痛风及高尿酸血症基层诊疗指南2019

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南2019一、概述高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性≥420μmol/L（7mg/dl），绝经后女性≥420μmol/L，绝经前女性≥360μmol/L（6mg/dl）。痛风是因血尿酸升高导致单钠尿酸盐沉积在关节、肾脏等组织，引起的晶体相关性关节病，可伴发痛风石、慢性关节炎、尿酸盐肾病、尿路结石，严重者可出现关节毁损、肾功能不全；同时高尿酸血症与痛风是代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，可显著增加上述疾病的发病风险与不良预后。我国基层医疗卫生机构是高尿酸血症与痛风患者的首诊场所，承担疾病筛查、长期管理、患者教育等核心职能，本内容基于2019版《中国痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》规范基层诊疗行为，明确诊疗路径。二、流行病学近年我国高尿酸血症与痛风患病率呈持续上升、年轻化趋势，截至2018年全国流调数据显示，我国成人高尿酸血症患病率约为13.3%，痛风患病率约为1.1%，其中男性患病率显著高于女性，男性高尿酸血症患病率约为18.5%，女性约为8.0%，痛风患者中男性占比超过90%。流行病学分布显示，沿海地区患病率高于内陆地区，发达地区高于欠发达地区，40岁以上男性、绝经后女性为高发人群，近年20~30岁青年人群患病率上升明显，约1/3的青年高尿酸血症患者无明确肥胖、不良饮食习惯等诱因。需要指出的是，约70%~80%的高尿酸血症患者无任何临床症状，即无症状高尿酸血症，但该人群并非无健康风险，其发生痛风、心血管疾病、慢性肾病的风险仍显著高于血尿酸正常人群，需加强筛查与长期管理。三、诊断与鉴别诊断（一）筛查与常用检查1.筛查人群：基层医疗机构需对以下高危人群定期开展血尿酸筛查：年龄≥40岁；男性；肥胖（BMI≥28kg/m²）；有痛风或高尿酸血症家族史；合并高血压、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、冠心病、脑卒中、慢性肾病、肾结石；长期服用可升高尿酸的药物（包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林<325mg/d、糖皮质激素、环孢素、他克莫司、烟酸等）。普通人群每2年筛查1次血尿酸，高危人群每年筛查1次。2.常用检查项目：（1）血尿酸测定：空腹8~12小时抽血检测，为诊断的核心指标，需注意避免检测前1天高嘌呤饮食、饮酒、剧烈运动，避免结果误差。（2）尿尿酸测定：限制嘌呤饮食5天后，留取24小时尿液检测尿尿酸，若24小时尿尿酸排出量>3.6mmol（600mg），提示尿酸生成增多；若<3.6mmol，提示尿酸排泄减少。我国90%以上的原发性高尿酸血症为尿酸排泄减少型，该检测有助于指导降尿酸药物的选择，基层可常规开展。（3）其他基础检查：需常规检测肾功能、空腹血糖、血脂、尿常规、血压，明确是否合并代谢异常、肾功能损伤，尿常规可检测尿pH值、尿蛋白、尿隐血，有助于发现早期肾损伤、指导碱化尿液。（4）影像学检查：关节超声为基层首选影像学检查，特征性表现为关节软骨表面的“双轨征”、不均匀回声的痛风石，对痛风诊断的敏感度和特异度均高于X线，可发现早期尿酸盐沉积。X线检查仅能发现慢性痛风期的骨破坏，表现为关节边缘穿凿样、虫蚀样骨缺损，对早期痛风诊断价值有限。泌尿系超声可发现尿酸性肾结石，明确是否合并肾脏病变，基层可常规开展。双源CT可检测到关节内沉积的单钠尿酸盐结晶，诊断价值更高，但基层一般不常规配备，诊断困难者可转诊完善。（5）关节腔穿刺液检查：怀疑诊断不明确的急性关节炎，可穿刺抽取关节液，偏振光显微镜下发现负性双折光的针状单钠尿酸盐结晶即可确诊痛风，有条件的基层可开展。（二）诊断标准本指南推荐采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的痛风分类标准，适合基层临床应用，具体评分如下：1.