慢性胃炎基层诊疗指南（实践版2024）

慢性胃炎基层诊疗指南（实践版2024）一、定义与分类慢性胃炎指多种病因引起的胃黏膜慢性炎症性病变，以淋巴细胞、浆细胞浸润为主要病理特征，可伴胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生（简称肠化生）及上皮内瘤变，是基层医疗卫生机构最常见的消化系统疾病。目前临床结合病因、内镜及病理表现，将慢性胃炎分为三类：①非萎缩性慢性胃炎（又称浅表性慢性胃炎）：胃黏膜无萎缩性改变，仅见炎症细胞浸润，临床最为常见；②萎缩性慢性胃炎：胃黏膜固有腺体减少，常伴肠化生，分为多灶萎缩性和自身免疫性萎缩性两类，多灶萎缩性多与幽门螺杆菌（Hp）感染相关，癌变风险相对较高，自身免疫性萎缩性以胃体萎缩为主，可伴恶性贫血；③特殊类型慢性胃炎：包括化学性损伤性（NSAIDs/阿司匹林相关、胆汁反流性）、放射性、嗜酸粒细胞性、感染性（真菌、病毒）等，临床相对少见。二、流行病学与危险因素1.流行病学：我国Hp感染率为40%~50%，慢性胃炎患者中Hp检出率达85%~95%。胃镜检查中慢性非萎缩性胃炎检出率约为40%~70%，慢性萎缩性胃炎检出率为17%~30%，患病率随年龄增长显著升高，40岁以上人群患病率可达35%以上。慢性萎缩性胃炎年癌变率为0.1%~0.3%，伴低级别上皮内瘤变者年癌变率为0.5%~1%，伴高级别上皮内瘤变者癌变率可达10%~30%，是我国胃癌的主要癌前疾病，基层防控慢性胃炎对降低胃癌发病率具有重要意义。2.危险因素：①Hp感染：是慢性胃炎发病的首要病因，90%以上的活动性胃炎与Hp感染相关；②饮食与生活方式：长期高盐饮食、腌制熏烤食品摄入过多、新鲜蔬菜水果摄入不足、吸烟、过量饮酒、饮食不规律，均会增加慢性胃炎及进展为萎缩的风险；③药物损伤：长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林、氯吡格雷、糖皮质激素、抗肿瘤靶向药等，可破坏胃黏膜屏障，诱发炎症、糜烂甚至溃疡；④胆汁反流：幽门括约肌功能障碍、胃十二指肠手术史、胆囊切除术后等均可导致胆汁反流入胃，损伤胃黏膜；⑤自身免疫因素：自身免疫性胃炎患者体内存在抗壁细胞抗体、抗内因子抗体，可导致胃体黏膜萎缩、维生素B12吸收障碍；⑥其他：年龄≥40岁、胃癌家族史、慢性基础疾病（糖尿病、肝硬化、慢性右心衰竭）、遗传易感性等均为慢性胃炎进展的高危因素。三、诊断（一）临床表现约70%~80%的慢性胃炎患者无明显临床症状，多为体检胃镜检查偶然发现。有症状者主要表现为非特异性消化不良，包括：中上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀、早饱感、嗳气、恶心、食欲减退等，症状发作与饮食、情绪变化相关，症状轻重与胃黏膜炎症程度并不一致，部分中重度萎缩性胃炎可无明显症状，而轻度非萎缩性胃炎可症状较重。少数萎缩性胃炎可出现乏力、体重减轻、贫血、舌炎等表现，自身免疫性萎缩性胃炎可伴发恶性贫血，表现为头晕、乏力、手足麻木等巨幼细胞贫血症状。体征：多数患者无明显阳性体征，仅部分患者可有上腹部轻度压痛，伴恶性贫血者可有贫血貌、舌乳头萎缩。（二）辅助检查1.