常见急诊疾病超声应用要点

常见急诊疾病超声应用要点汇报人：XXX课程导览01创伤筛查第一关FAST与E-FAST检查核心要点02心肺评估双核心聚焦心脏超声与肺部超声实战03血管探查抓血栓下肢深静脉血栓床旁诊断04休克鉴别全流程RUSH方案多模态整合决策创伤筛查第一关01FAST检查四大扫查部位心包探头：剑突下四腔心切面目标：心包腔内无回声暗区，穿透伤优先肝周探头：右侧腋前线第10-11肋间目标：肝肾间隙及

Morrison陷凹，腹腔积血最早积聚区脾周探头：左侧腋后线第9-10肋间目标：脾肾间隙，脾脏周围无回声区盆腔探头：耻骨联合上方目标：Douglas窝

及膀胱后间隙，仰卧位最低位E-FAST扩展：胸腔探查与气胸识别有B线或肺搏动征可基本排除气胸，但阴性结果不能完全排除少量气胸正常肺滑行征胸膜滑动脏层胸膜与壁层胸膜随呼吸相对滑动M型超声呈沙滩征，沙粒样颗粒运动气胸征象肺滑行征消失胸膜层间气体阻隔M型超声呈条码征/平流层征，水平条纹A线更清晰锐利肺点气胸与正常肺组织交界点，特异性100%，敏感性约66%FAST效能与临床决策要点69%-90%敏感性95%-100%特异性已取代诊断性腹膜灌洗FAST是快速筛查工具，而非最终确诊手段假阴性场景出血<200ml、腹膜后血肿、空腔脏器穿孔早期动态复查价值首次阴性后4小时复查，12-24小时持续追踪阳性即行动血流动力学不稳定者阳性，立即手术，无需等待CT不把FAST当CT用，也不因FAST阴性而放松警惕——这是急诊医生最核心的认知心肺评估双核心02FoCUS四大标准切面与扫查技巧掌握标准切面是FoCUS入门的第一步PLAX：胸骨旁长轴位置：左3-4肋间胸骨左缘，标记点指向右肩操作：标准纵轴切面，显示左室长轴评估：左室收缩功能、室间隔与后壁运动、心包后部积液PSAX：胸骨旁短轴操作：由PLAX顺时针旋转90°层面：二尖瓣水平/乳头肌水平/心尖水平关键征象：D型室间隔（提示右心压力或容量负荷）A4C：心尖四腔位置：心尖搏动点，标记点指向3点钟方向评估：四腔大小、TAPSE、二尖瓣/三尖瓣血流正常值：RV/LV舒张末径比

<0.6SC4C：剑突下四腔体位：平卧屈髋屈膝，探头置于剑突下偏右指向左肩优势：ICU最稳定窗口，适用于机械通气、肥胖、术后患者定位：呼吸困难患者的"救命窗"四个切面形成完整评估链，剑突下窗是呼吸困难患者的"救命窗"FoCUS六大核心评估目标FoCUS不是全面超声心动图，而是聚焦六大急症的定向筛查——每次检查带着六个问题去、带着答案回致命性积液与心功能心包积液脏层与壁层心包间无回声暗区；大量积液时右室/右房舒张期塌陷（"帐篷征"），提示心脏压塞，需立即心包穿刺左室收缩功能定性评估正常/轻度受损/明显受损；高动力状态（收缩期左室内壁几乎相触碰）提示低血容量或分布性休克右心负荷与容量状态右室大小右室明显扩大、RV/LV舒张末径比>1:1提示急性大面积肺栓塞；右室功能不全与早期院内高死亡率相关血管内容量IVC直径与呼吸变异度评估；IVC<1.2cm伴自发性塌陷提示血容量不足操作引导与定位引导心包穿刺实时超声确认穿刺路径与针尖位置，提高安全性起搏导线定位确认导线位于右心室内，排除脱位或穿孔记住这六个问题，每次FoCUS检查带着问题去、带着答案回肺部超声基础征象与B线判读类型间距临床意义B7线约

7mm肺小叶间隔增厚，多为间质性肺水肿B3线约

3mm肺泡性肺水肿，病情更重孤立性B线单个散在可见于正常老年人或轻度间质改变，无显著临床意义弥漫性融合B线为ARDS或心源性肺水肿典型表现；数B线须看间距、分布和对称性正常肺肺滑行征胸膜线随呼吸移动A线与胸膜线平行的水平高回声线，提示通气良好弥漫性融合B线双侧肺野大量密集B线甚至融合为"白肺"，急性呼吸窘迫综合征或心源性肺水肿的典型表现通气良好ARDSB线本质激光样高回声起源于胸膜线、垂直延伸不衰减不衰减至屏幕底部多重混响伪像肺间质增厚后气-水界面的伪像数B线要点看间距、分布和对称性间质增厚气-水界面肺水肿与肺炎的超声鉴别要点胸膜光滑度与B线分布对称性是鉴别两大疾病的关键线索心源性肺水肿胸膜形态：光滑清晰，无明显增厚B线分布：双侧对称，重力依赖性肺实变：少见支气管充气征：一般不出现胸腔积液：可伴双侧少量积液肺炎胸膜形态：增粗、毛糙，滑动减弱B线分布：局灶性、非对称性肺实变：可见组织样征、碎片征支气管充气征：常见胸腔积液：可伴单侧反应性积液联合心肺超声心源性肺水肿常伴左室舒张功能不全、IVC扩张；肺炎心脏超声多正常或呈高动力状态动态监测价值利尿治疗后B线减少提示病情好转，是评估疗效的客观指标临床陷阱严重肺水肿时胸膜滑动也可减弱，需结合心脏超声综合判断胸膜受损的程度，是鉴别炎症渗出与静水压渗漏的窗口VS肺部超声指导液体管理可安全补液A线主导→继续补液肺野以A线为主，无明显B线，说明肺内无液体蓄积，可安全加快液体复苏

