糖尿病足诊疗指南（2026版）

糖尿病足诊疗指南（2026版）一、糖尿病足筛查与风险分层1.1筛查频率与人群所有2型糖尿病确诊患者、1型糖尿病病程≥5年患者，需每年至少开展1次糖尿病足全面筛查；存在足溃疡史、截肢史、外周动脉疾病（PAD）、周围神经病变（DPN）、足部畸形、视力障碍、长期血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）、肾功能不全（eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²）、吸烟史等高危因素的患者，筛查频率提升至每3~6个月1次。1.2核心筛查项目周围神经病变筛查：联合采用10g尼龙丝触觉检查（覆盖足跖面第1、5跖骨头，足跟共3个位点，任意1个位点无法感知为异常）、128Hz音叉振动觉检查（大拇趾末端振动觉减退或消失为异常）、踝反射检查、温度觉检查（凉/热感觉辨别异常为阳性），4项中任意2项异常即可确诊DPN。单独采用10g尼龙丝检查的灵敏度为72%~83%，联合振动觉检查可将灵敏度提升至90%以上。外周动脉疾病筛查：首先测量踝肱指数（ABI），正常范围为0.91~1.30；ABI≤0.90提示存在PAD，0.41~0.90为轻中度缺血，≤0.40为重度缺血；ABI≥1.31提示动脉钙化不可压缩，需加测趾肱指数（TBI），TBI<0.70即可诊断PAD。同时触诊足背动脉、胫后动脉搏动，搏动消失提示至少存在髂动脉以下水平的血管狭窄，约78%的足背动脉搏动消失患者合并≥50%的下肢动脉狭窄。足部结构与皮肤评估：重点检查是否存在爪形趾、拇外翻、夏科足畸形，是否有胼胝、皮肤干燥皲裂、足癣、嵌甲、鸡眼等高危皮损，是否有鞋袜穿着不当导致的压痕。夏科足患者急性发作期漏诊率可达45%，对于无明显诱因出现足部红肿、皮温升高的糖尿病患者，需常规行X线检查排除夏科骨关节病。1.3风险分层标准低危：无神经病变、无PAD、无足部结构异常，既往无足溃疡/截肢史，建议每年筛查1次，开展常规足部健康教育。中危：单纯合并神经病变，或合并轻度PAD不伴静息痛，无足部畸形，建议每3~6个月随访1次，定制减压鞋垫，避免赤足行走。高危：合并神经病变+PAD，或存在足部畸形、胼胝/鸡眼，既往有足溃疡史/截肢史，建议每1~3个月随访1次，由足病师定期处理足部角质病变，穿戴专业糖尿病足鞋。极高危：足部出现破溃、红肿、疼痛、皮温升高，或已确诊足溃疡/感染，需立即启动足病专科诊疗流程。二、糖尿病足溃疡的分级与评估2.1分级系统推荐本指南优先采用Wagner分级结合PEDIS分类系统进行溃疡评估，兼顾创面深度、缺血、感染程度，为治疗决策提供依据：分级Wagner分级标准对应PEDIS分层0级足部存在高危因素，无开放性溃疡无创面1级局限性浅表溃疡，无感染P1（创面深度≤皮肤全层）、E0（无缺血）、D0（无感染）、S0（无感觉异常）2级溃疡深达肌腱、韧带或关节囊，未累及骨组织，无脓肿或骨感染P2（创面深度达皮下软组织）3级溃疡合并深部脓肿、骨髓炎或骨破坏P3（创面深度达骨/关节）、D1~D3（不同程度感染）4级局限性坏疽（足趾、足跟或前足）P4（全层组织破坏伴坏疽）、E2（重度缺血）5级全足坏疽P4、E3（极重度缺血）创面特征评估：记录创面位置、面积（采用长度×宽度×深度三维测量，或创面摄影结合软件计算）、创面基底组织类型（红色肉芽组织、黄色腐肉、黑色坏死组织占比）、渗液量（少量：渗液浸湿<1/3敷料；中量：浸湿1/3~2/3敷料；大量：浸湿>2/3敷料或渗出敷料外）、渗液性质（浆液性、脓性、血性）、创面边缘是否有潜行、窦道、胼胝形成，周围皮肤是否有红肿、浸渍、色素沉着。感染评估：根据2023年国际糖尿病足工作组（IWGDF）感染诊断标准，满足以下2项及以上即可诊断糖尿病足感染：创面周围红肿范围>2cm、局部皮温升高、触痛明显、脓性分泌物、组织坏死。