幽门螺杆菌检测：是慢性胃炎必查项目，分为非侵入性和侵入性两类：①13C/14C尿素呼气试验：是目前临床诊断Hp现症感染的首选方法，准确性可达90%~95%，适合基层开展，检测注意事项：需空腹或餐后2小时以上检测，检测前停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用抗生素、铋剂至少4周，否则会出现假阴性；②粪便Hp抗原检测：准确性与尿素呼气试验相近，适合不能配合呼气试验的人群（如儿童、吞咽困难者），基层可开展；③血清Hp抗体检测：仅反映既往感染，不能诊断现症感染，仅用于流行病学筛查，不用于临床常规诊断；④快速尿素酶试验：为侵入性检测，需胃镜下取胃黏膜活检进行检测，适合胃镜检查时同时检测。2.胃镜及病理检查：是诊断慢性胃炎的金标准，基层开展普通胃镜检查即可满足临床诊断需求：①内镜下表现：非萎缩性胃炎可见黏膜红斑、充血水肿、渗出、点片状出血；萎缩性胃炎可见黏膜红白相间，以白为主，黏膜变薄粗糙，血管透见，可伴颗粒样或结节样改变，部分可见糜烂、溃疡。内镜下应根据萎缩范围进行分类，分为闭合型（C）和开放型（O）：C1（萎缩局限于胃窦）、C2（萎缩累及胃角）、C3（萎缩累及胃体小弯至贲门近端）、O1（萎缩累及贲门）、O2（萎缩累及全胃大部分）、O3（全胃萎缩），萎缩范围越广，癌变风险越高，基层内镜报告应规范描述萎缩范围。②病理检查：对内镜下可疑病变（糜烂、结节、凹陷、溃疡、增生）必须常规活检，萎缩性胃炎需多点活检，病理诊断应炎症程度（轻、中、重）、活动性、有无萎缩、肠化生、上皮内瘤变（低级别/高级别，取代原不典型增生诊断）、Hp感染情况。放大内镜、染色内镜多用于癌前病变及早期胃癌的鉴别，基层不具备条件者可转上级检查。3.血清胃功能检测：包括胃蛋白酶原I（PGI）、胃蛋白酶原II（PGII）、胃泌素-17（G-17），是慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎的无创筛查方法，适合基层对不能耐受胃镜检查的人群、胃癌高危人群的筛查，诊断参考值：PGI≥70ng/ml，PGR（PGI/PGII）≥3.0，若PGI<70ng/ml且PGR<3.0提示胃体萎缩，G-17<1pmol/L提示胃窦萎缩，异常者需进一步行胃镜检查明确诊断。4.其他辅助检查：①血常规、粪便隐血试验：常规检查，粪便隐血阳性提示胃黏膜糜烂出血，需排查肿瘤；②腹部超声：常规排除胆囊结石、慢性胆囊炎、胰腺疾病等引起的上腹不适，适合基层常规开展；③自身抗体检测：对怀疑自身免疫性胃炎者（萎缩性胃炎伴贫血），可检测抗壁细胞抗体、抗内因子抗体，同时检测维生素B12、叶酸水平，基层可外送检测；④心电图：对老年患者上腹不适，常规做心电图排除不稳定性心绞痛、心肌梗死，避免漏诊严重心源性疾病。（三）诊断流程基层应遵循分层筛查、规范诊断的流程：①对于存在消化不良症状的患者，首先采集病史（包括用药史、胃癌家族史、饮食史）、体格检查，完善粪便隐血、腹部超声、心电图初步排查其他系统疾病；②对于40岁以下、无胃癌高危因素（Hp感染、胃癌前疾病、胃癌家族史、高危饮食）、无报警征象（消瘦、黑便、贫血、腹部包块）的患者，可先经验性治疗2~4周，治疗无效者再行胃镜检查；③对于40岁以上、存在胃癌高危因素、有报警征象的患者，直接完善Hp检测及胃镜检查明确诊断；④筛查发现萎缩性胃炎、肠化生、上皮内瘤变者，进一步行风险分层，指导后续治疗及随访。