社区获得性肺炎诊疗指南2023

社区获得性肺炎诊疗指南2023社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia，CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染、入院后在潜伏期内发病的肺炎。根据2018-2022年我国多中心流调数据，我国成人CAP整体发病率约为7.13/1000人年，发病率随年龄增长显著升高，65岁及以上老年人群CAP发病率达34.3/1000人年，80岁及以上人群升高至56.8/1000人年。全人群CAP粗病死率约2.4%，普通住院CAP患者病死率为1.2%-5.6%，重症CAP需收入重症监护病房（ICU）者病死率可达15.8%-32.1%。近年受新型冠状病毒感染疫情后呼吸道病毒流行模式改变、人口老龄化、耐药病原体增加等因素影响，我国CAP疾病负担呈上升趋势。一、病原学特征我国成人CAP病原学分布存在显著人群差异，结合全国细菌耐药监测网（CARSS）、中国肺炎研究网（CAP-China）近年监测数据，具体特征如下：（一）不同人群病原谱1.青壮年无基础疾病门诊CAP：最常见病原体为肺炎链球菌，占比25%-35%，其次为肺炎支原体（15%-20%）、流感嗜血杆菌（8%-12%）、呼吸道病毒（10%-15%）、肺炎衣原体（5%-8%），革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌占比不足3%。2.老年伴基础疾病住院CAP：肺炎链球菌仍为首位病原体（20%-28%），流感嗜血杆菌占12%-18%，肺炎支原体占10%-15%，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌占10%-16%，呼吸道合胞病毒、流感病毒等呼吸道病毒占比升至15%-22%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占2%-5%。3.ICU重症CAP：肺炎链球菌占18%-25%，军团菌占4%-8%，革兰阴性杆菌占22%-30%，金黄色葡萄球菌（含MRSA）占6%-12%，病毒占18%-25%，其中新型冠状病毒、甲型流感病毒占病毒感染的70%以上。4.铜绿假单胞菌高危人群：符合以下任意一项即为高危：①近3个月内有抗菌药物使用史，且每年应用抗菌药物≥4次；②近90天内有住院史；③存在结构性肺疾病（支气管扩张、慢阻肺、肺囊性纤维化等）；④免疫功能抑制（长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、放化疗等）；⑤机械通气。此类人群铜绿假单胞菌分离率可达15%-25%。（二）耐药性特征我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的总耐药率达63.2%-75.5%，对青霉素的不敏感率（PNSP）约为11.8%-16.2%，对三代头孢菌素耐药率约为8.9%，对呼吸喹诺酮类耐药率低于5%。肺炎支原体对大环内酯类耐药率近年快速上升，成人耐药率达40%-55%，儿童耐药率高达80%以上。肠杆菌科细菌中超广谱β内酰胺酶（ESBL）阳性株占比约30%-40%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）占比约2.5%-6%，主要见于反复住院、近期应用碳青霉烯类药物的患者。二、诊断（一）临床诊断CAP临床诊断需同时满足以下两项核心条件：1.胸部影像学检查（X线或CT）发现新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；2.