偏头痛诊疗中国指南（2025版）

偏头痛诊疗中国指南（2025版）1流行病学与疾病负担偏头痛是临床最常见的原发性头痛，属于慢性神经血管性疾病，其发病与遗传易感性、皮层兴奋性异常、血管调节功能紊乱、内分泌波动、炎症反应等多种因素相关。根据2021年发表于《LancetNeurology》的中国居民头痛流行病学调查数据，我国18岁及以上人群偏头痛的时点患病率为8.5%，终生患病率为13.2%；其中女性患病率为12.7%，男性为4.6%，女性患病率约为男性的2.8倍，发病高峰集中在25~45岁的劳动年龄人群，对社会生产力和患者生活质量影响显著。我国偏头痛的疾病负担沉重，年直接医疗花费加间接经济损失超过1100亿元，约45%的患者发作期间需完全停止日常活动，30%的患者因偏头痛无法正常工作或学习，仅不足40%的中重度偏头痛患者接受过规范诊疗。约10%的发作性偏头痛患者会在1年内进展为慢性偏头痛（每月头痛发作≥15天，持续3个月以上，其中至少8天符合偏头痛特征），慢性偏头痛患者的疾病负担是发作性偏头痛的3倍以上，更易合并焦虑、抑郁、睡眠障碍、纤维肌痛等共病，治疗难度显著升高。2诊断与分类2.1分类本指南分类参照国际头痛分类第三版（ICHD-3），结合我国临床实践分为：（1）发作性偏头痛：每月头痛发作<15天，包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛两个亚型；（2）慢性偏头痛：每月头痛发作≥15天，持续3个月以上，其中至少8天符合偏头痛发作特征，多由发作性偏头痛进展而来；（3）特殊类型偏头痛：包括偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛、视网膜性偏头痛、偏头痛并发症（包括偏头痛持续状态、梗死性偏头痛等）。2.2诊断标准2.2.1无先兆偏头痛诊断标准①符合②~④标准的至少5次发作；②每次头痛发作持续4~72小时（未经治疗或治疗无效者）；③头痛至少具备以下2项特征：单侧分布、搏动性疼痛、中重度疼痛程度、日常体力活动（如行走、爬楼）后头痛加重；④发作期间至少具备以下1项伴随症状：恶心和（或）呕吐、畏光和（或）畏声；⑤排除其他原因导致的头痛。2.2.2有先兆偏头痛诊断标准①符合②~④标准的至少2次发作；②先兆表现为可逆的局灶性神经症状，包括视觉障碍（如闪光、暗点、黑蒙）、感觉异常（如偏身麻木、针刺感）、言语障碍、运动障碍等，可单一出现或组合出现；③先兆症状逐渐进展，持续时间5~60分钟，至少1种先兆症状持续>5分钟，若出现2种及以上先兆症状，持续时间可相应延长，但不超过60分钟；④头痛在先兆发生后60分钟内出现，也可与先兆同时发生，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准；⑤排除其他原因导致的头痛。注：若先兆出现运动障碍，归类为偏瘫型偏头痛；若先兆主要累及脑干功能（如眩晕、复视、共济失调、意识改变），归类为基底型偏头痛。2.3鉴别诊断临床需首先鉴别原发性偏头痛与继发性头痛，其次需与其他原发性头痛鉴别：（1）继发性头痛：存在以下“红旗征”者需高度警惕继发性头痛：50岁之后新发头痛；头痛短时间内进行性加重；头痛伴随神经系统局灶性体征或认知功能改变；伴随发热、体重下降、颈部强直等全身症状；有癌症、免疫缺陷病史者新发头痛；妊娠期或产后新发头痛；霹雳样头痛（1分钟内达到疼痛高峰）；用力、咳嗽、体位改变诱发的头痛。