痛风基层诊疗指南2023版

痛风基层诊疗指南2023版一、概述痛风是因血尿酸水平过高导致尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织、肾脏等部位引发的炎症反应和组织损伤，属于代谢性风湿病范畴，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少直接相关。近年我国痛风患病率呈显著上升趋势，《2021年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》数据显示，我国高尿酸血症患病率为13.3%，痛风患病率为1.1%，其中30~50岁男性为高发群体，基层患者占比超过80%，基层医疗机构是痛风防控的第一道关口。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合基层诊疗实际条件制定，旨在规范基层痛风的筛查、诊断、治疗及长期管理流程，提升基层医务人员痛风诊疗能力，减少痛风复发及并发症发生。二、病因与高危人群识别2.1核心病因血尿酸升高是痛风发生的根本病因：正常生理状态下，人体血尿酸饱和度为420μmol/L（7mg/dl），当血尿酸长期超过该阈值，尿酸盐结晶析出并沉积在关节、滑膜、肾脏等部位，在诱因刺激下即可引发急性炎症发作。高尿酸血症按病因可分为两类：尿酸生成过多型：占比约10%，与高嘌呤饮食、饮酒、遗传酶缺陷、银屑病、溶血、骨髓增殖性疾病等因素相关；尿酸排泄减少型：占比约90%，与肾脏尿酸转运蛋白功能异常、慢性肾脏病、高血压、糖尿病、服用噻嗪类利尿剂、阿司匹林等影响尿酸排泄的药物相关。2.2高危人群符合以下任意1项即为痛风高危人群，需重点筛查：1.男性≥40岁，女性绝经后；2.血尿酸水平≥420μmol/L（7mg/dl）；3.长期高嘌呤饮食（动物内脏、海鲜、浓肉汤、红肉等每周摄入≥3次）；4.长期饮酒（啤酒、白酒每周饮用≥3次，每次酒精摄入量≥20g）；5.肥胖（BMI≥28kg/m²）或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；6.患有高血压、2型糖尿病、血脂异常、慢性肾脏病（CKD1~3期）；7.有痛风家族史；8.长期服用噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司等影响尿酸代谢的药物。三、临床表现与病程分期痛风的自然病程分为4个阶段，不同阶段临床表现存在显著差异：3.1无症状高尿酸血症期仅表现为血尿酸水平升高，无关节疼痛、痛风石、肾脏损伤等临床症状，该阶段可持续数年至数十年，约5%~12%的高尿酸血症患者最终会进展为痛风，血尿酸水平越高、持续时间越长，进展风险越高：血尿酸≥540μmol/L者痛风5年累积发生率为30.5%，血尿酸420~480μmol/L者5年累积发生率为0.6%。3.2急性痛风性关节炎期典型发作特征：1.诱因明确：多在饮酒、高嘌呤饮食、劳累、关节受凉、外伤、手术、感染后诱发；2.起病急骤：常于夜间或清晨发作，6~12小时内疼痛达峰，疼痛性质剧烈，呈撕裂样、刀割样，难以忍受；3.受累关节：首次发作者85%以上为单关节受累，第一跖趾关节为最常见好发部位（占比约60%），其次为踝关节、膝关节、腕关节、指关节等，发作时受累关节及周围组织红肿、发热、压痛明显，活动受限；4.自限性：初次发作多数在数天至2周内自行缓解，缓解后局部可出现皮肤脱屑、瘙痒，无遗留症状，间歇期无任何不适。不典型发作多见于老年患者、长期控制不佳的患者，可表现为多关节受累、疼痛程度较轻、发作持续时间延长。3.3痛风间歇期指两次急性发作之间的无症状期，多数患者首次发作后6个月至2年内出现第二次发作，若未规范降尿酸治疗，发作频率会逐渐增加，受累关节逐渐增多，症状持续时间逐渐延长。3.4慢性痛风性关节炎期若未规范治疗，痛风反复发作≥10年可进入慢性期，主要表现为：1.持续性关节疼痛、肿胀、畸形，活动受限，关节内大量尿酸盐结晶沉积可导致骨质破坏、关节间隙狭窄；2.