尿路结石肾内科诊疗指南

尿路结石肾内科诊疗指南一、定义与流行病学尿路结石（尿石症）是肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石的总称，是肾内科泌尿系统常见疾病，发病具有明显的地域、年龄、性别差异。全球范围内，尿石症患病率约为1%~15%，我国成年人患病率约为6.06%，男性患病率（7.17%）显著高于女性（4.98%），发病高峰年龄为30~50岁，南方地区患病率高于北方，夏季发病率显著高于其他季节。尿石症复发率高，未经规范预防的患者，10年复发率可达50%，是导致终末期肾病的少见但不可忽视的病因，约占终末期肾病病因的2%~3%。二、病因与发病机制尿路结石的形成是代谢异常、局部病因、药物等多因素共同作用的结果：（一）代谢因素1.钙代谢异常：高钙尿是含钙结石最常见的危险因素，约80%的含钙结石患者存在尿钙排泄升高。原发性高钙尿分为吸收性高钙尿（肠道钙吸收增加，占高钙尿的60%）、肾性高钙尿（肾小管钙重吸收障碍，占10%~15%）、重吸收性高钙尿（甲状旁腺功能亢进导致骨钙动员增加，占5%左右）三类。高钙尿会增加尿中草酸钙、磷酸钙饱和度，促进晶体成核与生长。2.草酸代谢异常：高草酸尿是草酸钙结石形成的核心独立危险因素，即使尿钙水平正常，高草酸尿也可显著升高草酸钙过饱和度。原发性高草酸尿为常染色体隐性遗传病，因肝脏乙醛酸代谢缺陷导致尿草酸排泄显著升高，多在青少年期发病，预后较差；继发性高草酸尿多因肠道吸收功能紊乱（如炎症性肠病、短肠综合征）、过量摄入富含草酸的食物（菠菜、苋菜、坚果、浓茶等）导致，占临床高草酸尿病例的80%以上。3.尿酸代谢异常：尿酸结石占全部尿路结石的10%~15%，痛风患者中约20%合并尿酸结石。当尿pH<5.5时，尿酸溶解度显著下降，在尿pH5.0时，尿酸溶解度仅为150mg/L，而尿pH7.0时溶解度可升高至1200mg/L，因此持续性低尿pH是尿酸结石形成最主要的因素。高尿酸尿（尿尿酸排泄>750mg/d[男性]、>700mg/d[女性]）可进一步增加尿酸结石风险，同时高尿酸尿还可通过“盐效应”促进草酸钙晶体成核，增加含钙结石发病风险。4.胱氨酸代谢异常：胱氨酸尿是常染色体隐性遗传病，因肾小管对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸、鸟氨酸的重吸收障碍导致，胱氨酸在酸性尿中溶解度极低，当尿胱氨酸浓度超过250mg/L即可形成胱氨酸结石，占全部尿路结石的1%~2%，复发率显著高于其他类型结石。5.枸橼酸代谢异常：枸橼酸是尿中重要的结石抑制因子，可通过结合钙离子降低尿中游离钙浓度、抑制草酸钙和磷酸钙晶体成核生长。低枸橼酸尿（尿枸橼酸排泄<320mg/d）可见于约60%的含钙结石患者，长期慢性腹泻、噻嗪类利尿剂使用、肾小管酸中毒均可导致低枸橼酸尿。（二）局部病因尿路梗阻（如肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管囊肿、前列腺增生）、尿路感染（产尿素酶细菌感染可分解尿素产生氨，升高尿pH，促进磷酸镁铵结石形成）、尿路异物（留置导尿管、手术缝线）均可导致晶体沉积，诱发结石形成，约20%的复杂性结石与局部解剖异常直接相关。（三）药物相关因素药物诱导结石占全部尿路结石的1%~2%，两类药物为主要致病因素：一类是溶解度较低、本身可作为结石核心的药物，如磺胺类药物、氨苯蝶啶、茚地那韦、丙磺舒；另一类是通过影响机体代谢升高结石风险的药物，如糖皮质激素（促进骨钙流失升高尿钙）、维生素C（过量摄入可转化为草酸升高尿草酸）、维生素D（促进肠道钙吸收升高尿钙）、呋塞米（增加尿钙排泄）。