慢性咳嗽诊疗指南（2024修订）

慢性咳嗽诊疗指南（2024修订）一、定义与流行病学咳嗽是机体的防御性神经反射，有助于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁发作的慢性咳嗽会严重影响患者的工作、生活及社会活动。按照咳嗽持续时间，咳嗽分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）、慢性咳嗽（≥8周）。本指南中慢性咳嗽特指以咳嗽为唯一或主要临床表现，胸部X线检查无明显异常的咳嗽，排除已明确肺部疾病（如肺癌、肺炎、肺结核）导致的慢性咳嗽。我国慢性咳嗽患病率为4.7%~16%，中青年人群患病率高于老年人，女性患病率高于男性，约1/3慢性咳嗽患者病程超过1年，部分患者病程可达10年以上。在北方地区冬季慢性咳嗽患病率明显升高，职业暴露人群（如化工、环卫、教师）患病率是普通人群的2.3倍，约70%~80%的门诊慢性咳嗽患者可明确病因，仍有10%~20%病因未明，称为特发性慢性咳嗽。二、病因与发病机制（一）常见病因慢性咳嗽病因呈地域和人群差异，我国常见病因依次为：咳嗽变异性哮喘（CVA，占32.6%~41.3%）、上气道咳嗽综合征（UACS，占17.1%~26.8%）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB，占11.3%~19.4%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，占9.1%~14.6%），以上4类病因占慢性咳嗽病因的70%~85%。其他病因包括：变应性咳嗽（AC）、药物性咳嗽（尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物）、慢性支气管炎、支气管扩张、气道异物、心理性咳嗽、肺间质病变等。特殊人群需注意隐匿性支气管肺癌、支气管内膜结核，近年来变应性真菌性支气管炎、嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎导致的慢性咳嗽检出率呈逐年上升趋势。（二）发病机制慢性咳嗽的核心发病机制为咳嗽敏感性增高，即外周或中枢咳嗽反射通路兴奋性异常升高。1.外周机制：气道上皮损伤后，炎性介质（组胺、白三烯、前列腺素E2等）释放，刺激分布于咽喉、气管、支气管的咳嗽感受器（主要为C纤维感受器），导致阈值降低；上气道黏膜病变、胃内容物反流刺激咽喉部、食管远端感受器，也可通过神经反射诱发咳嗽。2.中枢机制：长期外周刺激可导致脊髓背角咳嗽中枢敏化，神经递质（P物质、降钙素基因相关肽）释放增加，中枢兴奋性持续升高，即使外周刺激消除后仍存在咳嗽反射亢进。特发性慢性咳嗽主要与中枢敏化相关。3.气道炎症机制：CVA与EB均以气道嗜酸粒细胞性炎症为核心病理改变，但CVA同时伴随气道高反应性，EB无气道高反应性；UACS多与鼻黏膜变应性炎症或非特异性炎症相关，分泌物后流刺激咽喉诱发咳嗽。三、诊断流程与检查方法（一）诊断流程慢性咳嗽诊断需遵循从常见病因到少见病因、从无创到有创的原则，推荐阶梯式诊断流程：1.第一步：初始评估：详细询问病史（包括咳嗽性质、诱因、发作时间、既往病史、用药史、职业暴露史、吸烟史、变应性疾病史）、体格检查（鼻咽部检查、肺部听诊）、胸部X线检查，对怀疑ACEI等药物诱发者立即停药观察。2.第二步：病因导向检查：根据初始评估结果，优先针对常见病因检查：疑诊UACS行鼻咽部影像学检查；疑诊CVA/EB行诱导痰细胞计数、支气管舒张试验/激发试验、呼出气一氧化氮（FeNO）检测；疑诊GERC行24小时食管pH-阻抗监测。3.第三步：经验性治疗：对于不具备条件开展特殊检查、或检查结果阴性者，可根据临床拟诊进行针对性经验性治疗，治疗有效可明确病因诊断；治疗无效者进一步行胸部CT、支气管镜检查排除器质性病变。