（2）紧张型头痛：多为双侧枕部或全头部轻中度压迫性疼痛，无搏动性，日常活动不加重头痛，极少伴随恶心呕吐，畏光畏声少见，据此可鉴别。（3）丛集性头痛：表现为单侧眶周、颞部重度灼痛或跳痛，发作持续15~180分钟，呈周期性丛集发作，每日发作1~8次，伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、Horner征，发作间期完全缓解，据此可鉴别。（4）颅内动脉瘤：未破裂动脉瘤压迫动眼神经可出现头痛伴眼睑下垂，破裂动脉瘤表现为霹雳样头痛伴脑膜刺激征，头颅CTA或DSA可明确鉴别。（5）颞动脉炎：50岁以上新发头痛，伴随颞动脉增粗、压痛、血沉增快，可合并不可逆视力丧失，激素治疗有效，据此鉴别。3临床评估与辅助检查3.1临床评估详细采集病史是诊断偏头痛的核心，评估内容包括：起病年龄、头痛发作频率、每次发作持续时间、头痛部位、性质、程度、诱发因素、缓解因素、先兆特征、伴随症状、既往疾病史、头痛家族史、药物使用史（尤其是急性期止痛药物使用频率）。推荐所有患者记录头痛日记，内容包括每日头痛情况、药物使用、诱因，可帮助明确诊断、评估疗效、发现个体化诱因。推荐使用标准化工具评估疾病严重程度：视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，评分0~10分，分数越高疼痛越重；头痛影响测定-6（HIT-6）评估头痛对生活质量的影响，总分≥60分提示重度影响，50~59分提示中度影响，<50分提示轻度影响。3.2辅助检查无“红旗征”、符合偏头痛诊断标准的患者不需要常规进行辅助检查。存在“红旗征”或诊断不明确者需完善辅助检查：（1）影像学检查：首选头颅MRI平扫，对后颅窝病变、颅内静脉窦血栓形成、垂体病变、颅内肿瘤的检出率优于CT，分辨率更高且无电离辐射；怀疑蛛网膜下腔出血、颅内钙化病变首选头颅CT平扫，怀疑血管病变可补充头CTA或MRA检查。（2）腰椎穿刺：怀疑颅内感染、颅压异常（高颅压性头痛、低颅压性头痛）、肿瘤脑膜转移者完善腰穿检查。（3）其他：怀疑颞动脉炎者完善血沉、C反应蛋白检查；不推荐常规进行脑电图、经颅多普勒检查作为偏头痛的常规筛查，怀疑癫痫发作者可完善脑电图检查。4急性期治疗4.1治疗原则急性期治疗目标为快速持续止痛、恢复日常功能、减少复发，核心原则包括：①发作后尽早给药，疼痛发作15分钟内给药疗效显著优于疼痛峰期给药；②分层分级治疗：根据疼痛程度、既往治疗反应选择药物，轻中度发作首选非甾体抗炎药，中重度发作或轻中度发作对非甾体抗炎药反应差者首选强效止痛药物；③兼顾疗效、安全性与治疗成本，优先选择口服给药；④限制急性期药物使用频率，避免药物过度使用性头痛（MOH）。4.2推荐治疗药物4.2.1非甾体抗炎药（NSAIDs）为轻中度偏头痛发作的一线A级推荐药物，常用药物及剂量：①对乙酰氨基酚：成人单次剂量500~1000mg口服，每日最大剂量不超过2000mg，安全性高，不良反应轻微，适合妊娠患者、老年患者及对其他NSAIDs不耐受者；②布洛芬：成人单次剂量200~400mg口服，每日最大剂量不超过1200mg，止痛疗效优于对乙酰氨基酚；③阿司匹林：成人单次剂量300~1000mg口服，适合合并心血管危险因素的患者，出血风险高于对乙酰氨基酚；④双氯芬酸：成人单次剂量50~100mg口服，止痛作用持续时间长。NSAIDs禁忌症：活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全、出血性疾病、妊娠最后3个月禁用。