前列腺癌诊疗指南（2024版）

前列腺癌诊疗指南（2024版）一、筛查与风险分层（一）筛查人群1.一般风险人群：建议年龄≥50岁的男性开展前列腺特异性抗原（PSA）筛查；年龄≥45岁且有前列腺癌家族史的男性，应提前启动筛查。我国前列腺癌发病数据显示，45岁以下人群前列腺癌发病率不足1/10万，50岁后发病率随年龄显著升高，60~70岁人群发病率达75.8/10万，70岁以上人群升至187.5/10万，因此筛查启动年龄需结合危险因素精准界定。2.高风险人群：携带BRCA2基因突变的男性，前列腺癌发病风险较普通人群升高4~5倍，发病年龄提前10~15年，建议从40岁开始每年进行PSA筛查；携带BRCA1基因突变的男性发病风险升高2~3倍，建议筛查启动年龄为45岁；盆腔放疗史、雄激素缺乏治疗史的男性也需每年定期筛查。3.不推荐对预期寿命<10年的健康男性开展常规筛查，避免过度诊断带来的不必要治疗负担。（二）筛查方案1.初始筛查：推荐PSA联合直肠指检（DRE）作为一线筛查方案。DRE对PSA<4ng/ml的前列腺癌检出率约为18%，可发现PSA正常的局灶性硬结节癌，弥补PSA筛查的不足。若DRE异常、PSA≥4ng/ml，需进一步行多参数磁共振成像（mpMRI）检查；若PSA<4ng/ml但DRE异常，同样推荐mpMRI评估。2.分层随访：PSA<1ng/ml的男性，筛查间隔为5年；PSA1~3ng/ml的男性，筛查间隔为2~3年；PSA3~4ng/ml的男性，每年筛查1次。（三）风险分层对确诊前列腺癌的患者，治疗前需完成分层，指导治疗方案选择：1.低危：PSA<10ng/ml，Gleason评分≤6分，临床分期≤T2a期；2.中危：PSA10~20ng/ml，Gleason评分7分，或临床分期T2b~T2c期，其中Gleason评分3+4为中危低亚组，4+3为中危高亚组；3.高危：PSA>20ng/ml，Gleason评分8~10分，或临床分期T3期，其中仅单一高危因素为低亚组，≥2个高危因素为高亚组；4.极高危：临床分期T4期，或者存在≥3个高危因素；5.转移性前列腺癌：可进一步分层为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），其中仅区域淋巴结转移为M1a，仅骨转移无内脏转移为M1b，合并内脏转移为M1c；以及去势抵抗性前列腺癌（CRPC），CRPC分层为非转移性CRPC（nmCRPC）和转移性CRPC（mCRPC）。二、诊断（一）影像学诊断1.mpMRI：是前列腺局灶性病变评估的首选影像学方法，对前列腺癌的诊断敏感度为85%~90%，特异度为76%~88%，可清晰显示包膜侵犯、精囊腺受累、淋巴结转移情况，推荐对疑似前列腺癌患者在穿刺前常规进行mpMRI检查，采用PI-RADSV2.1评分系统评估病灶风险：评分1~2分提示良性可能性大，3分为可疑恶性，4~5分提示高度可疑恶性。2.PSMAPET-CT：对转移性前列腺癌的分期准确性显著高于传统影像学检查，对淋巴结转移的检出敏感度为85%，特异度为98%，对骨转移的检出敏感度为92%，特异度为95%，推荐用于：高危、极高危前列腺癌的初始分期；PSA>0.2ng/ml的根治术后复发患者的病灶定位；疑诊转移但传统影像学阴性的CRPC患者评估；PSA持续升高且传统影像学阴性的PSA复发患者定位。3.骨扫描：用于初始分期中PSA>20ng/ml、Gleason评分≥8分的患者，以及有骨痛症状的前列腺癌患者排查骨转移。CT用于评估腹腔、盆腔淋巴结及内脏转移情况。（二）前列腺穿刺活检1.穿刺指征：①DRE触及硬结，可疑前列腺癌；②mpMRI发现可疑病灶，PI-RADS评分≥3分；③PSA≥4ng/ml；④PSA4~10ng/ml伴f/t比值异常或PSA密度异常（PSAD≥0.15ng/ml/ml）。2.穿刺方案：推荐mpMRI引导下靶向穿刺联合系统穿刺，该方案对有临床意义前列腺癌（Gleason评分≥7分）的检出率较单纯系统穿刺提高15%~20%。