4.第四步：难治性/特发性咳嗽评估：经系统检查仍无法明确病因、规范治疗无效者，评估是否存在中枢敏化、心理因素，诊断特发性慢性咳嗽。（二）常用检查方法1.影像学检查胸部X线片：为慢性咳嗽初始检查首选，敏感度约82%，可初步排除肺炎、肺癌、肺结核等明显肺部病变，对于无报警症状（痰血、体重下降、低热、吸烟史≥400年支、年龄≥45岁）者，胸部X线正常即可初步排除器质性肺部疾病。胸部CT：推荐用于胸部X线检查阴性但怀疑气道病变、肺间质病变、隐匿性肺癌者，对支气管扩张、纵隔病变、早期肺间质病变的诊断敏感度达95%以上，高分辨率CT（HRCT）是诊断肺间质疾病的首选方法。鼻咽部影像学：慢性鼻窦炎怀疑UACS者可行鼻窦CT，敏感度达90%以上，可显示窦口复合体病变、黏膜增厚情况。2.气道炎症检查诱导痰细胞计数：是诊断EB的金标准，操作安全，不良反应发生率<3%，正常诱导痰嗜酸粒细胞比例<2.5%，≥3%提示嗜酸粒细胞性气道炎症，诊断EB的敏感度为88%，特异度为94%。呼出气一氧化氮（FeNO）检测：无创快速，FeNO水平>31ppb提示嗜酸粒细胞性气道炎症，对于激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）的预测敏感度约80%，特异度约82%；FeNO<25ppb可基本排除嗜酸粒细胞性炎症。需要注意，正在吸入激素治疗者FeNO结果可呈假阴性。支气管激发试验：是诊断CVA的重要方法，阴性预测值约90%，对于通气功能正常（FEV1≥70%预计值）的患者，采用组胺或乙酰甲胆碱激发，激发后FEV1下降≥20%判定为阳性，提示气道高反应性。3.胃食管反流相关检查24小时食管pH-阻抗监测：是诊断GERC的金标准，可同时检测酸反流、非酸反流和弱酸反流，症状关联概率（SAP）≥95%或症状指数（SI）≥50%提示咳嗽与反流相关，诊断敏感度约83%，特异度约92%。检查前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少7天。食管高分辨率测压：可评估食管动力功能，用于GERC术前评估以及合并贲门失弛缓、胃食管动力障碍的诊断。胃镜检查：仅推荐用于怀疑存在反流性食管炎、食管肿瘤的患者，约40%GERC患者胃镜下无食管炎表现，因此胃镜正常不能排除GERC。4.其他检查支气管镜检查：推荐用于怀疑气道异物、气道内膜结核、中央型肺癌的慢性咳嗽患者，对于常规检查阴性的难治性咳嗽，支气管镜检查可发现约8%的隐匿性气道病变。变应原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，有助于变应性疾病（CVA、AC、变应性鼻炎）的病因诊断。咳嗽敏感性检测：采用辣椒素吸入试验，主要用于科研和特发性慢性咳嗽的辅助诊断，不推荐常规临床应用。四、常见病因诊断标准（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳，夜间或凌晨咳嗽加重，部分患者有季节性；②支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或呼气峰流速（PEF）日间变异率≥20%；③抗哮喘治疗（糖皮质激素+支气管舒张剂）有效；④排除其他原因导致的慢性咳嗽。（二）上气道咳嗽综合征（UACS）诊断标准：①慢性咳嗽，以晨起或体位改变时咳嗽加重，伴鼻塞、流涕、咽干、咽部异物感、清喉等症状；②体格检查可见咽后壁黏膜鹅卵石样改变，或鼻腔可见脓性分泌物；③影像学检查提示慢性鼻炎、鼻窦炎；④针对性治疗（抗组胺药、鼻用糖皮质激素、抗生素）后咳嗽缓解；⑤排除其他原因导致的慢性咳嗽。