脓毒症诊疗指南

脓毒症诊疗指南1定义与流行病学1.1定义目前临床通用定义为2016年美国重症医学会/欧洲重症医学会发布的脓毒症3.0定义：脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能障碍。该定义摒弃了既往“严重脓毒症”的分层，仅将其分为两个疾病层级：①脓毒症：感染合并新发器官功能障碍；②脓毒性休克：脓毒症合并严重的循环、细胞代谢异常，病死率显著高于单纯脓毒症，诊断需同时满足：脓毒症基础上，充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L。1.2流行病学根据2020年我国重症医学领域发表的全国多中心流行病学调查数据，我国重症监护病房（ICU）住院患者中脓毒症发生率达20.6%，住院整体病死率为29.4%，其中脓毒性休克患者住院病死率达41.9%；全球范围内每年新发脓毒症病例超过4800万例，年死亡病例超1100万，占全球总死亡人数的19.7%。脓毒症具有发病急、进展快、医疗负担重的特点，早期识别规范诊疗可显著降低病死率，改善长期预后。2识别与早期筛查早期识别是改善脓毒症预后的核心环节，对感染高危人群需常规开展筛查：2.1高危人群包括年龄≥65岁、存在基础慢性疾病（糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、肝硬化、恶性肿瘤等）、免疫功能抑制（长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、放化疗、器官移植术后、HIV感染）、近期有侵入性操作/手术史、创伤/烧伤、医院获得性感染高危人群，上述人群出现感染相关症状时需立即筛查脓毒症。2.2床旁筛查工具2.2.1quickSOFA（qSOFA）评分为非ICU疑似感染患者首选床旁筛查工具，满足以下2项及以上即可高度疑诊脓毒症，需进一步行器官功能评估：①呼吸频率≥22次/分；②收缩压≤100mmHg；③意识状态改变（格拉斯哥评分＜15分）。qSOFA诊断脓毒症的特异度可达80%以上，适合快速分诊筛查。2.2.2SIRS评分全身炎症反应综合征（SIRS）评分敏感度更高，适合初始排查，满足以下2项及以上即可疑诊感染相关炎症反应：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg；④外周血白细胞计数＞12×10^9/L或＜4×10^9/L，或未成熟中性粒细胞占比＞10%。2.3生物标志物检测2.3.1乳酸所有疑诊脓毒症的患者需立即检测静脉血乳酸，乳酸水平是反映组织灌注障碍的核心指标，血乳酸＞2mmol/L提示存在组织低灌注，≥4mmol/L提示重度组织低灌注，脓毒性休克风险显著升高，血乳酸水平及乳酸清除率是指导复苏和评估预后的关键指标。2.3.2降钙素原（PCT）PCT是鉴别细菌感染与非细菌感染的核心生物标志物：PCT＜0.5ng/ml时细菌感染概率＜10%，可基本排除脓毒症；PCT0.5~2ng/ml时提示可疑脓毒症，需结合临床评估；PCT＞2ng/ml时高度提示细菌感染所致脓毒症，PCT＞10ng/ml时基本可确诊脓毒性休克。PCT动态变化可用于评估抗感染疗效，指导降阶梯治疗。2.3.3C反应蛋白（CRP）CRP敏感度高但特异度差，病毒感染、非感染性炎症反应均可升高，仅作为辅助诊断指标，动态变化可用于评估治疗反应。3诊断与鉴别诊断3.1诊断流程3.1.1确认感染首先明确感染临床证据：①存在感染相关症状体征，如畏寒、寒战、发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿路刺激征、局部红肿热痛等；②经验性抗感染治疗前，规范留取病原学标本：血培养需至少采集2套（需氧瓶+厌氧瓶），要求经外周静脉穿刺采集，若存在中心静脉导管，需同时采集一套导管血和一套外周血，采血前严格皮肤消毒，避免污染；其他可疑感染部位需常规留取痰、尿、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、脓液等标本行病原学涂片、培养及核酸检测；③完善影像学或超声检查，明确感染病灶定位，如肺部CT明确肺炎、腹部CT/超声明确腹腔脓肿、胆道梗阻等。