对于mpMRI阴性的患者，可仅行系统穿刺；对于既往穿刺阴性但持续可疑前列腺癌的患者，推荐再次mpMRI引导下靶向穿刺。系统穿刺推荐采用12针穿刺方案，根据前列腺体积调整针数，体积>80ml可增加至14~16针。3.穿刺前准备：预防性口服喹诺酮类抗生素，适度肠道准备，减少感染并发症风险。（三）病理诊断病理诊断需明确肿瘤类型、Gleason评分、阳性针数、肿瘤占比、切缘状态、神经侵犯、脉管侵犯、包膜侵犯、精囊腺侵犯情况。目前推荐采用2016版WHO前列腺肿瘤分类，前列腺腺癌占所有前列腺恶性肿瘤的95%以上，其他少见类型包括导管腺癌、神经内分泌肿瘤、尿路上皮癌等，特殊病理类型的预后与治疗策略与普通腺癌存在差异。Gleason评分是目前最常用的预后分层指标，需注意：Gleason评分是主要分级+次要分级，不作为评分的第三级别肿瘤不纳入总分计算，导管腺癌需额外注明并按最高级别计入Gleason评分。三、不同分期前列腺癌的治疗（一）局限性低危前列腺癌1.主动监测：主动监测是低危前列腺癌的首选一线方案，可避免过度治疗对生活质量的影响。我国前列腺癌低危患者主动监测数据显示，10年肿瘤特异性生存率超过99%，与立即手术/放疗无差异，仅约20%~30%的患者在10年内需要接受延迟根治性治疗。主动监测指征：低危前列腺癌，穿刺阳性针数≤2针，每针肿瘤占比<50%，PSAD<0.15ng/ml/ml，预期寿命<10年的患者也推荐主动监测。主动监测方案：前2年每6个月复查PSA+DRE，每年复查一次mpMRI，必要时重复穿刺；2年后无进展者改为每年复查PSA+DRE，每2年复查mpMRI。若PSA倍增时间<3年、Gleason评分升级、穿刺阳性针数增加，转为根治性治疗。2.根治性治疗：预期寿命≥10年的低危患者可选择根治性前列腺切除术（RP）或根治性放疗（RT），两种方案的10年肿瘤特异性生存率无显著差异。根治性前列腺切除术推荐采用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术，机器人手术在控尿功能保留、神经保留方面更具优势，术后切缘阳性率更低。对于适合保留神经的患者（术前勃起功能正常，肿瘤单侧、cT1c期）推荐保留神经血管束，改善术后勃起功能。（二）局限性中危前列腺癌1.中危低亚组（Gleason3+4，PSA<15ng/ml）：预期寿命<10年可选择主动监测或低分割根治性放疗联合短期内分泌治疗；预期寿命≥10年推荐根治性前列腺切除术或根治性放疗联合4~6个月雄激素剥夺治疗（ADT）。中危低亚组淋巴结转移风险<10%，可选择盆腔淋巴结清扫或基于PSMAPET-CT的观察，不推荐常规扩大盆腔淋巴结清扫。2.中危高亚组（Gleason4+3）：所有预期寿命≥10年的患者推荐根治性治疗，首选根治性前列腺切除术联合盆腔淋巴结清扫，或根治性放疗联合4~6个月ADT。多项三期临床数据显示，中危前列腺癌根治性放疗联合ADT较单纯放疗降低25%的死亡风险，中位生存期延长3.2年。（三）高危和极高危局限性前列腺癌高危、极高危前列腺癌均推荐以根治性治疗为核心的多学科综合治疗，预期寿命≥5年的患者均应积极干预：1.根治性前列腺切除术：推荐行根治术联合扩大盆腔淋巴结清扫，扩大盆腔淋巴结清扫可准确分期，清除微转移病灶，改善患者预后，清扫范围需包括髂外、髂内、闭孔、髂总淋巴结。对于cT3期肿瘤，可根据肿瘤侵犯范围选择保留神经的手术方案，若切缘阴性不影响肿瘤控制，可保留神经改善生活质量。术后病理提示淋巴结转移（pN1）的患者，推荐给予持续ADT联合多西他赛化疗（6个周期），或ADT联合新型内分泌治疗（阿比特龙、恩扎卢胺等），三期临床数据显示，pN1患者ADT联合阿比特龙较单纯ADT降低34%的死亡风险，5年生存率提高10%。2.根治性放疗：不适合手术或拒绝手术的患者，推荐根治性放疗联合长期ADT（2~3年），对于极高危患者，放疗联合ADT基础上可加用6个周期多西他赛化疗，降低远处转移风险。目前推荐剂量分割模式为低分割放疗，总剂量78Gy/39次，或60Gy/20次，治疗时间更短，疗效与常规分割相当，毒副反应相似。