（三）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）诊断标准：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；②诱导痰嗜酸粒细胞比例≥3%；③肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，呼气峰流速无异常变异；④排除其他原因导致的嗜酸粒细胞升高；⑤口服或吸入糖皮质激素治疗有效。（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴轻微咳痰，咳嗽多发生于餐后、日间、直立位，部分患者伴反酸、烧心、嗳气等反流症状，约30%患者无典型反流症状；②24小时食管pH-阻抗监测提示SAP≥95%或SI≥50%；③抗反流治疗（PPI、促动力药）后咳嗽减轻或消失；④排除其他原因导致的慢性咳嗽。无监测条件者可行经验性抗反流治疗，治疗有效也可诊断。（五）变应性咳嗽（AC）诊断标准：①慢性刺激性干咳；②诱导痰嗜酸粒细胞比例<3%，支气管激发试验阴性；③有过敏性疾病史，变应原皮肤点刺试验阳性，或血清总IgE或特异性IgE升高；④糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效；⑤排除CVA、EB等其他原因。（六）药物性咳嗽诊断标准：①服用ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂等药物后出现慢性咳嗽，其中ACEI诱发咳嗽发生率为10%~30%，ARB发生率约2%~5%；②停药后咳嗽逐渐缓解，一般停药1~4周后咳嗽消失或明显减轻；③排除其他原因导致的咳嗽。再次用药后咳嗽复发可确诊。（七）特发性慢性咳嗽诊断标准：①经全面系统检查仍无法明确慢性咳嗽病因；②规范针对常见病因治疗无效；③排除器质性疾病；④咳嗽敏感性多增高。五、治疗原则与方案慢性咳嗽治疗分为病因治疗与对症治疗，病因治疗为核心，目标是控制咳嗽、去除病因、改善生活质量，避免过度检查与过度治疗。（一）针对病因治疗1.CVA治疗：CVA是哮喘的特殊类型，治疗原则与典型哮喘一致，推荐首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（ICS-LABA），常用药物如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg）1吸，每日2次，或沙美特罗替卡松粉吸入剂（50μg/250μg）1吸，每日2次，疗程至少8周，部分患者需长期维持治疗。对于症状较轻者，可单独使用ICS治疗。急性加重期可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/日，连用3~5天），咳嗽剧烈者可联合白三烯受体拮抗剂（LTRA，孟鲁司特钠10mg/日，睡前口服），可减轻气道炎症，快速缓解咳嗽症状。不推荐单独使用支气管舒张剂治疗CVA。2.UACS治疗：根据病因选择治疗方案：变应性鼻炎导致UACS：首选鼻用ICS（丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，1~2喷/侧/日）联合第二代口服抗组胺药（氯雷他定10mg/日，或西替利嗪10mg/日），疗程至少4周，鼻塞严重者可短期联合鼻用减充血剂（羟甲唑啉滴鼻液），连续使用不超过7天，避免药物性鼻炎。细菌性鼻窦炎导致UACS：推荐口服阿莫西林克拉维酸钾或头孢呋辛，疗程2~4周，同时联合鼻用ICS、鼻腔冲洗，治疗无效者可考虑鼻窦引流手术。非变应性鼻炎导致UACS：首选第一代抗组胺药（氯苯那敏4mg/日睡前口服）联合鼻用减充血剂，效果优于第二代抗组胺药。