外阴阴道炎症诊疗指南（2025版）

外阴阴道炎症诊疗指南（2025版）一、概述外阴阴道炎症是女性生殖系统最常见的感染性疾病，国外流行病学数据显示，约75%的女性一生中至少会发作1次外阴阴道假丝酵母菌病（VVC），40%~45%的女性会经历2次及以上发作；我国社区育龄女性阴道炎患病率约为32.8%，其中细菌性阴道病（BV）占16.5%、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）占11.8%、滴虫性阴道炎（TV）占2.9%，需氧菌性阴道炎（AV）占1.7%。该病可发生于各个年龄阶段，以育龄女性为高发人群，绝经后女性因雌激素水平下降也存在较高发病风险。外阴阴道炎症的核心发病机制是阴道微生态平衡被打破：健康女性阴道内以产过氧化氢的乳杆菌为优势菌，维持阴道pH值在3.8~4.4的酸性环境，抑制致病菌定植繁殖；当乳杆菌减少、阴道pH值升高、菌群多样性改变时，外源或内源致病菌过度增殖即可引发炎症。主要传播途径包括内源性感染、性接触传播、间接接触传播（公共浴池、坐便器、污染衣物等）。常见临床表现为外阴阴道瘙痒、分泌物异常、异味、外阴灼痛、性交痛等，部分患者可无明显症状。炎症若未及时规范诊疗，可上行感染引发盆腔炎症、子宫颈炎症，妊娠期可导致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、产褥感染等不良妊娠结局，还会增加人乳头瘤病毒（HPV）感染、艾滋病感染的风险，严重影响女性生殖健康与生活质量。本指南基于2020~2024年国内外最新临床研究证据，结合我国女性人群特征制定，旨在为各级医疗机构临床诊疗提供规范依据。二、分类与病因根据致病病原体及临床特征，目前将外阴阴道炎症分为以下常见类型：1.细菌性阴道病（BV）：为阴道内正常菌群失调所致的混合感染，以兼性厌氧菌（加德纳菌、普雷沃菌、动弯杆菌、拟杆菌等）过度增殖、乳杆菌减少为特征，不属于传统意义上的性传播疾病，但多个性伴侣、频繁性交、阴道冲洗会显著增加发病风险。我国育龄女性BV患病率为15%~20%，约50%患者无明显临床症状。2.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）：由假丝酵母菌感染引起，80%~90%为白假丝酵母菌感染，10%~20%为光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌感染，属于内源性感染，假丝酵母菌为条件致病菌，10%~20%非孕女性及30%孕妇阴道内可携带假丝酵母菌但不发病，当全身或阴道局部免疫力下降、假丝酵母菌大量侵袭组织才引发炎症。高危因素包括妊娠、未控制的糖尿病、长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、接受大剂量雌激素治疗、穿紧身化纤内裤、肥胖等。根据发作频率与临床特征分为单纯性VVC和复杂性VVC：前者指散发、轻中度感染、白假丝酵母菌致病、无免疫低下基础疾病，占VVC的80%~90%；后者包括复发性VVC（RVVC，指1年内发作≥4次有症状VVC）、重度VVC、非白假丝酵母菌VVC、特殊人群VVC（妊娠、免疫抑制、未控制糖尿病等），占VVC的10%~20%。3.滴虫性阴道炎（TV）：由阴道毛滴虫感染引起，属于性传播疾病，阴道毛滴虫可吞噬精子、阻碍乳酸生成，增加不孕及不良妊娠结局风险，还可同时感染尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂。我国人群患病率约为2.9%，性活跃女性患病率最高，主要传播途径为性接触直接传播，也可经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、污染衣物等间接传播。男性感染阴道毛滴虫后多无明显症状，易成为无症状感染源，持续传播给性伴侣。4.需氧菌性阴道炎（AV）：由阴道内需氧菌过度增殖引起，常见病原体为B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌等，主要特征为乳杆菌减少、需氧菌异常增殖，阴道黏膜呈炎症改变，我国患病率约为5%~10%，在绝经后女性中患病率可达12%以上，常见于频繁性生活、阴道灌洗、免疫低下人群。5.萎缩性阴道炎（老年性阴道炎）：见于自然绝经或人工绝经后女性，少数也可发生于产后闭经、药物假绝经治疗女性，核心病因是雌激素水平下降，阴道黏膜萎缩变薄，上皮细胞糖原含量减少，阴道pH值升高（多升至5.0~7.0），乳杆菌失去优势，局部抵抗力下降，致病菌入侵繁殖引发炎症，我国绝经后女性患病率约为26.3%~30.5%。6.混合感染：外阴阴道炎症中约15%~30%为两种及以上病原体混合感染，以BV合并VVC、BV合并TV最为常见，混合感染临床症状不典型，易漏诊误诊，复发率显著高于单一感染。