3.原发灶减瘤治疗：对于初发M1期前列腺癌，若原发灶负荷低、一般状况好，可选择性行根治性前列腺切除术或原发灶放疗，多项回顾性研究显示，原发灶减瘤可降低局部并发症风险，延长患者总生存期，对于仅存在少量骨转移（≤3处）的患者获益更显著。（四）转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）mHSPC的标准一线治疗已经全面进入联合治疗时代，单纯ADT不再作为标准方案：1.低转移负荷mHSPC：定义为≤4处骨转移，无内脏转移，无大体积淋巴结转移，推荐ADT联合新型内分泌治疗（阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺），不推荐常规联合化疗。多项三期临床研究（LATITUDE、ARAMIS、ENZAMET）显示，低负荷mHSPC采用ADT联合新型内分泌治疗较单纯ADT降低37%~45%的死亡风险，5年总生存率从约30%提升至超过50%。2.高转移负荷mHSPC：定义为>4处骨转移，或存在内脏转移，或大体积盆腔淋巴结转移，推荐ADT联合多西他赛化疗（6周期）联合新型内分泌治疗的三药联合方案，或ADT联合新型内分泌治疗，对于身体状况无法耐受三药联合的患者，可选择ADT联合新型内分泌治疗。荟萃分析显示，三药联合较ADT联合多西他赛进一步降低18%的死亡风险，中位总生存期延长16个月。对于身体状况无法耐受化疗的患者，ADT联合新型内分泌治疗优于ADT联合化疗。传统多西他赛联合ADT仅用于无法获得新型内分泌治疗的患者。3.骨转移的辅助治疗：所有合并骨转移的患者，推荐常规给予双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗治疗，预防骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗、骨手术）的发生，地舒单抗较唑来膦酸延缓骨相关事件发生时间6个月，不良反应发生率更低，尤其适合肾功能不全的患者。若出现疼痛症状，按三阶梯原则给予镇痛治疗，孤立骨转移灶疼痛明显可给予局部放疗缓解症状。（五）非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）nmCRPC的核心特征是PSA持续升高（PSA倍增时间≤10个月提示高转移风险），传统影像学无远处转移病灶，睾酮水平达到去势状态（<50ng/dl）。对于高转移风险的nmCRPC（PSA倍增时间<10个月），推荐ADT联合新型内分泌治疗（阿帕他胺、恩扎卢胺、达罗他胺），三种药物均被证实可显著延长无转移生存期，降低34%~40%的死亡风险，其中达罗他胺的中枢神经系统不良反应发生率更低，更适合合并基础神经系统疾病、老年患者。对于PSA倍增时间>10个月的低转移风险nmCRPC，可选择主动监测，每3~6个月复查影像学，出现转移后再启动全身治疗。（六）转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）mCRPC阶段需根据患者既往治疗史分层选择治疗方案：1.未经新型内分泌治疗的mCRPC：推荐一线给予新型内分泌治疗（阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺），存在症状的患者也可选择多西他赛化疗联合泼尼松，新型内分泌治疗较化疗的中位总生存期更长，不良反应更轻，作为首选。2.新型内分泌治疗进展后的mCRPC：若既往未接受过化疗，推荐给予多西他赛化疗，联合泼尼松，对于身体状况良好的患者可联合卡巴他赛，或者选择镭-223核素治疗（仅用于骨转移无内脏转移的患者），镭-223可延长骨转移mCRPC患者中位总生存期3.6个月，降低30%的死亡风险。对于存在HRR基因突变（BRCA1/2、ATM等）的mCRPC，推荐给予PARP抑制剂（奥拉帕利、卢卡帕利）治疗，奥拉帕利较恩扎卢胺/阿比特龙延长无进展生存期2.5个月，降低疾病进展风险67%，BRCA突变患者获益更显著。