（四）鉴别诊断基层需注意与以下疾病鉴别：①功能性消化不良（FD）：FD患者有消化不良症状，但胃镜检查无明显慢性胃炎或仅为轻度炎症，无萎缩、肠化生改变，部分Hp阳性的FD实际为无症状慢性胃炎，需先根除Hp，根除后症状仍不缓解者按FD处理；②消化性溃疡：胃溃疡、十二指肠溃疡也可表现为上腹痛，症状与慢性胃炎重叠，需胃镜检查明确鉴别，不可仅靠症状诊断；③胃癌：进展期胃癌可表现为上腹不适、消瘦、黑便、贫血，对于高危人群、报警征象患者，必须行胃镜检查排除胃癌，避免漏诊早期胃癌；④胃食管反流病：典型表现为反酸、烧心，可伴上腹痛，与慢性胃炎重叠，内镜检查可鉴别，非糜烂性反流病反流症状更突出，抑酸治疗效果好；⑤胆道胰腺疾病：慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性胰腺炎均可表现为上腹痛，多为右上腹疼痛，进油腻饮食后加重，腹部超声即可鉴别，基层可常规排查；⑥全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、冠心病（不典型心绞痛/心肌梗死）均可表现为上腹痛，老年患者尤其需要注意，常规完善血糖、肾功能、心电图检查排除，避免误诊。四、治疗治疗目标：缓解消化不良症状，改善胃黏膜炎症，延缓疾病进展，预防并发症，降低胃癌发生风险，提高患者生活质量。1.一般治疗：所有患者均需进行生活方式调整，这是治疗的基础：①饮食调整：避免高盐、腌制、熏烤、油炸、辛辣刺激性食物，少吃过冷过热食物，增加新鲜蔬菜水果摄入，规律饮食，避免暴饮暴食，避免长期空腹，戒烟限酒；②生活习惯调整：避免熬夜，保持情绪稳定，避免过度焦虑，胆汁反流患者避免餐后立即平卧，避免紧身衣物，减重，少喝浓茶、咖啡、碳酸饮料；③药物调整：对于可停用的伤胃药物（如不必要的NSAIDs、糖皮质激素）建议停用，对于必须长期服用的药物（如阿司匹林用于心脑血管二级预防），需评估胃黏膜损伤风险，高风险患者（既往有消化性溃疡、出血史、高龄、联合多种抗凝药物）常规加用PPI或胃黏膜保护剂预防损伤。2.对因治疗（1）幽门螺杆菌根除：所有Hp阳性的慢性胃炎，无论有无症状及并发症，均建议根除Hp治疗，除非存在严重抗衡因素（如高龄晚期肿瘤、严重脏器功能不全，获益小于风险）。根除Hp可消除胃黏膜炎症，延缓萎缩及肠化生进展，降低胃癌发生风险，符合我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐意见。我国Hp对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率分别达35.7%、41.2%、33.4%，传统三联方案根除率已低于80%，因此一线推荐铋剂四联方案，疗程14天，可提高根除率至85%~90%，具体方案如下：标准剂量组成：PPI（标准剂量，餐前半小时口服，每日2次）+铋剂（标准剂量，餐前半小时口服，每日2次）+2种抗生素（餐后口服）。常用药物剂量：①PPI：奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，任选一种；②铋剂：枸橼酸铋钾220mg（含铋量）、胶体果胶铋150mg（含铋量），任选一种，14天疗程内短期使用安全性好，仅可出现大便发黑，停药后即可消失，无需特殊处理；③抗生素组合方案（5种常用方案，适合基层选择）：方案1：阿莫西林1000mg每日2次+克拉霉素500mg每日2次（适合克拉霉素低耐药地区、无青霉素过敏患者）；方案2：阿莫西林1000mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次（或200mg每日2次）（适合初次治疗失败后的二线治疗，也可用于低耐药地区一线治疗）；方案3：阿莫西林1000mg每日2次+甲硝唑400mg每日2次；方案4：阿莫西林1000mg每日2次+四环素500mg每日3次（耐药率低，根除率高，适合青霉素过敏以外的人群，胃肠道反应稍大）；方案5：四环素500mg每日3次+甲硝唑400mg每日2次（适合青霉素过敏患者）。