痛风石形成：为痛风的特征性表现，好发于耳廓、关节周围、鹰嘴、跟腱等部位，外观为大小不一的黄白色隆起赘生物，破溃后可排出白色粉状或糊状物，经久不愈，痛风石的出现提示病程已进入慢性阶段，其发生率随病程延长升高：病程10年以上患者痛风石发生率为50%，病程超过20年者发生率可达70%；3.肾脏并发症：包括尿酸性肾结石（发生率10%~25%，表现为肾绞痛、血尿、尿路感染）、慢性尿酸性肾病（表现为夜尿增多、蛋白尿、水肿，最终进展为慢性肾衰竭）、急性尿酸性肾病（多见于血尿酸骤升的患者，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭）。四、基层诊断标准与鉴别诊断4.1诊断标准基层医疗机构可采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准进行诊断，该标准总分≥8分即可确诊痛风：分类项目评分必备条件至少1次外周关节/滑囊/痛风石发作性肿胀、疼痛或压痛-临床指标（最高8分）受累关节为第一跖趾关节2分发作时关节红肿1分疼痛达峰时间<24小时1分发作持续时间≤14天1分两次发作间期完全缓解1分有痛风石（临床表现或影像学证实）4分实验室指标（最高4分）发作期血尿酸≥420μmol/L2分发作期血尿酸<420μmol/L0分关节液/痛风石抽吸物镜下见尿酸盐结晶4分影像学指标（最高4分）超声见“双轨征”或CT见关节内尿酸盐沉积4分X线见骨侵蚀2分4.2鉴别诊断1.急性化脓性关节炎：多有全身感染中毒症状，发热多见，血尿酸水平正常，关节液培养可见致病菌，无尿酸盐结晶。2.假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：多见于老年女性，好发于膝关节等大关节，疼痛程度较轻，血尿酸水平正常，X线可见软骨钙化，关节液镜检可见焦磷酸钙结晶。3.类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，以腕关节、掌指关节、近端指间关节为主，晨僵明显，血尿酸水平正常，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，X线可见关节间隙狭窄、骨质疏松，无骨质穿凿样破坏。4.创伤性关节炎：有明确外伤史，血尿酸水平正常，发作与外伤直接相关，无反复急性发作史。5.蜂窝织炎：关节周围软组织红肿范围广泛，疼痛程度相对较轻，伴发热、白细胞升高，血尿酸正常，无关节症状，抗感染治疗有效。五、基层实验室及辅助检查方案5.1必查项目1.血尿酸：所有疑似痛风患者均需检测，需注意急性发作期部分患者血尿酸可因尿酸大量排泄、沉积出现暂时性降低，因此急性发作期血尿酸正常不能排除痛风诊断，需在发作缓解2周后复查确认。2.尿常规：检测尿pH值、尿蛋白、尿潜血、尿白细胞，评估肾脏受累情况，指导碱化尿液治疗。3.肾功能：检测血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR），评估肾功能，指导降尿酸药物选择。4.肝功能：监测降尿酸药物的肝脏不良反应。5.血糖、血脂：评估合并代谢综合征情况，指导综合管理。6.受累关节X线：明确是否存在骨质破坏、关节间隙狭窄、痛风石钙化等表现，慢性痛风患者可见特征性的穿凿样、虫蚀样骨质缺损，边缘锐利。5.2可选项目（有条件的基层机构可开展）1.24小时尿尿酸：留取24小时尿液检测尿酸排泄量，区分高尿酸血症分型：24小时尿尿酸<3600μmol（600mg）为尿酸排泄减少型，>4800μmol（800mg）为尿酸生成过多型，指导降尿酸药物选择。2.关节超声：急性发作期可见关节积液、滑膜增生、软骨表面“双轨征”（尿酸盐结晶沉积于软骨表面的特征性表现），敏感性优于X线，可发现早期尿酸盐沉积。3.双能CT：可特异性识别尿酸盐结晶，明确痛风石位置、大小、数量，用于不典型病例的诊断。4.关节液穿刺：怀疑化脓性关节炎或诊断不明确时可行关节液穿刺，偏振光显微镜下见负性双折光的针状尿酸盐结晶为痛风诊断的金标准。六、治疗方案痛风治疗的总体目标是：控制血尿酸水平在目标范围，减少急性发作，预防痛风石形成，保护关节和肾脏功能，降低心血管代谢风险。6.1急性发作期治疗治疗原则：快速缓解关节疼痛炎症，发作期不启动降尿酸治疗，已规律服用降尿酸药物者发作时无需停药，避免血尿酸波动加重症状。