慢性肾小球肾炎诊疗指南

慢性肾小球肾炎诊疗指南一、定义与流行病学慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。本组疾病由多种病因、多种病理类型引起，区别于急性肾小球肾炎迁延而来的继发性慢性肾炎，原发性慢性肾炎占慢性肾脏疾病（CKD）的40%~50%，是我国终末期肾病（ESRD）的首位病因，占ESRD病因构成比的38.2%。本病可发生于任何年龄，以青中年男性多见，发病高峰年龄为25~45岁。我国慢性肾脏病患病率调查数据显示，18岁以上成人CKD患病率为10.8%，其中原发性慢性肾小球肾炎占原发性CKD的64.6%，整体知晓率仅为12.5%，多数患者起病隐匿，首次就诊时已出现不同程度的肾功能损害。二、病因与发病机制（一）病因原发性慢性肾小球肾炎病因不明，仅15%~20%的病例由急性肾小球肾炎迁延不愈转换而来；多数患者由原发肾小球疾病慢性进展导致，常见病理类型包括IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。继发性慢性肾炎可继发于糖尿病、高血压、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎等系统性疾病，临床诊疗需首先排除继发性因素。（二）发病机制1.免疫炎症损伤：免疫介导炎症是本病起始发病机制，循环原位免疫复合物沉积于肾小球，激活补体系统，引发肾小球固有细胞损伤、炎症细胞浸润，导致肾小球滤过屏障破坏，出现蛋白尿、血尿。疾病进展过程中，持续的低强度炎症反应会不断加重肾组织结构破坏。2.非免疫非炎症损伤：疾病进展阶段非免疫因素发挥核心作用：①肾小球高滤过：肾功能受损后残存肾单位代偿性增大，肾小球毛细血管静水压升高，促使肾小球硬化进展，研究证实当肾小球滤过率（GFR）下降至正常50%以下时，残存肾小球单个滤过压可升高30%~40%，10年内硬化进展风险升高2.8倍；②高血压肾损伤：持续高血压会导致肾入球小动脉狭窄、透明变性，加重肾实质缺血损伤；③蛋白尿毒性损伤：持续大量蛋白尿会导致肾小管重吸收负荷增加，激活肾小管上皮细胞炎症反应，促进肾间质纤维化进展，24h尿蛋白定量>1g/24h的患者，10年进展至ESRD的风险是<1g患者的4.6倍；④脂质代谢紊乱：低密度脂蛋白沉积于肾小球系膜区，可刺激系膜细胞增殖、细胞外基质沉积，加速肾小球硬化。三、病理分型与临床表现（一）常见病理分型1.IgA肾病：是我国原发性慢性肾炎最常见的病理类型，占比40%~50%，病理特征为肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，可伴系膜增生、节段肾小球硬化、新月体形成，Lee分级≥Ⅲ级的患者10年肾功能进展风险达30%以上。2.系膜增生性肾小球肾炎：占原发性慢性肾炎15%~30%，光镜下可见肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多，根据免疫荧光可分为IgA沉积为主型（IgA肾病）和非IgA沉积型，轻度增生患者预后较好，重度增生多伴随肾功能进行性下降。3.系膜毛细血管性肾小球肾炎：又称为膜增生性肾小球肾炎，占原发性慢性肾炎10%~15%，病理特征为肾小球基底膜增厚、系膜细胞插入、基底膜双轨征，本病预后差，约50%患者10年内进展至ESRD。4.膜性肾病：占原发性慢性肾炎10%~20%，以中老年人多见，病理特征为肾小球上皮下免疫复合物沉积、基底膜弥漫增厚，约1/3患者可自发缓解，1/3患者持续蛋白尿，1/3患者进展至ESRD，血栓栓塞并发症发生率较高。5.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：占原发性慢性肾炎5%~10%，病理特征为部分肾小球（局灶）、肾小球部分小叶（节段）发生硬化，根据病变特点可分为门部型、顶端型、细胞型、塌陷型、非特异性型，其中塌陷型预后最差，多数5年内进展至肾衰竭。