受累关节部位：单侧踝关节或中足关节受累：1分；单侧第一跖趾关节受累：2分；其他关节受累：0分。2.发作特征：典型发作满足以下4项中的3项及以上：①疼痛发作在24小时内达到高峰；②关节红肿明显；③发作时疼痛剧烈、活动受限；④14天内疼痛完全缓解，满足3项得2分，满足2项得1分，满足1项及以下得0分。3.血尿酸水平（检测距急性发作至少4周，发作期结果仅供参考）：血尿酸<360μmol/L：-4分；360~419μmol/L：0分；420~479μmol/L：2分；≥480μmol/L：4分。4.影像学检查：关节超声可见双轨征或痛风石/双源CT可见尿酸盐沉积：4分；X线可见受累关节侵蚀性改变：2分；无异常影像学改变：0分。以上各项累计总分≥8分即可诊断痛风。无症状高尿酸血症的诊断即符合前述定义，非同日2次空腹血尿酸达标即可诊断。痛风的自然病程分为4期：①无症状高尿酸血症期：仅血尿酸升高，无关节炎、痛风石、肾结石等临床表现；②急性痛风性关节炎发作期：突发关节红肿热痛，多在夜间或清晨发作，多数患者1~2周内自行缓解，首发关节约70%为第一跖趾关节；③间歇发作期：发作缓解后无明显症状，间隔数月至数年再次发作；④慢性痛风石病变期：长期血尿酸不达标，尿酸盐反复沉积形成痛风石，可出现慢性关节炎、关节畸形、肾损伤、肾结石。（三）鉴别诊断基层需对疑似痛风患者做好以下常见疾病的鉴别：1.急性痛风性关节炎的鉴别：（1）化脓性关节炎：多有发热、畏寒等全身感染症状，关节红肿热痛，血常规可见白细胞及中性粒细胞升高，血尿酸多正常，关节液培养可检出致病菌，无尿酸盐结晶，可鉴别。（2）类风湿关节炎：多为对称性近端指间关节、掌指关节、腕关节受累，伴晨僵，病程长，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体多阳性，血尿酸正常，影像学可见骨质疏松、关节间隙狭窄，无穿凿样骨破坏，可鉴别。（3）创伤性关节炎：有明确外伤史，发病与外伤相关，血尿酸正常，可鉴别。（4）焦磷酸钙沉积病（假性痛风）：多见于老年人，膝关节受累最常见，急性发作症状类似痛风，X线可见关节软骨钙化，关节液可见焦磷酸钙结晶，血尿酸多正常，可鉴别。2.继发性高尿酸血症的鉴别：所有青少年起病、血尿酸显著升高、常规降尿酸治疗效果不佳的患者，需排查继发性病因：①肾脏疾病：慢性肾功能不全导致尿酸排泄减少，多有明确肾病史，肌酐升高，可鉴别；②血液系统疾病：白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等疾病细胞增殖旺盛，核酸代谢增加，尿酸生成显著升高，多伴贫血、骨痛、血常规异常，需转诊排查；③药物性高尿酸血症：有明确的升高尿酸药物用药史，停药后血尿酸可逐渐下降，可鉴别。四、基层转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，需及时转诊至上级医院进一步诊疗：1.诊断不明确：急性关节炎病因不明，无法明确是否为痛风，需进一步检查者；2.难治性痛风：急性痛风性关节炎发作经规范一线药物治疗后症状仍不缓解，或慢性痛风石形成需要手术治疗，或频繁发作（每年发作≥2次）规范降尿酸治疗仍不达标者；3.合并严重脏器病变：合并较大泌尿系结石需要碎石治疗、存在尿路梗阻、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²），或合并未控制的严重高血压、糖尿病、心脑血管疾病者；4.特殊人群起病：儿童期、青少年期（<25岁）起病的痛风，多为遗传性或继发性疾病，需转诊进一步明确病因；5.药物不良反应：降尿酸或抗炎镇痛治疗过程中出现严重不良反应，如严重过敏、肝肾功能损伤、骨髓抑制等；6.需要特殊操作：需要关节腔注射治疗不具备条件、需要痛风石活检等有创操作时。五、治疗（一）一般治疗（生活方式干预）生活方式干预是高尿酸血症与痛风治疗的基础，需长期坚持，具体要求如下：1.限制嘌呤摄入：每日嘌呤摄入量控制在100~150mg以内，严格避免高嘌呤食物，包括动物内脏（肝、肾、脑、肠等）、带壳海鲜（贝类、虾、蟹等）、沙丁鱼、浓肉汤、火锅汤等；限制中嘌呤食物摄入，包括牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量较高的蔬菜（芦笋、菠菜、菜花、四季豆等）；可正常食用低嘌呤食物，包括蛋类、牛奶、浅色蔬菜、谷类、水果等。