治疗时机：应在发作24小时内启动抗炎镇痛治疗，越早用药疗效越好。一线治疗药物1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：无禁忌证者首选，推荐足量短疗程使用。常用药物：依托考昔120mg每日1次，连用3~5天，症状缓解后可改为60mg每日1次，总疗程7~10天；或塞来昔布200mg每日2次，连用7~10天；或布洛芬0.4g每日3次，连用7~10天。注意事项：活动性消化性溃疡、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、严重心功能不全者禁用，用药期间可联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑20mg每日1次）预防胃肠道不良反应。2.秋水仙碱：适用于NSAIDs禁忌的患者，需小剂量使用，避免不良反应。用法：首次发作时1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，疗程7~10天，该方案疗效与大剂量方案相当，不良反应发生率降低75%。注意事项：不良反应包括恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，严重肝肾功能不全（eGFR<10ml/min/1.73m²）、骨髓造血功能低下者禁用，避免与他汀类、克拉霉素等肝药酶抑制剂合用，否则会增加横纹肌溶解风险。二线治疗药物糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或疗效不佳的患者，或多关节发作、全身症状较重的患者。用法：泼尼松0.5mg/kg/d，连用3~5天症状缓解后快速减量停药，总疗程不超过14天；或单关节受累者可行关节腔内注射复方倍他米松1ml，避免反复多次注射。注意事项：合并糖尿病、感染、消化性溃疡者慎用，长期使用需监测血糖、血压、骨质疏松等不良反应。6.2间歇期及慢性期降尿酸治疗降尿酸治疗是控制痛风进展的根本措施，需长期规范用药，将血尿酸持续控制在目标范围。6.2.1降尿酸治疗指征满足以下任意1项即可启动降尿酸治疗：1.痛风发作≥2次/年；2.痛风发作1次，且合并以下任意1项：年龄<40岁、有痛风石、尿酸性肾结石、CKD≥2期、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或心力衰竭；3.痛风发作1次，且血尿酸≥480μmol/L（8mg/dl）；4.无痛风发作，但血尿酸≥540μmol/L（9mg/dl）。6.2.2血尿酸控制目标1.普通痛风患者：血尿酸<360μmol/L（6mg/dl），可有效减少尿酸盐结晶沉积，降低急性发作风险；2.严重痛风患者（有痛风石、慢性痛风性关节炎、频繁急性发作）：血尿酸<300μmol/L（5mg/dl），可促进痛风石溶解，延缓关节和肾脏损伤进展；3.所有患者血尿酸不建议长期低于180μmol/L（3mg/dl），避免影响神经系统功能。6.2.3降尿酸药物选择抑制尿酸生成药物（适用于尿酸生成过多型、肾结石病史、CKD≥3期患者）1.别嘌醇：黄嘌呤氧化酶抑制剂，一线用药。用法：起始剂量50~100mg/天，每2~4周复查血尿酸，根据血尿酸水平调整剂量，每次增加50~100mg，最大剂量不超过600mg/天，eGFR<60ml/min/1.73m²时需减量，eGFR<30ml/min/1.73m²时慎用。注意事项：别嘌醇超敏反应综合征（AHS）是严重不良反应，发生率约0.1%~0.4%，死亡率可达20%，与HLA-B*5801基因密切相关，亚裔人群该基因携带率约6%~8%，建议有条件的患者用药前检测该基因，阳性者禁用，用药前3个月需密切监测皮疹、发热、肝功能异常等表现，出现可疑症状立即停药。2.非布司他：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用强于别嘌醇，轻中度肾功能不全患者无需调整剂量。用法：起始剂量20~40mg/天，每2~4周复查血尿酸，不达标者可加量至80mg/天，最大剂量不超过120mg/天。