三、临床表现尿路结石临床表现差异较大，与结石部位、大小、是否合并梗阻感染有关：1.无症状结石：约40%~50%的肾结石患者无明显临床症状，多在体检超声或CT检查时偶然发现。2.肾绞痛：是输尿管上段结石的典型表现，为结石移动嵌顿于输尿管导致输尿管痉挛、肾盂内压力升高诱发，多为突发的剧烈腰腹部疼痛，呈阵发性，可放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇，疼痛发作时可伴随恶心、呕吐、血尿，疼痛严重时患者可出现大汗淋漓、坐立不安。约50%的肾绞痛患者可在发作后2~4周内自行排出直径<5mm的结石。3.血尿：分为肉眼血尿和镜下血尿，约80%~90%的结石患者存在镜下血尿，肉眼血尿多见于结石摩擦肾盂输尿管黏膜、结石嵌顿损伤黏膜，活动后血尿加重是典型特点。需注意极少数完全性梗阻、无尿的患者可无血尿表现。4.尿路梗阻与肾功能损伤：双侧输尿管结石、孤立肾输尿管结石可导致急性肾损伤，表现为少尿甚至无血；单侧长期慢性梗阻可导致肾积水、肾实质萎缩，最终导致患侧肾功能不可逆损伤，部分患者仅在体检时发现肾功能异常就诊。5.尿路感染：结石合并感染可表现为尿频、尿急、尿痛、发热，严重者可出现脓肾、尿源性败血症，是尿石症常见的致死性并发症。6.下尿路结石：膀胱结石典型表现为排尿中断，改变体位后可恢复排尿，伴随尿频、尿急、尿痛；尿道结石表现为排尿困难、点滴状排尿、会阴部疼痛，严重者可发生急性尿潴留。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.病史与体格检查详细询问疼痛性质、部位、放射方向，既往有无结石史、代谢性疾病史（痛风、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒）、消化系统疾病史（炎症性肠病、短肠综合征）、长期用药史、饮食习惯（饮水量、动物蛋白、钠盐、草酸摄入）、家族结石史。体格检查：肾绞痛发作时患侧肾区可有叩击痛，梗阻合并肾积水时可触及肿大肾脏，膀胱结石可经直肠或阴道触及结石。2.实验室检查（1）尿常规与尿沉渣：镜下血尿是诊断结石的初步线索，合并感染时可见白细胞、细菌，尿pH检测可提示结石类型：持续性低pH（<5.5）提示尿酸结石，持续性高pH（>7.2）提示磷酸钙结石、磷酸镁铵结石。尿沉渣镜检发现胱氨酸结晶提示胱氨酸尿，发现草酸结晶提示高草酸尿。（2）血液生化检查：常规检测肾功能（血肌酐、尿素氮、血尿酸）、血钙、血磷、血钾、碳酸氢根，可明确是否合并肾功能损伤、高钙血症、高尿酸血症、肾小管酸中毒。甲状旁腺功能亢进患者多表现为高钙血症、低磷血症。（3）24小时尿液代谢评估：推荐所有首次发作的复杂性结石、复发性结石、儿童结石患者常规进行24小时尿液代谢评估，检测项目包括：24小时尿量、尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿胱氨酸、尿pH、尿肌酐，可明确代谢异常类型，指导个体化预防方案制定。判断标准：高钙尿：男性>300mg/d（7.5mmol/d），女性>250mg/d（6.25mmol/d）；高草酸尿：>40mg/d（0.5mmol/d）；高尿酸尿：男性>750mg/d（4.4mmol/d），女性>700mg/d（4.1mmol/d）；低枸橼酸尿：<320mg/d（1.67mmol/d）；胱氨酸尿：>250mg/d（1.0mmol/d）。（4）结石成分分析：所有自行排出或经治疗取出的结石均应进行成分分析，是指导病因治疗和预防的核心依据。目前常用分析方法为红外光谱法，准确性可达90%以上，结石成分分为：草酸钙类（占70%~80%）、磷酸钙类（占5%~10%）、尿酸类（占10%~15%）、磷酸镁铵（占5%~10%，即感染性结石）、胱氨酸（占1%~2%）五类。