感染严重程度分层：轻度感染：仅累及皮肤及皮下组织，红肿范围<2cm，无全身感染征象；中度感染：感染累及深部软组织（肌腱、肌肉、关节），或红肿范围≥2cm，无全身感染征象；重度感染：合并全身炎症反应综合征（SIRS），满足体温>38℃或<36℃、心率>90次/分、呼吸频率>20次/分或PaCO₂<32mmHg、外周血白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L中2项及以上，或合并脓毒症、器官功能不全。怀疑骨髓炎时，首选X线平片检查（阳性表现为骨破坏、骨膜反应、死骨形成，发病后10~14天可出现阳性征象），X线阴性但高度怀疑者行MRI检查（灵敏度94%、特异度89%），或行骨组织活检+病原学检查作为金标准。缺血评估：对于所有糖尿病足溃疡患者，常规测量ABI、TBI，必要时行下肢动脉CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）明确血管狭窄部位、程度、范围。缺血严重程度分层：无缺血：ABI0.91~1.30，TBI≥0.70，足背/胫后动脉搏动正常；轻度缺血：ABI0.71~0.90，TBI0.50~0.69，静息时无疼痛，创面愈合潜能良好；中度缺血：ABI0.41~0.70，TBI0.30~0.49，可能存在间歇性跛行，创面愈合风险升高；重度缺血：ABI≤0.40，TBI<0.30，或存在静息痛、肢端发凉、紫绀，创面愈合率<30%，需立即行血运重建评估。三、糖尿病足的基础治疗3.1代谢控制血糖控制目标：非老年、无严重并发症的患者，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%；合并严重感染、缺血、高龄、预期寿命较短的患者，可适当放宽至空腹血糖7.0~9.0mmol/L，非空腹血糖<11.1mmol/L，HbA1c<8.0%，避免低血糖发生。优先选择胰岛素控制血糖，尤其是合并感染、手术治疗的患者，待病情稳定后可逐步过渡到口服降糖药。同时控制血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<1.8mmol/L，合并PAD患者<1.4mmol/L，首选他汀类药物治疗，他汀不耐受者选用PCSK9抑制剂。控制血压：目标值<130/80mmHg，合并PAD患者避免使用β受体阻滞剂以外的非选择性血管扩张剂，防止下肢盗血。3.2病因针对性治疗周围神经病变治疗：在控制血糖基础上，给予甲钴胺、维生素B₁₂营养神经，α-硫辛酸抗氧化应激，依帕司他抑制醛糖还原酶通路，疼痛明显的神经病理性疼痛患者，首选普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀止痛，避免长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），防止肾损伤、消化道出血风险。外周动脉疾病药物治疗：所有PAD患者无禁忌症时均需长期服用阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治疗，合并下肢间歇性跛行患者加用西洛他唑（100mgbid）或贝前列素钠改善循环，降低心血管事件风险的同时改善下肢供血。四、糖尿病足溃疡的局部创面治疗4.1创面清创清创是糖尿病足创面愈合的基础，需根据创面类型、缺血程度选择合适的清创方式：锐性清创：适用于创面有大量坏死组织、合并脓肿、感染进展快的患者，在无菌条件下用手术刀、剪刀彻底清除失活的皮肤、皮下组织、坏死肌腱、游离死骨，直至出现新鲜渗血的健康组织。合并重度缺血的创面，需先完成血运重建再行彻底清创，避免清创后创面扩大、不愈合。自溶性清创：适用于坏死组织较薄、渗出较少、缺血较重无法耐受锐性清创的患者，采用水凝胶、水胶体等湿性敷料覆盖创面，利用创面自身渗出液中的酶溶解坏死组织，每2~3天更换1次敷料，动态评估坏死组织溶解情况。