至少符合以下1项临床感染证据：①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血；②发热（体温>37.3℃）；③肺部查体闻及湿啰音或存在肺实变体征；④外周血白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移。诊断CAP后需排除非感染性肺部病变，常见需鉴别的疾病包括：急性支气管炎（多无肺实质浸润，胸部影像学正常可鉴别）、心力衰竭相关性肺水肿（多有心脏基础疾病，端坐呼吸，影像学为双侧蝶翼影，BNP升高可鉴别）、肺栓塞（多有下肢血栓、手术史，表现为胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，CTPA可确诊）、肺癌伴阻塞性肺炎（多表现为刺激性咳嗽，反复同一部位感染，抗感染后炎症吸收不全，胸部CT可见肿块影，病理可鉴别）、特发性间质性肺炎（多表现为慢性进行性呼吸困难，影像学为弥漫间质改变，可鉴别）。（二）病原学诊断1.检测指征：所有住院CAP患者均需在初始抗菌药物治疗前留取病原学检测标本；门诊重症CAP、经验性治疗无效患者也需完善病原学检测。2.常用检测方法及推荐指征：（1）痰涂片革兰染色及痰培养：推荐所有住院CAP患者留取，合格痰标本定义为：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，合格标本培养结果对病原学诊断有明确指导价值。（2）血培养：推荐中重症CAP、合并脓毒症、感染性心内膜炎高危患者行血培养，初始抗菌药物治疗前采集2套（需氧+厌氧）血标本，阳性率可达10%-15%。（3）尿抗原检测：肺炎链球菌尿抗原检测灵敏度约80%，特异性约90%，不受抗菌药物应用影响，推荐用于重症CAP；军团菌尿抗原检测灵敏度约70%-80%，特异性>95%，推荐用于近期旅行、重症CAP怀疑军团菌感染者。（4）核酸扩增检测（NAAT）：多重PCR检测可同时检测10-20余种常见细菌、病毒、非典型病原体，灵敏度显著高于传统培养，推荐用于住院CAP、疑似病毒或非典型病原体感染的患者。（5）宏基因组二代测序（mNGS）：不推荐作为所有CAP的常规检测，仅推荐用于：①经验性抗感染治疗无效，病因不明的中重症CAP；②免疫抑制宿主，怀疑特殊病原体感染；③常规病原学检测未发现明确病原体，需调整治疗方案者。三、病情严重程度评估与治疗场所选择病情严重程度评估是确定治疗场所（门诊、普通住院、ICU）的核心依据，目前推荐结合临床评分与氧合情况综合评估，常用评估方案如下：1.CURB-65评分：简便易行，适合基层医院快速评估，评分标准：①意识障碍（1分）；②血尿素氮>7mmol/L（1分）；③呼吸频率≥30次/分（1分）；④收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg（1分）；⑤年龄≥65岁（1分）。临床处理推荐：0-1分：病死率<1%，可门诊口服药物治疗；2分：病死率约6.4%，建议住院治疗，部分符合条件的患者（生命体征平稳、有家属照料、依从性好）可考虑门诊密切观察下静脉治疗；≥3分：病死率约15%-20%，为重症CAP，建议收入ICU治疗。2.CRB-65评分：无需实验室检查，适合基层门急诊初步评估，去掉血尿素氮项，其余标准一致，0分门诊，≥2分住院。3.肺炎严重指数（PSI评分）：准确性更高，共分为5级：I级（≤90分）、II级（91-130分）、III级（131-210分）、IV级（211-310分）、V级（>310分），推荐I、II级门诊治疗，III级以上住院，IV级以上收入ICU。4.重症CAP诊断标准：符合下述1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断为重症CAP，需收入ICU治疗：主要标准：①需要有创机械通气支持；②感染性休克需要血管收缩药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥外周血白细胞<4×10^9/L；⑦血小板<100×10^9/L；⑧中心体温<36℃；⑨低血压需要液体复苏。