3.影像学检查（1）泌尿系超声：作为尿路结石首选筛查方法，敏感度约80%~90%，可发现直径>5mm的结石，无创、无辐射，适用于体检筛查、孕妇结石检查、术后随访。劣势是对于输尿管中下段结石敏感度较低，易受肠道气体干扰。（2）腹部X线平片（KUB）：可显示绝大多数含钙结石，尿酸结石因透X线表现为阴性结石，敏感度约60%~70%，可用于结石初始定位、治疗后随访复查，劣势是易受肠道粪便、骨骼遮挡漏诊小结石。（3）非增强泌尿系CT（NCCT）：是目前诊断尿路结石的金标准，敏感度可达95%~100%，特异度可达98%，可发现直径>1mm的任何成分结石，清晰显示结石大小、部位、是否合并梗阻、肾脏解剖结构，还可通过CT值初步判断结石成分（尿酸结石CT值多<400HU，草酸钙结石CT值多>800HU），劣势是存在电离辐射，不推荐孕妇使用。推荐对于怀疑尿路结石、超声筛查阴性的患者首选CT检查。（4）静脉尿路造影（IVU）：可显示结石所致的肾脏结构改变、肾功能变化，目前多用于术前评估，不推荐作为首选诊断方法。（5）磁共振水成像（MRU）：无辐射，可清晰显示尿路梗阻情况，对于碘过敏、孕妇、肾功能不全不能接受造影检查的患者可选择，劣势是对小结石显示较差，价格较高。（二）鉴别诊断肾绞痛需要与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎、急性胰腺炎、腰椎间盘突出症鉴别：急性阑尾炎多表现为转移性右下腹痛，伴随发热、白细胞升高，无镜下血尿；异位妊娠破裂有停经史，突发下腹痛，伴随失血性休克表现，超声可发现盆腔积液；急性胆囊炎、胰腺炎疼痛位置偏右上腹或中上腹，伴随胆红素、淀粉酶升高，无镜下血尿。无症状肾结石需要与肾脏肿瘤、肾结核钙化鉴别，CT增强可明确区分。五、治疗尿路结石治疗目标是：去除结石、保护肾功能、控制感染、预防复发，需根据结石大小、部位、成分、肾功能、合并症制定个体化方案。（一）保守治疗适用于直径<5mm、无明显梗阻感染、结石位置良好的结石，约70%~80%的直径<5mm结石可自行排出：1.多饮水：推荐每日饮水量2500~3000ml，保持24小时尿量在2000ml以上，均匀分配饮水量，避免夜间尿液浓缩，可降低尿中结石成分饱和度，促进结石排出。2.运动：对于肾盂内、输尿管上段小结石，可适当进行跳跃运动（如跳绳、慢跑），利用重力促进结石移动排出。3.药物排石：推荐α1受体阻滞剂（坦索罗辛0.4mg，每日1次口服）用于直径<10mm的输尿管下段结石，可松弛输尿管平滑肌，降低输尿管张力，促进结石排出，有效率可提高20%~30%，不良反应轻微，多为轻度头晕、体位性低血压。钙通道阻滞剂（硝苯地平）也可松弛输尿管平滑肌，可作为备选药物。中医中药排石汤对部分小结石也有促进排出作用。4.镇痛治疗：肾绞痛发作时以解痉镇痛为核心，首选非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠50mg肛塞或吲哚美辛25mg口服），可抑制前列腺素合成，减轻炎症水肿，缓解疼痛，镇痛有效率可达70%~80%；非甾体类抗炎药无效者可选用阿片类镇痛药（哌替啶50~100mg肌注），同时联合阿托品山莨菪碱解痉。保守治疗期间需每1~2周复查影像学，观察结石位置变化，若结石停留超过4周无移动、或出现梗阻加重、感染，应及时转为有创治疗。（二）体外冲击波碎石（ESWL）ESWL是直径≤2cm的肾盂内中上盏肾结石、直径≤1cm的输尿管上段结石的首选一线治疗方法，无创、无需麻醉，门诊即可操作，总体碎石成功率可达70%~80%。禁忌证：妊娠、未纠正的出血性疾病、严重心脑血管疾病、尿路梗阻位于结石远端、结石部位合并活动性尿路感染、肥胖体型（BMI>30且结石定位困难）、体积过大的结石。