注意事项：合并心血管疾病（冠心病、心力衰竭、脑卒中）的老年患者需慎用，用药期间监测心血管不良事件，轻度肝功能异常（转氨酶升高<3倍正常值上限）可减量观察，超过3倍需停药。促进尿酸排泄药物（适用于尿酸排泄减少型、无肾结石、eGFR≥30ml/min/1.73m²患者）苯溴马隆：用法：起始剂量25~50mg/天，早餐后服用，每2~4周复查血尿酸，不达标者可加量至100mg/天。注意事项：eGFR<30ml/min/1.73m²、尿酸性肾结石患者禁用，用药期间需多饮水（每日饮水量≥2000ml），同时碱化尿液，监测尿pH值，避免尿酸结晶沉积在肾脏。6.2.4降尿酸治疗的痛风发作预防降尿酸治疗初期因血尿酸快速降低，关节内沉积的尿酸盐结晶溶解释放，容易诱发急性发作，需进行预防性用药：1.预防方案：小剂量秋水仙碱0.5mg/天，或小剂量NSAIDs（如塞来昔布200mg/天），首选秋水仙碱，秋水仙碱不耐受者选择NSAIDs。2.预防疗程：根据患者病情决定，血尿酸达标且无急性发作者继续用药3~6个月；有痛风石者需用药至痛风石完全溶解、血尿酸稳定达标后6~12个月。3.注意事项：不推荐长期使用糖皮质激素作为预防用药。6.2.5碱化尿液治疗当患者尿pH值<6.0时，需碱化尿液，促进尿酸溶解排泄，预防尿酸结石形成：1.常用药物：碳酸氢钠1g每日3次，或枸橼酸钾颗粒1~2g每日3次。2.监测目标：维持尿pH值在6.2~6.9之间，该范围尿酸溶解度最高，尿pH值超过7.0会增加钙盐结石形成风险。3.注意事项：合并高血压、心力衰竭、肾功能不全的患者慎用碳酸氢钠，避免钠负荷过重加重病情，用药期间定期监测尿pH值、血钾、血钠水平。6.3合并症治疗痛风患者常合并高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾脏病等疾病，选择治疗药物时应优先选择兼具降尿酸作用的药物，避免使用升高尿酸的药物：1.高血压：优先选择氯沙坦、厄贝沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可轻度降低血尿酸（约10%~15%），避免使用噻嗪类利尿剂、袢利尿剂，必要时需联合降尿酸治疗。2.糖尿病：优先选择二甲双胍、SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等）、GLP-1受体激动剂，均可降低血尿酸水平，促进尿酸排泄。3.血脂异常：高甘油三酯血症优先选择非诺贝特，可降低血尿酸15%~20%；高胆固醇血症优先选择阿托伐他汀，可轻度降低血尿酸。4.慢性肾脏病：CKD1~3期患者可选择非布司他，无需调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用苯溴马隆，降尿酸目标需个体化，避免血尿酸过低。5.小剂量阿司匹林：若因心血管疾病需要服用小剂量阿司匹林，无需停药，可定期监测血尿酸，必要时联合降尿酸治疗。七、非药物治疗方案非药物治疗是痛风治疗的基础，需贯穿疾病管理全程：1.饮食管理：严格限制高嘌呤食物摄入，禁用动物内脏、海鲜、浓肉汤、含糖饮料（尤其是果葡糖浆含量高的饮料），限制红肉、酒精（尤其是啤酒、白酒）摄入，避免暴饮暴食，鼓励摄入低嘌呤食物：新鲜蔬菜（每日500g以上，菠菜、香菇等嘌呤含量较高的蔬菜无需严格限制，其摄入不会升高血尿酸）、低脂乳制品、鸡蛋，可适量食用低嘌呤的淡水鱼，水果优先选择樱桃、草莓等低糖水果，避免摄入荔枝、龙眼等高糖水果。2.饮水管理：无禁忌证者每日饮水量≥2000ml，保证尿量在1500~2000ml，优先选择白开水、淡茶水，避免饮用含糖饮料、奶茶、咖啡（浓咖啡可升高血尿酸，淡咖啡无明显影响）。3.体重管理：肥胖患者需控制体重，逐步减重至BMI<24kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，每周减重0.5~1kg，避免快速减重导致酮体生成增加，抑制尿酸排泄诱发痛风发作。4.运动管理：规律进行中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、太极拳等，每周运动≥5次，每次30~60分钟，避免剧烈运动、突然大量运动，运动后及时补充水分，避免尿酸升高。5.生活方式调整：戒烟，避免被动吸烟，规