四、治疗（一）初始经验性治疗CAP诊断后应尽早启动经验性抗菌治疗，要求重症CAP诊断后1小时内给药，非重症CAP诊断后4小时内给药，根据患者病情严重程度、基础疾病、耐药危险因素分层选择方案：1.门诊CAP经验性治疗方案：（1）青壮年无基础疾病：首选口服阿莫西林（0.5g，每日3次），或阿莫西林克拉维酸（7:1剂型，0.457g，每日2次）。我国肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，不推荐常规首选大环内酯类，仅在明确对青霉素过敏、肺炎支原体耐药率低于10%的地区可选用阿奇霉素（0.5g，每日1次，疗程3-5天）。青霉素过敏者可选用：多西环素（100mg，每日2次），或莫西沙星（0.4g，每日1次），或左氧氟沙星（0.75g，每日1次）。（2）年龄≥65岁或合并基础疾病（慢阻肺、糖尿病、慢性心肾疾病、恶性肿瘤等）：首选口服阿莫西林克拉维酸（14:1剂型，0.875g，每日2次），或头孢呋辛酯（0.5g，每日2次），联合多西环素（100mg，每日2次）；也可单用莫西沙星（0.4g，每日1次）或左氧氟沙星（0.75g，每日1次）。2.普通住院CAP（非ICU）经验性治疗方案：（1）无铜绿假单胞菌感染高危因素：方案一：静脉输注第二代头孢菌素（头孢呋辛1.5gq8h，或头孢孟多2.0gq8h）或第三代头孢菌素（头孢曲松1.0gqd，或头孢噻肟2.0gq8h），联合静脉阿奇霉素（0.5gqd）；方案二：单用莫西沙星（0.4gqd）或左氧氟沙星（0.75gqd）静脉输注。青霉素过敏患者可选用氨曲南（2.0gq8h）联合莫西沙星。（2）有铜绿假单胞菌感染高危因素：选择以下方案之一：①抗假单胞菌β内酰胺类（头孢他啶2.0gq8h，或哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h，或头孢哌酮舒巴坦3.0gq12h，或亚胺培南西司他丁1.0gq8h，或美罗培南1.0gq8h）联合环丙沙星（400mgq12h）；②上述抗假单胞菌β内酰胺类联合左氧氟沙星（750mgqd）；③上述抗假单胞菌β内酰胺类联合阿米卡星（15mg/kgqd）联合阿奇霉素（0.5gqd）。3.ICU重症CAP经验性治疗方案：（1）无铜绿假单胞菌感染高危因素：方案：第三代头孢菌素（头孢曲松1.0gqd或头孢噻肟2.0gq8h）联合阿奇霉素（0.5gqd），或第三代头孢菌素联合呼吸喹诺酮类，对青霉素过敏者选用氨曲南联合莫西沙星。（2）有铜绿假单胞菌感染高危因素：方案同普通住院伴铜绿高危患者，推荐联合治疗，不推荐单药治疗。4.抗病毒经验性治疗：在呼吸道病毒流行季（秋冬）、新冠流行期间，对于怀疑病毒感染的CAP，尤其是重症、老年、免疫抑制人群，应尽早启动经验性抗病毒治疗：流感病毒感染，发病48小时内给予奥司他韦（75mgbid，疗程5天），重症可延长至10天，或帕拉米韦（600mgqd，静脉输注）；新型冠状病毒感染，对于高危人群（年龄≥65岁、合并基础疾病、免疫抑制），发病5天内给予奈玛特韦/利托那韦（300mg/100mgbid），或阿兹夫定（5mgqd），疗程5天。（二）目标治疗初始经验性治疗后获得明确病原学及药敏结果，应及时调整为目标治疗，常见病原体治疗方案如下：①肺炎链球菌：青霉素敏感（MIC<2mg/L），青霉素G、阿莫西林为首选；青霉素中介（MIC2-4mg/L），选用头孢曲松、头孢噻肟；青霉素耐药（MIC≥4mg/L），选用呼吸喹诺酮类、万古霉素（或利奈唑胺）；②肺炎支原体/衣原体：大环内酯类敏感者选用阿奇霉素，耐药者选用多西环素、呼吸喹诺酮类；③军团菌：首选莫西沙星或左氧氟沙星，疗程10-14天，重症可联合利福平；④流感嗜血杆菌：产β内酰胺酶菌株选用阿莫西林克拉维酸、第三代头孢菌素，不产酶株选用阿莫西林；⑤铜绿假单胞菌：根据药敏结果选用抗假单胞菌β内酰胺类联合喹诺酮或氨基糖苷类，疗程10-14天；⑥MRSA：选用万古霉素（1gq12h，静脉输注，根据肾功能调整剂量）或利奈唑胺（600mgq12h），疗程7-14天，重症适当延长；⑦CRE：推荐多粘菌素联合替加环素，或联合碳青霉烯（敏感株），根据药敏结果调整。