注意事项：同一部位结石两次ESWL间隔时间不少于10~14天，总治疗次数不超过3~4次，若仍无法碎石成功应转为腔内治疗，避免反复碎石导致肾脏损伤。ESWL术后需多饮水、遵医嘱排石，定期复查，若术后出现发热、腰痛加重需及时就诊排除感染性梗阻。（三）腔内手术治疗1.输尿管镜碎石取石术（URL）：适用于所有部位输尿管结石，尤其是直径1~2cm的输尿管中下段结石、ESWL治疗失败的输尿管上段结石，碎石成功率可达90%以上，可通过硬镜或软镜操作，对于直径<2cm的上段肾结石也可选择输尿管软镜碎石。劣势是对于体积过大的结石，一期无法完全取出，需要分期治疗。2.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：是直径>2cm的肾结石、鹿角形结石、ESWL和输尿管镜治疗失败结石的首选治疗方法，碎石清石效率高，总体结石清除率可达85%~90%，但属于有创操作，出血、感染风险高于ESWL和URL，严重出血发生率约1%~3%，尿源性败血症发生率约1%~2%。（四）开放手术治疗随着腔内技术发展，开放手术目前已经很少使用，仅适用于复杂鹿角形结石合并肾脏解剖结构异常、腔内治疗失败、需要同时纠正尿路解剖畸形的患者。（五）特殊类型结石的处理1.尿酸结石：尿酸结石为透X线结石，可选择药物溶石治疗，核心为碱化尿液，目标将尿pH维持在6.2~6.9，推荐口服枸橼酸氢钾钠，起始剂量10g/d，分3次服用，根据尿pH调整剂量，溶石成功率可达60%~80%，对于直径>1cm的尿酸结石可选择联合ESWL或腔内碎石治疗。同时需限制嘌呤摄入，血尿酸升高者加用降尿酸药物。2.胱氨酸结石：治疗核心为增加尿量（每日尿量>3000ml）、碱化尿液（尿pH维持在7.0~7.5），对于体积较小的胱氨酸结石可尝试药物溶石，若药物溶石无效、结石体积较大，选择PCNL或输尿管软镜碎石，胱氨酸结石复发率高，需长期规范预防。3.感染性结石（磷酸镁铵结石）：感染性结石增长速度快，容易填满肾盂形成鹿角形结石，治疗需尽可能完全清除结石，术前控制尿路感染，术后根据尿培养结果规范使用抗生素，预防结石复发。4.妊娠合并尿路结石：首选保守治疗，多饮水、保胎、镇痛，优先选择超声检查，避免X线和CT辐射，若保守治疗疼痛无法控制、合并梗阻感染，可选择经皮肾穿刺造瘘引流或输尿管支架置入，待分娩后再处理结石。5.急性梗阻性肾损伤：双侧输尿管结石导致急性肾损伤时，需及时解除梗阻，可选择急诊输尿管支架置入或经皮肾造瘘引流，待肾功能恢复后再处理结石。六、预防尿石症复发率高，规范的预防可显著降低复发风险，根据结石成分和代谢异常结果制定个体化预防方案是核心：（一）通用预防措施1.增加液体摄入：推荐所有结石患者每日饮水量2500~3000ml，保持24小时尿量≥2000ml，避免夜间憋尿，推荐饮用纯净水、白开水，可适当饮用柠檬茶（增加尿枸橼酸排泄），避免过量饮用含糖饮料、高草酸浓茶、啤酒（可升高尿尿酸）。2.调整饮食结构：限钠：推荐每日钠盐摄入不超过5g，高钠饮食可增加尿钙排泄，升高结石风险。限嘌呤：高尿酸、尿酸结石患者限制动物内脏、海鲜、肉汤等高嘌呤食物摄入，每日嘌呤摄入不超过150mg。适量钙摄入：推荐每日钙摄入1000~1200mg，避免低钙饮食，低钙饮食可增加肠道草酸吸收，升高尿草酸，反而增加结石风险，优先选择饮食钙（牛奶、豆制品），避免过量补充钙剂。限草酸：高草酸尿患者避免过量摄入菠菜、苋菜、空心菜、坚果、浓茶、可可等高草酸食物，可搭配含钙食物同时食用，减少草酸吸收。增加膳食纤维摄入：膳食纤维可减少肠道钙和草酸吸收，降低结石风险，推荐适当增加谷物、蔬菜摄入。3.控制体重：肥胖（BMI>25）是