3.1.2器官功能障碍评估采用序贯器官功能衰竭评分（SOFA）评估器官功能，评分标准如下：①呼吸系统：PaO2/FiO2≥400mmHg（0分），300~399mmHg（1分），200~299mmHg（2分），100~199mmHg（3分），＜100mmHg（4分）；②凝血系统：血小板计数≥150×10^9/L（0分），100~149×10^9/L（1分），50~99×10^9/L（2分），20~49×10^9/L（3分），＜20×10^9/L（4分）；③肝脏：总胆红素＜1.2mg/dl（＜20μmol/L，0分），1.2~1.9mg/dl（20~33μmol/L，1分），2.0~5.9mg/dl（34~101μmol/L，2分），6.0~11.9mg/dl（102~204μmol/L，3分），＞12mg/dl（＞204μmol/L，4分）；④循环系统：MAP≥70mmHg（0分），MAP＜70mmHg（1分），需要多巴胺＜5μg/(kg·min)或任何剂量多巴酚丁胺（2分），多巴胺5~15μg/(kg·min)或肾上腺素＜0.1μg/(kg·min)或去甲肾上腺素＜0.1μg/(kg·min)（3分），多巴胺＞15μg/(kg·min)或肾上腺素＞0.1μg/(kg·min)或去甲肾上腺素＞0.1μg/(kg·min)（4分）；⑤神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分（0分），13~14分（1分），10~12分（2分），6~9分（3分），＜6分（4分）；⑥泌尿系统：血清肌酐＜1.2mg/dl（＜110μmol/L，0分），1.2~1.9mg/dl（110~170μmol/L，1分），2.0~3.4mg/dl（171~300μmol/L，2分），3.5~4.9mg/dl（301~440μmol/L，3分），＞5.0mg/dl（＞440μmol/L，4分）。SOFA总分≥2分即可诊断为器官功能障碍，评分越高器官功能障碍越重。3.1.3分层诊断符合以下标准即可确诊：①脓毒症：明确或疑似感染+SOFA评分较基线升高≥2分（无基线SOFA时，SOFA总分≥2分即可诊断）；②脓毒性休克：符合脓毒症诊断标准，同时满足：充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，血乳酸＞2mmol/L。3.2鉴别诊断需与非感染性疾病所致的器官功能障碍、休克相鉴别：①失血性休克：有明确创伤、出血病史，血红蛋白进行性下降，无感染证据可鉴别；②心源性休克：有急性心肌梗死、重症心肌炎病史，存在心脏泵功能衰竭表现，超声心动图可明确，无感染证据可鉴别；③肺血栓栓塞症：突发呼吸困难、胸痛、咯血，D-二聚体显著升高，CT肺动脉造影可明确；④非感染性炎症反应：如急性胰腺炎、急性自身免疫性疾病、药物热、过敏性休克等，无明确病原学感染证据，结合病史可鉴别。4规范治疗4.1早期集束化治疗（1小时Bundle）根据2021年拯救脓毒症运动（SSC）国际指南推荐，所有确诊脓毒症/脓毒性休克患者需在诊断后1小时内完成以下4项治疗：①立即检测血乳酸水平；②抗菌药物使用前规范采集血培养标本；③立即静脉给予广谱抗菌药物；④若患者存在低血压或血乳酸≥4mmol/L，立即给予30ml/kg体重的晶体液快速输注，30分钟内输注完成。多项研究证实，严格执行1小时Bundle可使脓毒性休克病死率降低15%~20%。