4.2.2曲坦类药物为中重度偏头痛发作的一线A级推荐药物，通过选择性激动5-HT1B/1D受体发挥止痛作用，疗效优于NSAIDs。常用药物及剂量：①舒马曲坦：口服50~100mg/次，若用药2小时后仍不缓解可重复给药1次，每日最大剂量不超过300mg，鼻喷剂型适合合并恶心呕吐无法口服药物的患者；②佐米曲坦：口服2.5~5mg/次，每日最大剂量不超过10mg；③利扎曲坦：口服5~10mg/次，每日最大剂量不超过30mg，起效快于其他曲坦类。曲坦类禁忌症：未控制的高血压、缺血性心脏病、脑血管病、外周血管疾病，偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛慎用，既往有心肌梗死或冠脉痉挛病史者禁用。4.2.3CGRP受体拮抗剂（gepant类）为新型急性偏头痛治疗药物，目前国内已获批上市，列为A级推荐药物，通过阻断CGRP受体发挥止痛作用，无血管收缩作用，适合曲坦类禁忌、曲坦类治疗无效、合并心血管疾病的中重度偏头痛患者。常用药物：口服乌洛替单抗，单次100mg口服；静脉输注瑞扎昔单抗，单次70mg输注，用药1~2小时疼痛缓解率可达70%以上，不良反应轻微，主要为轻度恶心，无严重心血管不良反应，长期使用安全性良好。4.2.4麦角胺类药物为B级推荐药物，常用麦角胺咖啡因，单次1~2片口服，每日最大剂量不超过6片，适合发作持续时间超过48小时的患者，因血管收缩不良反应发生率高、易导致药物过度使用性头痛，不推荐作为一线用药。4.2.5辅助用药偏头痛发作多伴随恶心呕吐，推荐合并使用止吐促胃动力药物，可改善伴随症状，促进其他药物吸收，常用甲氧氯普胺10mg口服或肌注，多潘立酮10mg口服。4.3注意事项急性期药物使用频率限制：曲坦类、麦角胺类每月使用不超过10天，NSAIDs每月使用不超过15天，超过该频率会显著增加药物过度使用性头痛的发生风险。5预防性治疗5.1治疗指征符合以下任意一条即可启动预防性治疗：①每月偏头痛发作≥2次，或每月头痛天数≥4天；②发作程度重，严重影响日常工作生活，急性期治疗无效；③急性期药物使用频率超过上述限制，已发生或高风险发生药物过度使用性头痛；④特殊类型偏头痛（如先兆持续时间超过60分钟、偏头痛发作频繁增加卒中风险）。5.2治疗原则预防性治疗目标为减少发作频率、减轻发作程度、减少急性期药物用量、提高生活质量。核心原则：①从小剂量起始，逐渐滴定至治疗剂量，减少不良反应；②足疗程观察：每种药物至少观察4~8周判断疗效，避免频繁换药；③有效后维持治疗：疗效满意者维持治疗6~12个月，之后逐渐减量停药，避免突然停药导致复发；④个体化选药：根据患者合并症、年龄、生育需求选择药物。5.3推荐治疗药物5.3.1一线传统预防药物均为A级推荐：①β受体阻滞剂：美托洛尔25~100mg每日2次口服，普萘洛尔10~40mg每日2次口服，适合合并高血压、焦虑的患者，禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、哮喘、慢性心力衰竭、静息心率<50次/分；②钙离子拮抗剂：氟桂利嗪5~10mg每晚1次口服，是我国目前最常用的偏头痛预防药物，安全性好，适合老年患者、合并眩晕的患者，不良反应主要为嗜睡、体重增加，长期使用（超过1年）偶见锥体外系反应；③抗癫痫药物：丙戊酸钠500~1000mg每日分2次口服，疗效明确，育龄期女性绝对禁用（明确致畸风险，可导