（三）疗程CAP疗程应个体化，基于患者病情严重程度、病原体种类、基础疾病、治疗反应综合决定：①无基础疾病、普通型CAP：疗程5-7天，达标（体温正常、症状缓解、炎症指标正常）后即可停药；②重症CAP、合并脓毒症、肺脓肿、脓胸：疗程10-21天，脓胸需充分引流，疗程根据引流情况调整；③特殊病原体感染：军团菌、金葡菌、革兰阴性耐药菌、肺孢子菌肺炎：疗程14-28天。（四）辅助治疗1.支持治疗：低氧血症患者给予氧疗，维持指脉氧饱和度在90%-94%，严重呼吸衰竭给予无创通气或有创通气支持，维持水电解质酸碱平衡，加强营养支持，鼓励患者排痰，保持气道通畅。2.糖皮质激素：不推荐常规应用糖皮质激素，仅推荐用于以下情况：①重症CAP合并感染性休克，对液体复苏和血管活性药物反应差者；②全身炎症反应过度激活，IL-6显著升高（>1000pg/ml）的重症CAP；③合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者。方案：氢化可的松200-300mg/d，分3-4次给药，或甲泼尼龙40-80mg/d，疗程3-5天，症状缓解后尽早停用，避免大剂量长期应用。五、特殊人群CAP管理1.老年CAP（≥65岁）：老年CAP临床症状不典型，约30%-50%患者无发热，仅表现为乏力、纳差、意识模糊、活动耐力下降，容易漏诊，对于老年患者出现不明原因的上述症状，应常规行胸部影像学检查排除CAP。治疗应尽早启动经验性治疗，优先覆盖常见耐药病原体，注意药物不良反应：呼吸喹诺酮类可延长QT间期、诱发低血糖、精神异常，应用前需评估QT间期，合并心律失常、糖尿病患者需密切监测，避免与延长QT间期药物合用。2.儿童CAP：近年我国儿童CAP中肺炎支原体发病率显著升高，耐药率达80%以上，对于轻症肺炎支原体肺炎，首选阿奇霉素（10mg/kg/d，用3停4，疗程2-3周），对于耐药重症肺炎支原体肺炎，8岁以上儿童可选用多西环素（2mg/kg/d，分2次），8岁以下儿童重症病例可短期应用多西环素，避免长期应用，不推荐常规首选呼吸喹诺酮类。重症支原体肺炎合并肺实变、胸腔积液、炎症指标显著升高者，可短期应用中小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d，疗程3-5天）。3.免疫抑制宿主CAP：包括长期应用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/d，超过4周）、器官移植、放化疗、HIV感染、血液系统疾病患者，病原谱除常见病原体，还包括巨细胞病毒、肺孢子菌、侵袭性真菌、结核分枝杆菌等少见病原体，推荐尽早行mNGS检测明确病原，经验性治疗除覆盖常见病原体，需根据宿主免疫状态，针对性覆盖特殊病原体。4.误吸性CAP：误吸是老年CAP常见诱因，多合并厌氧菌感染，经验性治疗需覆盖厌氧菌，首选方案：阿莫西林克拉维酸，或哌拉西林他唑巴坦，联合甲硝唑，青霉素过敏者可选用莫西沙星联合克林霉素，合并肺脓肿者疗程需延长至4-6周。5.妊娠合并CAP：用药需兼顾母儿安全，首选青霉素类、头孢菌素类，均为妊娠B类药物，安全性好，大环内酯类（阿奇霉素）也可用于青霉素过敏者，禁用四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类，避免致畸或不良反应，重症患者需住院监测，保障母儿氧供。六、随访与预防（一）疗效评估与随访初始经验性治疗后48-72小时