生物清创：适用于难治性溃疡、合并多重耐药菌感染、坏死组织难以清除的患者，采用医用蛆虫（丝光绿蝇幼虫）放置于创面，通过其分泌的酶类选择性溶解坏死组织，同时杀灭细菌，每2~3天更换1次蛆虫，每次用量为每平方厘米创面5~10条，有效率可达85%以上。酶学清创：采用胶原酶、纤溶酶等外用酶制剂，选择性分解坏死组织，适用于坏死组织与健康组织分界较清楚的创面，避免用于活动性出血、合并严重感染的创面。4.2感染的局部控制轻度感染创面可局部使用聚维酮碘（稀释至0.5%~1%）、氯己定、次氯酸溶液冲洗，避免长期使用碘伏、酒精等刺激性消毒剂损伤肉芽组织。中度及以上感染需先留取创面分泌物（深部组织或脓肿穿刺液优于表面拭子）行病原学培养+药敏试验，初始经验性抗感染需覆盖革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌，合并足趾间溃疡、湿性坏疽者需覆盖厌氧菌，之后根据药敏结果调整抗菌药物。抗感染疗程：轻度感染口服抗生素1~2周，中度感染静脉+口服共2~3周，合并骨髓炎者疗程至少4~6周，部分需延长至12周，避免不必要的长期使用抗菌药物导致菌群失调、耐药菌产生。局部脓肿必须及时切开引流，张力性水疱需在无菌条件下抽液，保留疱皮避免感染。4.3创面敷料选择根据创面分期、渗液量选择合适的敷料，遵循湿性愈合原则：坏死组织期（黑痂/厚层腐肉）：选择水凝胶敷料软化坏死组织，促进自溶清创，渗液较多时联合泡沫敷料吸收渗液。肉芽生长期（红色创面）：渗液量少选择水胶体敷料，渗液量中等/较多选择泡沫敷料，合并感染风险选择含银敷料（磺胺嘧啶银、纳米银敷料），注意含银敷料连续使用不超过2周，避免银沉积。上皮化期（粉色浅层创面）：选择薄型水胶体、藻酸盐敷料，减少创面摩擦，促进上皮爬行，避免频繁更换敷料损伤新生上皮。窦道/潜行创面：选择藻酸盐、亲水性纤维敷料填充，确保敷料与窦道壁充分接触，吸收渗液的同时避免死腔形成，填充敷料不宜过紧，防止影响创面血运。4.4新型创面治疗技术负压创面治疗（NPWT）：适用于清创后创面干净、无活动性出血、无外露血管/神经的创面，压力设置为-80~-120mmHg，持续/间断吸引模式，每3~5天更换1次敷料，可有效清除渗液、减轻水肿、促进肉芽组织增生，使创面愈合时间缩短30%左右。合并厌氧菌感染、创面活动性出血、重度缺血未行血运重建的患者禁用NPWT。富血小板血浆（PRP）治疗：抽取患者自体静脉血，离心制备富含血小板的血浆，激活后覆盖或注射于创面，释放生长因子促进创面愈合，适用于慢性难愈性溃疡、肉芽组织生长不良的创面，每次治疗间隔1~2周，3~4次为1个疗程，愈合率可达70%~80%，血小板计数<50×10⁹/L、合并全身感染的患者禁用。干细胞/组织工程皮肤治疗：对于常规治疗3个月以上未愈合的难治性溃疡，可采用自体脂肪干细胞、骨髓间充质干细胞局部注射，或异体脱细胞真皮基质、人工真皮移植，促进创面再生修复，目前临床研究显示其愈合率较常规治疗提升25%~40%。高压氧治疗：合并重度缺血、感染的难治性溃疡，在基础治疗基础上联合高压氧治疗，压力设置为2.0~2.5ATA，每次治疗90分钟，每日1次，10~20次为1个疗程，可提高组织氧分压、抑制厌氧菌生长、促进胶原合成，使溃疡愈合率提升15%~20%，合并未经处理的气胸、严重肺气肿、眼压过高的患者禁用。4.5减压治疗足底压力异常是糖尿病足溃疡发生、复发的核心诱因，所有足底溃疡患者必须采取充分的减压措施：非负重减压：卧床时抬高患肢15~30°，避免溃疡部位受压，禁止穿普通鞋行走。不可拆卸减压支具：对于Wagner1~2级、无明显缺血感染的足底溃疡，首选全接触石膏（TCC），可使足底压力降低70%以上，溃疡愈合率可达80%~90%，每1~2周更换1次石膏，密切观察肢端血运、肿胀情况，合并重度缺血、感染进展期、夏科足急性期患者禁用TCC。