4.2液体复苏4.2.1复苏目标初始复苏完成后，每1~2小时重新评估血流动力学状态，调整液体输注方案，复苏目标为：MAP≥65mmHg，血乳酸降至正常水平（＜1mmol/L），尿量≥0.5ml/(kg·h)，中心静脉压（CVP）维持在8~12cmH2O（机械通气患者维持12~15cmH2O），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%。对于合并慢性高血压的患者，可将MAP目标适当调整至70~75mmHg，实现个体化目标管理，避免过度复苏。4.2.2液体种类选择①首选晶体液：优先推荐使用平衡晶体液（复方氯化钠、乳酸林格液等），优于生理盐水。我国2021年发表的大样本多中心研究显示，与生理盐水相比，平衡晶体液可使脓毒症患者急性肾损伤发生率降低8.1%，90天全因病死率降低2.3%，其原因为生理盐水的高氯含量可诱发肾血管收缩，加重肾损伤与炎症反应。②白蛋白：当需要大量输注晶体液，或合并低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）时，推荐加用白蛋白维持胶体渗透压，提高复苏效果。③禁用人工胶体（羟乙基淀粉、明胶等）：多项RCT研究证实，羟乙基淀粉可显著增加脓毒症患者急性肾损伤、出血及全因死亡风险，因此禁止用于脓毒症液体复苏。4.3血管活性药物与正性肌力药物①一线用药：去甲肾上腺素为脓毒性休克的首选血管活性药物，初始剂量为0.05~0.1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，最大剂量一般不超过0.5μg/(kg·min)。去甲肾上腺素的升压效果优于多巴胺，且心律失常发生率更低，可降低病死率。②联合用药：若去甲肾上腺素单药无法维持目标MAP，可联合加用血管加压素（固定剂量0.03U/min）或肾上腺素，协同升压效果，减少去甲肾上腺素用量。③正性肌力药物：对于合并低心输出量、心功能不全的患者，推荐加用多巴酚丁胺，改善心功能，增加心输出量。④不推荐常规使用多巴胺，仅对于心动过缓、发生快速心律失常风险低的患者可考虑使用。4.4抗感染治疗4.4.1给药时机多项队列研究证实，脓毒性休克患者每延迟1小时给予抗菌药物，病死率增加7%~10%，因此SSC指南强烈推荐（ⅠA级证据）：确诊脓毒症/脓毒性休克后，必须在1小时内给予静脉抗菌药物，即使病原学结果未回报，也需先启动经验性治疗。4.4.2经验性抗菌药物选择经验性治疗需遵循“广谱、足量、覆盖所有可能病原体”的原则，根据感染来源（社区获得性/医院获得性）、感染部位、当地病原菌耐药流行病学、患者耐药风险制定方案：①社区获得性脓毒症：无耐药危险因素者，可选用广谱β内酰胺类（三代头孢、哌拉西林他唑巴坦等）单药治疗；合并基础疾病、耐药风险高者，可联合喹诺酮类或氨基糖苷类覆盖革兰阴性菌，合并MRSA风险者加用万古霉素或利奈唑胺。②医院获得性脓毒症/ICU脓毒症：常规覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌、铜绿假单胞菌，方案可选择万古霉素+碳青霉烯类+抗铜绿药物（哌拉西林他唑巴坦或左氧氟沙星）；免疫抑制患者需经验性覆盖真菌（曲霉菌、念珠菌）、巨细胞病毒等特殊病原体。4.4.3给药方案优化根据抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD）特点优化给药方案：时间依赖性抗菌药物（β内酰胺类、万古霉素）需增加给药频次，或延长输注时间（持续输注），提高药物暴露时间；浓度依赖性抗菌药物（氨基糖苷类、喹诺酮类）可每日单次给药，提高峰浓度，增强杀菌效果。对于肾功能不全患者，需根据肌酐清除率调整剂量，开展治疗药物监测（如万古霉素谷浓度）提高安全性与有效性，万古霉素目标谷浓度维持在15~20mg/L。4.4.4降阶梯治疗与疗程患者治疗48~72小时后，若临床症状缓解（体温下降、白细胞恢复、血流动力学稳定），且获得明确病原菌及药敏结果，需及时降阶梯治疗，从广谱联合治疗改为窄谱单药治疗，减少细菌耐药发生。