动、提重物超5公斤、连续活动超1小时出院指导与用药安全管理出院后护理的核心在于"防血栓"与"防出血"的平衡——擅自停药一周即可导致复发用药安全红线遵医嘱绝对不可自行停药、减量或换药华法林定期监测INR（目标

2.0-3.0），保持维生素K摄入稳定DOACs无需常规监测，肾功能不全者须调整剂量特殊操作拔牙、手术或怀孕前，必须提前告知医生出血自我监测日常观察皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿紧急就医大量鼻血不止、呕血、剧烈头痛伴呕吐应急准备随身携带疾病说明卡，家中备好血氧仪随身携带疾病说明卡，家中备好血氧仪长期随访与并发症预防首次PE无可变风险因素且存在持续性风险因素者，3-6个月后继续延长抗凝治疗复诊时间轴1个月凝血功能、心脏彩超、下肢静脉超声3