可拆卸减压支具：适用于无法耐受全接触石膏、需要频繁换药的患者，包括减压鞋、半鞋、足跟减压垫等，需确保溃疡部位完全悬空，压力分布均匀，患者依从性良好，愈合率较TCC低10%~15%。胼胝处理：对于合并溃疡周围胼胝的患者，由专业足病师定期削除过厚的胼胝，避免局部压力集中，禁止自行修剪或使用腐蚀性鸡眼膏，防止诱发溃疡、感染。五、外周动脉疾病的血运重建治疗对于合并重度缺血（ABI≤0.40、TBI<0.30、静息痛、肢端坏疽）的患者，需在1周内完成血运重建评估，符合指征者及时行血运重建，是降低截肢率的关键措施，目前数据显示及时血运重建可使大截肢率降低40%~50%。5.1血管腔内治疗为首选血运重建方式，适用于髂动脉、股腘动脉、膝下动脉狭窄/闭塞的患者：髂动脉病变：首选球囊扩张+支架植入术，通畅率可达90%以上，1年通畅率>85%。股腘动脉病变：长段闭塞（>10cm）优先选择药物涂层球囊（DCB）或药物洗脱支架，1年通畅率可达70%~80%，较普通球囊提升20%~30%。膝下动脉病变：优先选择DCB扩张，必要时植入薄款药物洗脱支架，目标是至少开通1条直达足部的动脉血流（足背动脉或胫后动脉），满足创面供血需求，术后1年通畅率约60%~70%。踝下动脉/足弓动脉病变：可采用超细球囊扩张，对于开通困难的病变可联合逆行穿刺技术，提高开通成功率。血管腔内治疗禁忌症：合并严重全身感染、脓毒症未控制、预期寿命<6个月、无合适的流出道血管。5.2外科旁路手术适用于血管腔内治疗失败、长段闭塞无法开通、流出道条件良好的患者：股-腘动脉旁路：采用自体大隐静脉作为移植血管，5年通畅率可达60%~70%，优于人工血管。膝下远端旁路：自体大隐静脉是首选移植材料，对于溃疡位于前足的患者，旁路吻合至足背动脉；溃疡位于足跟/后足的患者，吻合至胫后动脉，术后1年通畅率约60%。旁路手术前需评估患者心肺功能，合并严重心力衰竭、呼吸功能不全无法耐受手术的患者不推荐行外科旁路。5.3血运重建后管理术后长期服用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板至少12个月，之后长期单联抗血小板），他汀类药物控制血脂，严格控制血糖、血压，术后3个月、6个月、12个月复查ABI、下肢动脉超声，评估血管通畅情况，出现肢体发凉、疼痛、溃疡复发时及时就诊。六、夏科足的诊疗夏科足是糖尿病神经病变导致的严重骨关节病变，致残率高，早期诊断是关键：6.1诊断要点急性活动期：无明显外伤诱因出现足部红肿、皮温升高（较对侧高2℃以上）、轻度肿胀疼痛，部分患者可伴轻微外伤史，X线早期可无明显异常，MRI显示骨髓水肿、关节积液，此时误诊率可达45%，易被误诊为痛风、蜂窝织炎。慢性稳定期：足部出现畸形（足弓塌陷、rocker-bottom足、拇外翻、关节脱位），X线显示骨破坏、关节融合、骨赘形成，此时足底压力异常升高，溃疡复发率可达60%以上。6.2治疗方案急性活动期：严格禁止负重，采用石膏固定，每1~2周更换1次石膏，避免畸形进展，固定时间通常为3~6个月，直至红肿消退、皮温恢复正常、X线显示骨破坏稳定，可给予双膦酸盐、降钙素抑制骨吸收，缓解症状。慢性稳定期：定制个体化减压支具、糖尿病足鞋，避免受压部位溃疡形成，对于合并严重畸形、反复溃疡的患者，可行外科矫形手术（骨赘切除、关节融合术），纠正畸形，降低溃疡复发风险。七、截肢/截趾的指征与术后管理7.1截肢/截趾指征严格遵循“尽可能保留肢体功能、最小范围截肢”的原则，截肢/截趾绝对指征：1.全足坏疽合并严重感染、脓毒症，危及患者生命；2.下肢动脉广泛闭塞，无血运重建可能，肢体坏死进展；3.严重骨髓炎抗感染治疗无效，感染扩散风险高；4.剧烈静息痛无法缓解，严重影响患者生活质量。相对指征：局限性前足坏疽，经血运重建后仍无法保留足趾，或保留后创面反复不愈合、感染复发。术前需充分评估患者全身状况、功能需求、术后康复条件，与患者及家属充分沟通。7.2术后管理残端护理：术后保持残端清洁干燥，观察残端血运、渗液情况，及时换药