（二）临床表现慢性肾炎临床表现差异较大，轻者仅表现为无症状蛋白尿、血尿，重者可出现肾病综合征、急性肾衰竭，核心临床表现包括：1.蛋白尿：是本病最常见表现，尿蛋白定量多在1~3g/24h，部分患者可出现大量蛋白尿（>3.5g/24h）。2.血尿：多为镜下血尿，肉眼血尿少见，血尿可持续存在，也可间歇发作，感染、劳累后可加重。3.水肿：多为眼睑、双下肢对称性凹陷性水肿，程度较轻，部分重症患者可出现全身性水肿、胸腹腔积液。4.**高血压：多数患者存在不同程度高血压，部分患者以高血压为首发症状，长期高血压可导致眼底出血、渗出、视乳头水肿，也会加速肾功能恶化。5.**肾功能损害：病情缓慢进展，随着病变进展，GFR逐渐下降，继而出现血肌酐、尿素氮升高，可伴随夜尿增多、肾小管功能损害，最终进入终末期肾病，从发病进展至ESRD的时间可从数年到数十年不等，取决于病理类型、蛋白尿控制情况、血压控制情况。6.**全身症状：可出现乏力、腰酸、食欲减退、贫血等，症状轻重与肾功能损伤程度直接相关。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准符合以下情况即可诊断：①尿检查异常（蛋白尿、血尿），伴或不伴水肿、高血压病史超过3个月；②存在不同程度肾功能损害，估算肾小球滤过率（eGFR）符合CKD分期，排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球疾病；③病情迁延，病变缓慢进展。具体诊断流程为：1.确认慢性病程：排除急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等急性肾损伤疾病，对于起病不足3个月的患者，需动态观察病情变化，排除急性病变后明确诊断。2.评估肾功能损伤程度：采用CKD-EPI公式计算eGFR，按照2012年KDIGO指南将CKD分为5期：CKD分期eGFR范围[ml/（min·1.73m²）]肾功能损伤程度1期≥90肾功能正常，已有肾损伤2期60~89轻度肾功能下降3a期45~59轻中度肾功能下降3b期30~44中重度肾功能下降4期15~29重度肾功能下降5期<15终末期肾病（二）肾穿刺活检指征对于以下情况建议尽快行肾穿刺活检明确病理：①病因不明的肾功能快速下降；②大量蛋白尿（>3.5g/24h）合并肾病综合征；③合并肉眼血尿或持续镜下血尿病因不明；④eGFR<60ml/（min·1.73m²）且病因不明；⑤怀疑继发性肾小球肾炎。（三）鉴别诊断1.继发性慢性肾小球肾炎：①糖尿病肾病：多有10年以上糖尿病病史，存在糖尿病视网膜病变，早期表现为微量白蛋白尿，逐渐进展至大量蛋白尿，肾功能缓慢下降，血糖病史可资鉴别；②高血压肾损害：多有10年以上长期高血压病史，先出现肾小管浓缩功能损伤（夜尿增多），后出现蛋白尿，蛋白尿多<1g/24h，血尿不明显，伴随其他靶器官损伤（高血压心脏病、脑血管病）；③狼疮性肾炎：好发于青年女性，存在系统性红斑狼疮全身表现（发热、皮疹、关节痛、脱发），自身抗体（抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体）阳性，鉴别不难；④Alport综合征：多有家族遗传史，早年发病，伴随神经性耳聋、眼部病变（晶状体异常、视网膜病变），基因检测可明确诊断。2.急性肾小球肾炎：多发生于链球菌感染后1~3周，起病急，多为自限性，80%以上患者可完全恢复，病程不超过3个月，可与慢性肾炎鉴别，对于少数急性肾炎迁延不愈超过3个月者，诊断为急性肾炎迁延转为慢性。3.无症状性蛋白尿和血尿：无水肿、高血压、肾功能损害，仅表现为轻度蛋白尿和血尿，不属于慢性肾炎范畴，需长期随访监测，若逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，再诊断为慢性肾炎。4.