需要说明的是，新鲜蔬菜嘌呤含量虽不低，但不会升高尿酸，反而可降低痛风发作风险，无需过度限制。2.严格限酒：所有含酒精的饮品均可升高血尿酸、增加痛风发作风险，其中啤酒风险最高，其次为白酒，红酒也无保护作用，均需严格限制，痛风患者建议完全戒酒。3.减少高果糖摄入：避免饮用含果糖的甜饮料、果汁，减少甜点、蜂蜜等高果糖食物摄入，果糖可促进尿酸生成、减少尿酸排泄，显著升高血尿酸。4.足量饮水：无严重心肾功能禁忌的患者，每日饮水量维持在2000ml以上，以白水、淡茶水为主，避免甜饮料、浓茶。5.控制体重：肥胖患者需逐步减重，将BMI控制在18.5~23.9kg/m²范围内，减重可显著降低血尿酸水平，避免快速减重，快速减重可导致机体分解代谢增加，血尿酸骤然升高，诱发痛风发作。6.规律运动：建议每周坚持至少150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，避免剧烈运动，剧烈运动可导致大量出汗、血液浓缩、乳酸生成增加，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。7.戒烟：严格戒烟，避免吸入二手烟，吸烟可升高血尿酸，增加痛风发作风险。需要强调的是，人体内约80%的尿酸为内源性生成，仅20%来源于饮食，单纯生活方式干预仅可使血尿酸下降约60~90μmol/L，多数患者仍需配合药物治疗，不能以生活方式干预代替药物治疗。（二）无症状高尿酸血症的降尿酸治疗无症状高尿酸血症需根据血尿酸水平和合并症情况决定是否启动降尿酸治疗，具体指征如下：1.启动治疗指征：①血尿酸≥540μmol/L（9mg/dl），无论是否合并其他疾病，均需启动降尿酸药物治疗；②血尿酸≥480μmol/L（8mg/dl），合并以下任意一项情况：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾功能不全、肾结石、痛风石，均需启动降尿酸治疗；③血尿酸<480μmol/L，无任何合并症，可暂不启动药物治疗，仅坚持生活方式干预，定期监测血尿酸。2.治疗目标：无症状高尿酸血症无合并症者，血尿酸控制目标为<420μmol/L；合并上述疾病者，控制目标为<360μmol/L。（三）急性痛风性关节炎发作的治疗急性痛风性关节炎发作的治疗原则为：尽早用药控制炎症，越早用药效果越好，建议发作后12小时内启动用药，24小时内用药可显著缩短发作时间、减轻疼痛；急性期未服用降尿酸药物者，暂不启动降尿酸治疗，避免血尿酸波动加重炎症，已经规律服用降尿酸药物者无需停药，继续原剂量服用。一线治疗药物包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素三类，具体用法如下：1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：为急性发作的首选药物，可快速抗炎镇痛，常用药物及剂量：①依托考昔：120mg/次，每日1次，最大剂量连续使用不超过8天；②布洛芬：0.3~0.6g/次，每日3~4次；③双氯芬酸钠：50mg/次，每日2次；④塞来昔布：200mg/次，每日2次。注意事项：用药期间需监测胃肠道不良反应，既往有消化道溃疡、出血病史的患者，如需使用非甾体抗炎药，需同时加用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）保护胃黏膜；活动性消化道溃疡、严重心力衰竭、严重肝肾功能不全患者禁用非甾体抗炎药；避免两种非甾体抗炎药联合使用，联合用药不会增加疗效，反而显著增加不良反应风险。2.秋水仙碱：也为一线用药，尤其适合发作早期使用，目前推荐小剂量疗法，疗效与大剂量相当，不良反应显著降低，具体用法：发作后立即口服首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg，每日1~2次，直至发作缓解。注意事项：严重肝肾功能不全、骨髓功能抑制患者禁用；老年人、肾功能不全患者需减量使用；用药期间注意观察有无腹泻、皮疹、肝损伤等不良反应。