青霉素过敏患者的替代方案还包括：左氧氟沙星500mg每日1次+克拉霉素500mg每日2次，呋喃唑酮100mg每日2次+四环素500mg每日3次（呋喃唑酮需注意剂量，避免长期使用，防止周围神经炎）。根除后复查：停药后至少4周（停用所有抗生素、PPI、铋剂）再行尿素呼气试验复查，避免假阴性，根除失败患者，间隔3~6个月后更换敏感抗生素方案再次根除，避免重复使用原耐药抗生素，多次根除失败患者转上级诊疗。（2）胆汁反流性胃炎的对因治疗：①生活方式调整如前所述；②药物治疗首选促胃肠动力药（莫沙必利5mg每日3次，餐前口服，伊托必利50mg每日3次，餐前口服）促进胃排空，减少胆汁停留；其次使用结合胆酸的胃黏膜保护剂，铝碳酸镁1g每日3次，餐后1~2小时嚼服，可有效中和胆酸，改善症状，也可选用熊去氧胆酸250mg每日1次，改善胆汁成分，减少损伤；不建议长期大剂量使用PPI，PPI对胆汁反流效果有限，长期使用可能加重胃排空延迟。严重内科治疗无效的胆汁反流转上级手术治疗。（3）药物性慢性胃炎：可停药者立即停药，加用胃黏膜保护剂、抑酸药治疗2~4周；无法停药者，根据损伤风险加用PPI或胃黏膜保护剂长期维持治疗，定期复查胃镜。（4）自身免疫性胃炎：以对症补充治疗为主，合并维生素B12缺乏者，给予维生素B12肌肉注射，起始1000μg每周1次，2~3个月后改为1000μg每月1次，长期维持补充，合并叶酸缺乏者补充叶酸，定期随访监测癌变风险。3.对症治疗：根据患者症状选择个体化用药，疗程一般为2~4周，症状缓解后即可停药，避免长期用药：①以上腹痛、上腹灼热感、反酸等胃酸相关症状为主者：选用PPI（疗程2~4周）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁150mg每日2次，法莫替丁20mg每日2次，适合轻中度症状），也可选用抗酸剂（铝碳酸镁、氢氧化铝）临时缓解症状；②以餐后饱胀、早饱、嗳气、恶心为主要症状者：选用促胃肠动力药，多潘立酮10mg每日3次，注意老年心脏病患者避免长期使用，防止QT间期延长风险；③伴随明显焦虑、抑郁状态的患者：症状反复常规治疗无效者，加用抗焦虑抑郁药物，可选用氟哌噻吨美利曲辛片，早、午各1片，或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林、帕罗西汀），也可转诊心理科干预；④胃黏膜保护剂：对于伴胃黏膜糜烂、症状明显者，可选用铝碳酸镁、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯等，疗程4~8周，可促进黏膜愈合，改善炎症。4.癌前病变的处理：胃黏膜萎缩、肠化生为胃癌前状态，上皮内瘤变为胃癌前病变，基层需分层处理：①轻度萎缩、肠化生，不伴上皮内瘤变：根除Hp，生活方式调整，可补充抗氧化剂（叶酸5~10mg每日1次，维生素C100mg每日3次，硒酵母），研究证实可延缓病变进展，部分轻度病变可逆转；②低级别上皮内瘤变：病变直径<1cm，排除浸润癌者，可每6~12个月随访胃镜，病变直径>1cm或随访进展者，转上级行内镜下切除；③高级别上皮内瘤变：确诊后立即转上级医院行内镜下黏膜剥离术（ESD）或手术治疗，早期干预治愈率可达95%以上。五、分级诊疗与基层长期管理1.分级转诊指征：①上转指征：