慢性肾盂肾炎：多有反复发作的尿路感染病史，影像学检查可见双侧肾脏大小不等、肾盂肾盏变形，尿检以白细胞为主，细菌学检查阳性，可资鉴别，慢性肾盂肾炎晚期可表现为慢性肾功能不全，需注意鉴别。五、治疗慢性肾炎的治疗目标为：控制临床症状、延缓肾功能进行性恶化、改善生活质量、减少并发症，降低终末期肾病发生率，不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标。（一）一般治疗1.生活方式调整：①休息：肾功能正常、无明显水肿和高血压者，可适当活动，避免劳累和剧烈运动；存在明显水肿、高血压、肾功能不全者，需卧床休息；②戒烟限酒：吸烟可使肾功能进展风险升高2.1倍，严格戒烟，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g；③体重管理：维持体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/m²，合并肥胖的FSGS患者，减重可降低尿蛋白水平。2.饮食治疗：核心为优质低蛋白饮食，联合复方α-酮酸补充营养，延缓肾功能进展：①蛋白质摄入：eGFR<60ml/（min·1.73m²）的患者，蛋白质摄入量控制在0.6~0.8g/（kg·d），其中优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、鱼）占比不低于50%；eGFR<30ml/（min·1.73m²）的患者，蛋白质摄入量降至0.4~0.6g/（kg·d），同时补充复方α-酮酸0.12g/（kg·d），避免营养不良发生；②钠盐摄入：合并高血压、水肿者，钠盐摄入量控制在<3g/d，无高血压水肿者也应不超过5g/d，避免腌制食品、加工肉类等高钠食物；③脂质摄入：限制饱和脂肪酸摄入，胆固醇摄入<300mg/d，多食用不饱和脂肪酸；④磷摄入：eGFR<60ml/（min·1.73m²）者，磷摄入量控制在<800mg/d，避免动物内脏、坚果等高磷食物。（二）控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的关键危险因素，严格控制血压可使ESRD风险降低30%~40%，是慢性肾炎治疗的核心环节。1.**降压目标：根据2021年KDIGO慢性肾脏病血压管理指南，对于尿蛋白定量<1g/24h的患者，降压目标为<130/80mmHg；对于尿蛋白定量≥1g/24h的患者，降压目标为<125/75mmHg；老年患者可适当放宽目标，80岁以上患者可放宽至<140/90mmHg，避免舒张压低于60mmHg。2.**降压药物选择：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），该类药物不仅可以降低血压，还可以降低肾小球内压，减少尿蛋白，延缓肾功能进展，独立于降压作用之外发挥肾脏保护作用：①ACEI常用药物：贝那普利10~20mg每日1次，依那普利5~20mg每日1次，赖诺普利5~20mg每日1次；②ARB常用药物：缬沙坦80~160mg每日1次，氯沙坦50~100mg每日1次，厄贝沙坦150~300mg每日1次，替米沙坦40~80mg每日1次。用药注意事项：①用药初始2周监测血肌酐和血钾，血肌酐升高幅度<30%可继续用药，升高幅度>30%需停药观察，排除肾缺血等因素后，若肌酐回落可继续用药；②血钾>5.5mmol/L者禁用，用药过程中定期监测血钾；③双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用ACEI/ARB。若单药血压不达标，可联合钙通道阻滞剂（CCB），CCB类药物降压效果明确，不影响肾功能，常用药物包括氨氯地平5~10mg每日1次，非洛地平2.5~10mg每日1次；也可联合噻嗪类利尿剂（eGFR≥30ml/（min·1.73m²））或袢利尿剂（eGFR<30ml/（min·1.73m²）），合并容量负荷过重、水肿者尤其适用；还可联合β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等，优先选择ACEI/ARB+CCB+利尿剂的联合方案，大多数患者需要联合2种及以上药物才能达标。