3.糖皮质激素：用于非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受或存在禁忌症的患者，抗炎镇痛效果明确，具体用法：①口服：泼尼松或甲泼尼龙，相当于泼尼松0.5mg/(kg·d)，即一般成人每日30~35mg，连续用药3~5天后即可停药，无需逐渐减量；②关节腔注射：仅单个关节发作的患者，可予关节腔注射复方倍他米松1ml，局部抗炎效果好，全身不良反应少。注意事项：糖皮质激素避免长期使用，长期使用可导致血糖升高、骨质疏松、消化道溃疡等不良反应，合并未控制的糖尿病、感染的患者需谨慎使用。（四）间歇期与慢性痛风性关节炎的降尿酸治疗急性痛风发作缓解后1~2周即可启动降尿酸治疗，降尿酸治疗需长期坚持，维持血尿酸达标，减少痛风发作，预防痛风石和肾损伤，具体治疗方案如下：1.治疗目标：痛风患者、合并慢性疾病的高尿酸血症患者，血尿酸控制目标为<360μmol/L；对于已经出现痛风石、慢性关节炎、每年发作≥2次的频繁发作患者，控制目标为<300μmol/L，有助于促进痛风石溶解；血尿酸不建议控制在180μmol/L以下，低尿酸水平也会增加神经系统疾病的发病风险。2.常用降尿酸药物：降尿酸药物分为抑制尿酸生成和促进尿酸排泄两类，基层常用药物如下：（1）抑制尿酸生成类：①别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成，初始剂量为100mg/d，根据血尿酸水平每2~4周增加100mg，最大剂量不超过600mg/d，肾功能不全患者需减量，eGFR<15ml/min/1.73m²禁用。注意事项：别嘌醇最严重的不良反应为超敏反应，可表现为剥脱性皮炎、重症多形红斑，死亡率可达20%以上，携带HLA-B*5801基因的患者超敏反应风险显著升高，有条件的基层建议用药前检测该基因，基因阳性者禁用；无法检测基因者需从小剂量开始，用药期间注意观察，一旦出现皮疹、发热立即停药就诊。②非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸效果强于别嘌醇，安全性较好，适合肾功能不全患者使用，初始剂量为40mg/d，用药2周后血尿酸未达标者可增至80mg/d，eGFR≥30ml/min/1.73m²无需调整剂量，eGFR<30需谨慎使用。注意事项：初始降尿酸治疗期间可诱发痛风发作，需预防性用药；合并严重心血管疾病的患者用药期间需监测心血管不良反应。（2）促进尿酸排泄类：苯溴马隆是我国基层最常用的促进尿酸排泄药物，适合原发性尿酸排泄减少型高尿酸血症，我国多数患者适用，初始剂量为25mg/d，用药2周后血尿酸未达标者增至50mg/d，最大剂量不超过100mg/d。禁忌症：eGFR<30ml/min/1.73m²、活动性泌尿系结石、严重肾功能不全患者禁用。注意事项：用药期间需每日饮水2000ml以上，同时碱化尿液，将尿pH值维持在6.2~6.9之间，避免尿酸结晶沉积形成结石；碱化尿液可选用碳酸氢钠1g，每日3次口服，或枸橼酸钾，用药期间定期监测尿pH值，尿pH值超过7.0易形成磷酸钙结石，需调整剂量。3.降尿酸治疗注意事项：所有初始启动降尿酸治疗的患者，均建议预防性使用小剂量秋水仙碱0.5mg/d，维持3~6个月，可有效预防降尿酸过程中诱发的痛风发作；无法耐受秋水仙碱的患者，可改用小剂量非甾体抗炎药预防。降尿酸治疗需长期坚持，达标后可逐渐减量至最低维持剂量长期用药，不可自行停药，停药后多数患者血尿酸会再次升高，导致痛风复发。每2~4周监测一次血尿酸，调整药物剂量，达标后每3~6个月监测一次。（五）合并疾病的用药选择高尿酸血症与痛风患者常合并高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病，选择合并疾病治疗药物时，优先选择兼具降尿酸作用的药物：①合并高血压：优先选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类的氯沙坦，可在降压同时轻度降低血尿酸，避免使用噻嗪类利尿剂等升高尿酸的药物；②合并高甘油三酯血症：优先选择非诺贝特，可在降甘油三酯同时降低血尿酸；③合并高胆固醇血症：优先选