3.EB治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，推荐首选吸入ICS（布地奈德气雾剂200~400μg/日，分2次吸入），疗程8周以上，大部分患者治疗后咳嗽可完全缓解，少数症状严重者可先口服泼尼松10~20mg/日，连用3~5天后改为吸入ICS维持。约10%~20%患者停药后复发，复发者可重复治疗，仍有效，长期低剂量ICS维持可减少复发。4.GERC治疗：基础治疗：调整生活方式，减重，避免过饱饮食，避免咖啡、浓茶、巧克力、高脂饮食、酸性食物，睡前3小时避免进食，卧位时抬高床头15~20cm，戒烟酒。药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI，奥美拉唑20mg每日2次，或艾司奥美拉唑20mg每日2次，餐前30分钟口服），疗程至少8周，推荐联合促胃肠动力药（莫沙必利5mg每日3次餐前口服），PPI治疗有效者可维持治疗2~3个月后逐渐减量停药，非酸反流者可加用巴氯芬5~10mg每日3次，可减少反流发作频率，改善咳嗽。手术治疗：对于规范药物治疗无效、症状严重、合并严重反流性食管炎、食管裂孔疝者，可考虑抗反流手术（腹腔镜下胃底折叠术）或内镜下抗反流治疗，术后有效率约70%~80%。5.AC治疗：治疗原则与EB类似，首选吸入ICS，疗程4~8周，咳嗽剧烈者可联合口服第二代抗组胺药，不需要联合支气管舒张剂。6.药物性咳嗽：确诊后立即停用相关药物，ACEI诱发咳嗽大部分患者停药1~4周后咳嗽逐渐缓解，不需要特殊处理，少数咳嗽剧烈者可短期使用镇咳药物对症治疗，停药后持续不缓解者可更换为其他降压药物，不推荐继续耐受ACEI治疗。（二）对症治疗对于病因无法明确、病因治疗后仍持续咳嗽、或无法耐受病因治疗者，可给予对症镇咳治疗。1.中枢性镇咳药：适用于咳嗽剧烈、影响生活质量者，可选择右美沙芬（15~30mg，每日3~4次），无成瘾性，不良反应轻微；对于其他药物无效的剧烈咳嗽，可短期使用可待因（15~30mg，每日3次），镇咳作用强，但存在成瘾性、呼吸抑制风险，不推荐长期使用。2.外周性镇咳药：不良反应轻微，适用于轻度咳嗽，常用药物为那可丁（15~30mg，每日3次），可抑制咳嗽反射，无中枢抑制作用。3.中枢性镇咳新药：对于难治性慢性咳嗽、特发性慢性咳嗽，可使用P2X3受体拮抗剂（gefapixant，伐尼克兰），我国已获批临床应用，研究显示可显著降低咳嗽频率，改善咳嗽症状，有效率约50%~60%，不良反应主要为味觉障碍，发生率约30%，多为轻中度。（三）特发性慢性咳嗽治疗首先排除潜在病因，首选对症镇咳治疗，常规镇咳药物无效者可使用P2X3受体拮抗剂，也可尝试使用神经调节剂加巴喷丁（起始300mg/日，逐渐增加至300~900mg/日，最大不超过1800mg/日）或阿米替林（起始10mg/日，逐渐增加至25~50mg/日睡前口服），可改善中枢敏化，缓解咳嗽，用药期间需注意嗜睡、头晕等不良反应，症状缓解后逐渐减量停药。心理行为干预（认知行为疗法、呼吸训练）对于合并心理因素的特发性慢性咳嗽有一定辅助作用。六、特殊人群慢性咳嗽诊疗要点（一）儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽常见病因依次为：UACS、CVA、呼吸道感染后咳嗽、EB、异物吸入，对于<1岁婴幼儿需警惕先天性气道发育异常，儿童咳嗽变异性哮喘可按照GINA方案规范治疗，不推荐长期使用镇咳药物，<4岁儿童不推荐常规行诱导痰检查，怀疑气道异物者尽早行支气管镜检查。（二）妊娠期慢性咳嗽避免不必要的检查与用药，首先明确病因，尽量选择非药物治疗，必须用药时选择美国FDA妊娠分级B类药物，如氯雷他定、孟鲁司特钠，避免使用口服糖皮质激素、可待因，吸入ICS推荐布地奈德，妊娠分级为B类，较为安全。（三）老年人慢性咳嗽老年人慢性咳嗽需警惕药物性咳嗽，ACEI类药物诱发咳嗽比例