致胎儿神经管发育畸形），不良反应包括体重增加、脱发、肝功能异常；托吡酯25~100mg每日分2次口服，起始25mg每晚，每周加量25mg至目标剂量，适合合并肥胖、癫痫的患者，不良反应包括感觉异常、轻度认知减退、体重下降，育龄期女性慎用；④抗抑郁药：阿米替林12.5~50mg每晚1次口服，适合合并抑郁焦虑、慢性紧张型头痛的患者，不良反应包括口干、嗜睡、排尿困难，前列腺增生、闭角型青光眼禁用；文拉法辛75~150mg每日1次口服，为5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，不良反应少于三环类抗抑郁药，适合合并抑郁焦虑的患者。5.3.2新型预防药物①CGRP单克隆抗体：为A级推荐，国内已获批上市，适合传统一线药物无效、不能耐受传统药物不良反应、慢性偏头痛、合并心血管危险因素的患者，常用药物：厄瑞努单抗70mg每月1次皮下注射，加卡奈珠单抗120mg每月1次皮下注射，可减少每月偏头痛发作天数2~4天，约50%的患者发作频率减少50%以上，安全性好，不良反应主要为轻度注射部位红斑、疼痛，无严重全身不良反应；②A型肉毒毒素：为A级推荐，获批用于慢性偏头痛，适合药物治疗无效、不能耐受药物的慢性偏头痛患者，剂量为155~195U，按固定点位注射于颅周肌肉，每3个月注射1次，可减少每月发作天数2~3天，安全性良好，极少出现严重不良反应。5.4注意事项个体化选药策略：合并高血压者优先选择美托洛尔；合并抑郁焦虑者优先选择文拉法辛、阿米替林；合并肥胖者优先选择托吡酯，避免丙戊酸钠、氟桂利嗪；育龄期女性优先选择美托洛尔、氟桂利嗪，禁用丙戊酸钠；合并哮喘、心动过缓者避免β受体阻滞剂。6特殊人群管理6.1育龄期与妊娠哺乳期计划妊娠的女性偏头痛患者，孕前6个月需停用致畸药物（丙戊酸钠、托吡酯、阿米替林），调整为安全的预防药物；有先兆偏头痛的患者需戒烟，避免使用复方口服避孕药，降低缺血性卒中风险。妊娠期间偏头痛发作，轻中度疼痛首选对乙酰氨基酚，为妊娠全程相对安全的止痛药物；中重度疼痛需充分评估获益风险，必要时可使用舒马曲坦（妊娠分级C）。妊娠期间必须进行预防治疗者，首选美托洛尔或小剂量氟桂利嗪。哺乳期发作首选对乙酰氨基酚、布洛芬，用药后可正常哺乳；预防治疗首选美托洛尔，对婴儿影响极小。6.2儿童青少年偏头痛我国儿童青少年偏头痛患病率约为9.1%，诊断需注意：儿童偏头痛发作持续时间多为1~72小时，较成人更短，头痛多为双侧，伴随胃肠道症状更明显。急性期治疗：轻中度发作首选对乙酰氨基酚（10~15mg/kg）或布洛芬（5~10mg/kg），12岁以上可使用曲坦类。预防性治疗：首选氟桂利嗪（5mg每晚），安全性好，避免长期使用丙戊酸钠、托吡酯，需关注对体重和认知发育的影响。优先推荐非药物治疗（诱因避免、心理行为治疗）。6.3老年偏头痛65岁以上人群偏头痛患病率约为2.7%，老年新发头痛需首先排除继发性头痛（如颞动脉炎、颅内肿瘤、卒中）。急性期治疗：避免大剂量NSAIDs，减少胃肠道出血、肾功能损伤风险，合并心血管疾病、曲坦类禁忌者首选CGRP受体拮抗剂。预防性治疗：避免长期使用氟桂利嗪，减少锥体外系不良反应和跌倒风险，优先选择小剂量美托洛尔或文拉法辛，从小剂量起始，密切监测不良反应。6.4慢性偏头痛合并药物过度使用性头痛约70%的慢性偏头痛合并药物过度使用性头痛，治疗原则：首先限制过度使用的急性期止痛药物，尽早启动预防性治疗，首选CGRP单克隆抗体或A型肉毒毒素，戒断期间若头痛