对于错配修复缺陷（dMMR）或高度微卫星不稳定（MSI-H）的mCRPC，推荐给予帕博利珠单抗免疫治疗，客观缓解率可达40%左右。3.核素治疗进展：对于PSMA表达阳性的mCRPC，经新型内分泌治疗和化疗进展后，推荐¹⁷⁷Lu-PSMA核素治疗，三期临床VISION研究显示，¹⁷⁷Lu-PSMA较标准二线治疗延长中位总生存期4.8个月，降低38%的死亡风险，目前已经成为PSMA阳性mCRPC的标准二线治疗方案。（七）复发性前列腺癌的治疗1.根治术后生化复发：生化复发定义为根治术后PSA≥0.2ng/ml，且连续2次复查升高。首先需要通过PSMAPET-CT明确复发部位：局部复发无远处转移：预期寿命≥10年的患者，推荐挽救性放疗联合短期ADT（6个月），挽救性放疗可使约50%的患者获得长期PSA控制，10年肿瘤特异性生存率达70%以上，对于切缘阳性、PSA<0.5ng/ml时启动放疗的患者获益更显著。不适合放疗的患者可选择挽救性前列腺切除术。区域淋巴结复发无远处转移：可选择挽救性淋巴结清扫联合术后全身治疗，或立体定向放疗联合全身治疗，可延长患者无进展生存期。远处转移：按转移性激素敏感性前列腺癌方案治疗。2.根治性放疗后生化复发：定义为放疗后PSA较最低值升高≥2ng/ml，无远处转移且预期寿命≥10年的患者可选择挽救性前列腺切除术，或冷冻消融、高能聚焦超声等局部挽救治疗；出现远处转移的按mHSPC方案治疗。四、不良反应管理（一）ADT相关不良反应ADT是前列腺癌全程治疗的基础，长期ADT可导致多种不良反应，需常规管理：1.代谢异常：ADT可导致体重增加、胰岛素抵抗、血脂异常，糖尿病发病风险升高20%~30%，因此用药期间需每3个月监测血糖、血脂，指导患者控制体重，规律运动，必要时给予降糖、调脂药物治疗。2.骨健康异常：ADT可导致骨密度下降，骨质疏松、骨折风险升高15%~20%，因此基线需完善骨密度检查，T值<-1.0的患者需补充钙剂和维生素D，T值<-2.5或既往存在病理性骨折的患者，给予双膦酸盐或地舒单抗治疗，每年复查骨密度。3.心血管不良反应：ADT可升高心血管事件发病风险，合并高血压、冠心病的患者需规律监测血压、心功能，调整心血管用药，建议将血压控制在130/80mmHg以下。4.潮热、性功能异常：潮热是ADT最常见的不良反应，发生率约为70%，轻度无需特殊处理，严重影响生活质量者可给予加巴喷丁或文拉法辛缓解症状。勃起功能障碍可选择PDE5抑制剂或阴茎假体植入改善。（二）新型内分泌治疗相关不良反应阿比特龙最常见的不良反应为高血压、低血钾、肝功能异常，发生率约为15%~20%，因此用药期间需每个月监测血压、电解质、肝功能，给予糖皮质激素（泼尼松5mg每日）补充，合并心功能不全的患者需谨慎使用，避免水钠潴留加重心衰。恩扎卢胺、阿帕他胺最常见的不良反应为疲乏、皮疹、中枢神经系统不良反应（头晕、认知下降、癫痫发作），癫痫发作发生率约为1%，既往有癫痫病史或颅内病灶的患者需谨慎使用，疲乏多为轻度，无需特殊处理，可通过调整运动方式缓解。达罗他胺透过血脑屏障的比例更低，中枢不良反应发生率不足5%，安全性更优。（三）化疗相关不良反应多西他赛最常见的不良反应为中性粒细胞减少、脱发、过敏反应、神经毒性，用药前需常规给予糖皮质激素预处理，预防过敏和体液潴留，III度以上中性粒细胞减少可给予粒细胞集落刺激因子升白治疗，神经毒性多为轻度，停药后可逐渐恢复，严重者可给予营养神经药物治疗。卡巴他赛的骨髓抑制发生率更高，需常规预防性升白治疗。（四）放疗相关不良反应急性不良反应主要为泌尿系统（尿频、尿急、血尿）和消化道（腹泻、便血、里急后重）反应，大部分为1~2度，给予对症处理（解痉、止泻、黏膜保护剂）后可缓解，放疗结束后恢复正常。晚期不良反应主要为放射性膀胱炎、放射性直肠炎，发生率约为5%~8%，重度发生率不足2%，需要膀胱镜或肠镜下干预治疗。五、随访管理前列腺癌治疗后需长期规律随访，监测复发和转移，及时调整治疗方案：1.低危前列腺癌主动监测：前2年每6个月复查PSA+DRE，每年复查mpM