（三）减少蛋白尿持续蛋白尿是肾功能进展的独立危险因素，无论患者是否合并高血压，只要尿蛋白定量>1g/24h，均建议使用ACEI/ARB治疗，将尿蛋白控制在<1g/24h以下，最好降至<0.5g/24h，可显著降低ESRD风险。对于病理类型存在活动性炎症病变（如系膜细胞明显增生、新月体形成、IgA肾病牛津分级MEST-C评分提示活动性病变）、尿蛋白定量持续>1g/24h、肾功能正常或轻度异常（eGFR>30ml/（min·1.73m²））的患者，可考虑使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗：1.糖皮质激素：起始剂量为泼尼松1mg/（kg·d）（或甲泼尼龙0.8mg/（kg·d）），晨起顿服，维持8~12周后逐渐减量，每2~4周减量10%，减至10mg/d后维持半年到1年，总疗程1~2年，对于eGFR<30ml/（min·1.73m²）、已经出现明显肾小球硬化的患者，不建议长期使用激素。2.免疫抑制剂：对于激素依赖、激素抵抗、病理类型较重的患者，可联合免疫抑制剂，常用方案包括：①IgA肾病尿蛋白>1g/24h，激素治疗效果不佳者，可联合吗替麦考酚酯（MMF）1.0~1.5g/d，分两次口服，维持6~12个月；②系膜毛细血管性肾炎、FSGS可联合环磷酰胺（CTX），累积剂量不超过8~10g，每月冲击治疗或隔日口服；③难治性病例可使用钙调磷酸酶抑制剂，他克莫司0.05~0.1mg/（kg·d），分两次口服，血药浓度维持在5~10ng/ml，或环孢素A3~5mg/（kg·d），分两次口服，血药浓度维持在100~150ng/ml，用药期间监测肾功能和血压。不建议常规使用激素和免疫抑制剂治疗，对于病理类型以硬化为主、肾功能已经明显下降的患者，激素和免疫抑制剂不仅无法获益，还会增加感染、骨质疏松等不良反应风险，需严格把握用药指征。（四）并发症防治1.肾性贫血：eGFR<60ml/（min·1.73m²）的患者常规筛查血常规，血红蛋白<100g/L时开始治疗，首选重组人促红细胞生成素（rHuEPO），每周100~150U/kg，分2~3次皮下注射，或使用长效促红细胞生成素，每周0.4μg/kg，每1~2周给药1次，同时补充铁剂，血清铁蛋白<100ng/ml或转铁蛋白饱和度<20%时，口服琥珀酸亚铁0.2g每日3次，口服吸收不佳者可静脉补充蔗糖铁，目标血红蛋白维持在110~120g/L。2.肾性骨营养不良：eGFR<60ml/（min·1.73m²）的患者定期监测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH），维持血钙在2.1~2.5mmol/L，血磷在0.8~1.45mmol/L，PTH维持在150~300pg/ml，高磷血症首先限制磷摄入，若不达标使用磷结合剂，碳酸钙0.5~1g每日3次，餐时嚼服，血钙升高者使用碳酸镧或司维拉姆；继发性甲状旁腺功能亢进可使用活性维生素D（骨化三醇）0.25~0.5μg每日1次，或帕立骨化醇治疗。3.**代谢性酸中毒：多数慢性肾炎患者合并轻度代谢性酸中毒，二氧化碳结合力<13mmol/L时，可口服碳酸氢钠1~3g每日3次，严重者需静脉补碱。4.**水钠潴留：合并水肿、高血压的水钠潴留患者，可使用利尿剂，氢氯噻嗪12.5~25mg每日1~2次，eGFR<30ml/（min·1.73m²）时改用呋塞米20~40mg每日1~2次，严重水肿可静脉给药，避免过度利尿导致电解质紊乱和肾功能下降。（五）避免肾损伤因素避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂、含马兜铃酸的中药等，必须使用造影剂时，需提前水化，术后监测肾功