预警减速（B线出现）→减慢补液前胸壁单侧或双侧出现散在B线，提示肺间质液体增多，需减速并密切监测停止与评估

停止补液（B线融合）B线数量增多、间距缩小、趋于融合，说明肺水肿正在形成，必须停止补液，考虑利尿或血管活性药物撤机评估心肺复苏后拟撤机患者，若肺部仍存在B线，提示心肺功能恢复不足，需持续呼吸循环支持并适度利尿联合IVC评估肺部超声+下腔静脉超声联合判断，可同时回答"能不能补"和"补够了没有"肺部超声让液体管理从经验驱动变为影像驱动，每一滴液体都有据可依血管探查抓血栓03下肢DVT床旁超声操作要点静脉不能被压瘪是DVT最直接证据探头选择线阵7-15MHz

用于表浅及中深部静脉凸阵3-5MHz

用于肥胖患者或髂静脉CDFI设置标尺

10-30cm/s

探测低速静脉血流壁滤波调至低水平，防止低速血流被滤除扫查顺序由近心端向远心端、由深向浅、由主干向属支从腹股沟股总静脉开始，沿股浅静脉至腘静脉，再向下追至小腿成对静脉核心加压试验横切面下轻压静脉，正常管腔可完全压瘪静脉不能被压瘪

即为DVT最直接证据成对静脉注意小腿胫前、胫后、腓静脉为成对静脉，位于伴行动脉两侧以动脉为"向导"逐一检查，不可遗漏任一支解剖陷阱股浅静脉≠浅静脉，实为深静脉系统腘静脉汇入股深静脉处是血栓高发区和解剖变异高发区探头轻放、逐段加压、双侧对比——三步法让DVT无处遁形DVT超声诊断标准与PE溯源价值肺栓塞的诊断不能只盯着肺，心脏和下肢静脉联合扫查才是完整的证据链联合评估使肺栓塞诊断敏感性提升至

90%灰阶超声加压不能压瘪，管腔内实质性回声；急性血栓呈低回声、管腔扩张彩色多普勒血流信号缺失或充盈缺损，周围侧支血管增粗增多频谱多普勒血流自发性消失，呼吸期相性消失；乏氏反应消失提示近心端梗阻PE溯源价值疑似肺栓塞患者，心脏超声发现右室扩大（RV/LV>1:1）后，加做下肢DVT超声多器官联合评估使诊断敏感性从单用心脏超声的52%-56%提升至90%阴性排除价值心脏超声+DVT超声联合阴性，可安全排除高危肺栓塞避免不必要的CTPA检查VS休克鉴别全流程04RUSH方案：泵-池-管三步评估法15分钟内完成休克病因的系统排查评估"血泵"——心脏功能剑突下四腔/胸骨旁长轴/心尖四腔→心包积液→心脏压塞？左室收缩功能→正常/减低/高动力？右室是否扩大→急性肺栓塞？评估"血池"——容量与完整性IVC直径与呼吸变异度→血容量充盈度E-FAST扫查胸腹腔及盆腔→游离液体（出血/渗漏）肺部超声→B线→肺水肿（容量过负荷）评估"血管"——主动脉与深静脉腹主动脉→动脉瘤或夹层股静脉、腘静脉加压试验→DVT深静脉血栓泵→池→管，三步锁定休克病因四种休克类型的超声特征速查同一张速查表，让休克鉴别从"猜"变为"看"低血容量性"容量不足"画像泵（心脏）：高动力、左室腔小池（IVC）：塌陷、内径<1.2cm池（肺部）：A线为主，肺野干净管（血管）：正常心源性"泵衰竭"画像泵（心脏）：收缩功能明显减低池（IVC）：扩张、固定池（肺部）：弥漫性B线管（血管）：正常梗阻性"机械阻断"画像泵（心脏）：心包积液/右室扩大池（IVC）：扩张池（肺部）：可伴气胸征象管（血管）：可伴DVT分布性"血管扩张"画像泵（心脏）：高动力（早期）池（IVC）：扩张但可变异池（肺部）：正常或肺炎征象管（血管）：正常泵、池、管三维组合——四种休克的超声指纹RUSH临床整合与决策路径RUSH不是终点，而是起点——扫查后的临床决策才是真正的考验超声发现→临床决策路径心包积液+心脏压塞征象立即心包穿刺引流，超声实时引导穿刺路径左室收缩功能明显减低+IVC扩张+肺水肿强心、利尿、血管活性药物，而非盲目补液高动力心脏+IVC塌陷+A线积极液