疗程推荐：一般脓毒症疗程为7~10天，足够覆盖感染；对于感染源未完全清除、金黄色葡萄球菌脓毒症、真菌脓毒症、免疫缺陷患者，可适当延长至10~14天；不推荐长疗程（＞14天）抗感染治疗，除非存在明确需要延长的指征。4.4.5感染源控制感染源控制是抗感染治疗成功的前提，对于可引流/清创的感染灶，需在确诊后12小时内完成干预，包括：腹腔脓肿经皮穿刺引流、胆道梗阻内镜下减压、坏死性软组织感染清创、移除感染的血管内导管、取出感染的人工假体、产科感染终止妊娠等。若未及时控制感染源，抗菌药物治疗无效，病死率可升高2倍以上。4.5器官功能支持治疗4.5.1呼吸支持脓毒症最常见的并发症为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），推荐肺保护性通气策略：潮气量设置为6ml/kg预测体重，维持气道平台压＜30cmH2O，避免容积伤；对于中度（PaO2/FiO2100~150mmHg）、重度（PaO2/FiO2＜100mmHg）ARDS，推荐每日俯卧位通气16小时以上，可降低病死率10%~15%；PEEP采用滴定法设置，中重度ARDS推荐使用高PEEP；不推荐常规持续使用肌松药物，仅对于重度ARDS、平台压过高的患者可间断使用或短期（＜48小时）持续输注；对于重度ARDS经规范通气治疗仍无法维持氧合的患者，推荐静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）治疗，可显著降低病死率。4.5.2肾功能支持脓毒症合并急性肾损伤（AKI）发生率达40%以上，当AKI达到KDIGO2期以上，出现容量负荷过重、高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.2）时，需启动肾脏替代治疗（RRT）；推荐优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），其血流动力学更稳定，适合重症脓毒性休克患者；不推荐使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI，无获益且增加心律失常风险。4.5.3凝血功能支持所有无出血禁忌的脓毒症患者，推荐常规使用低分子肝素预防静脉血栓栓塞症（VTE），剂量为4000~5000IU每日一次；脓毒症合并弥散性血管内凝血（DIC）高凝期，可予低分子肝素抗凝治疗；合并出血倾向或血小板减少时，需补充凝血因子、血小板，血小板计数＜10×10^9/L时无论是否出血都需输注，血小板＜20×10^9/L且出血风险高时需输注，血小板＞50×10^9/L时无需常规输注。4.5.4胃肠道支持推荐发病24~48小时内启动早期肠内营养，不推荐早期完全肠外营养，早期肠内营养可维持肠道黏膜屏障完整性，降低继发感染风险；对于存在应激性溃疡出血高危因素（机械通气超过48小时、凝血功能障碍、既往消化道溃疡史）的患者，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂预防应激性溃疡出血。4.6辅助治疗4.6.1糖皮质激素对于脓毒性休克患者，经充分液体复苏和大剂量血管活性药物治疗后，血流动力学仍不稳定者，推荐使用小剂量氢化可的松治疗，剂量为每日200mg，分3~4次静脉注射或持续静脉输注，待血流动力学稳定后逐渐减量停药，疗程一般为3~5天；不推荐使用大剂量糖皮质激素，大剂量激素可增加感染风险与病死率。4.6.2血糖控制重症脓毒症患者血糖控制目标为7.8~10mmol/L，避免高血糖（＞10mmol/L），同时严格避免低血糖（＜3.9mmol/L），低血糖对重症患者的危害远大于轻度高血糖，血糖不稳定时每1~2小时监测一次，稳定后每4~6小时监测一次。4.6.3免疫调节不推荐常规使用静脉免疫球蛋白，仅对于合并免疫球蛋白缺乏、严重病毒感染（如巨细胞病毒）的患者可考虑使用；对于免疫功能低下的脓毒症患者，可酌情使用胸腺法新等免疫调节剂改善免疫功能，但其获益仍需更多研究证实。5特殊人群诊疗要点5.1