三、诊断（一）诊断依据1.病史询问：重点询问症状出现时间、严重程度、既往发作史、用药史（抗生素、糖皮质激素、雌激素等）、避孕方式、月经史、妊娠史、基础疾病（糖尿病、免疫缺陷疾病等）、性生活史、个人卫生习惯（阴道冲洗频率、衣物穿着习惯等）。对于复发性患者需详细记录既往诊疗经过、病原体培养及药敏结果。2.体格检查：采用妇科双合诊（无性生活者仅行外阴视诊）检查，观察外阴皮肤黏膜是否存在充血、水肿、抓痕、溃疡、增厚、色素减退；观察阴道分泌物量、颜色、性状、气味；观察阴道壁黏膜是否存在充血、出血点、溃疡、萎缩；观察宫颈是否存在充血、水肿、分泌物异常。3.辅助检查阴道pH值测定：采用精密pH试纸（测量范围3.5~7.0）检测阴道侧壁分泌物pH值，是诊断阴道炎的基础筛查指标：正常阴道pH值为3.8~4.4；BV患者多为4.5~5.5，TV患者多为5.0~6.0，AV患者多为5.0以上，萎缩性阴道炎多为5.0~7.0，VVC患者pH值多维持在4.0~4.7。pH值测定需注意：检查前24小时避免性生活、阴道冲洗、阴道用药，避免混入宫颈黏液（宫颈黏液pH偏高，可影响结果）。阴道分泌物显微镜检查：湿片法：取阴道侧壁分泌物与0.9%氯化钠溶液混合涂片，镜下观察病原体及阴道清洁度：BV可发现>20%的线索细胞（线索细胞占全部上皮细胞比例≥20%为BV诊断核心指标），可见大量短小杆菌；TV可观察到活动的阴道毛滴虫；AV可发现大量中性粒细胞、散在上皮细胞，可见球菌、棒状杆菌等需氧菌。革兰染色法：取分泌物涂片革兰染色，BV可观察到革兰阴性或革兰变异的球杆菌，乳杆菌（革兰阳性大杆菌）数量减少；VVC可观察到孢子及假菌丝，假菌丝提示假丝酵母菌处于致病状态。病原体核酸检测：包括核酸扩增试验（NAAT）、聚合酶链反应（PCR），是目前诊断TV、BV敏感度（>95%）和特异度（>97%）最高的方法，对于症状不典型、显微镜检查阴性但高度怀疑感染的患者，推荐采用核酸检测明确诊断，也可用于混合感染的识别。真菌培养及药敏试验：对于RVVC、非白假丝酵母菌VVC、经验性治疗无效的患者，推荐行真菌培养+药敏试验，明确病原体种类及药物敏感性，指导精准用药。细菌培养及药敏试验：对于经验性治疗无效、反复发作的AV，推荐行需氧菌培养+药敏试验，指导抗生素选择。阴道微生态评价：通过检测阴道菌群多样性、优势菌种类、乳杆菌分级、pH值、功能（过氧化氢、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸苷酶、白细胞酯酶等）进行综合评价，可识别早期微生态失调，明确阴道炎类型，尤其是混合感染、无症状感染，还可用于治疗后阴道微生态恢复的评估，目前推荐有条件的医疗机构常规开展。（二）各类阴道炎诊断标准1.细菌性阴道病（BV）：符合以下4项中3项即可诊断，其中线索细胞阳性为必备条件：①均质、稀薄、灰白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁；②阴道pH值>4.5；③胺试验阳性（分泌物加10%氢氧化钾后产生烂鱼样腥臭味）；④线索细胞阳性。核酸检测阳性即可诊断。2.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）：①症状：外阴瘙痒、灼痛、性交痛、尿痛，分泌物为白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样；②体征：外阴红斑、水肿，可有抓痕，阴道黏膜红肿、附着白色膜状物，剥离后露出红肿黏膜面，急性期可见糜烂及浅表溃疡；③辅助检查：显微镜检查找到孢子或假菌丝，或真菌培养阳性即可诊断。同时根据评分区分重度VVC：瘙痒、异味、充血水肿、阴道黏膜损伤4项指标，每项0~2分，总分≥5分诊断为重度VVC。3.滴虫性阴道炎（TV）：①症状：阴道分泌物增多，呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味，伴外阴瘙痒，若合并尿道感染可出现尿频、尿急、尿痛，甚至血尿；②体征：阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，宫颈甚至有出血斑点，形成“草莓样宫颈”，后穹隆有多量黄绿色泡沫状分泌物；③辅助检查：显微镜下见到活动的阴道毛滴虫，或核酸检测阳性即可诊断。4.需氧菌性阴道炎（AV）：目前常用诊断标准符合以下3项即可：①阴道分泌物异常，呈黄色或黄绿色、脓性、有异味，伴外阴阴道灼痛、性交痛；②阴道黏膜充血、水肿、溃疡等炎症改变；③阴道pH值>5.0，显微镜检查乳杆菌减少（乳杆菌分级Ⅱb或Ⅲ级），中性粒细胞增多，可见大量需氧菌，即可诊断。5.萎缩性阴道炎：①绝经或雌激素缺乏病史；②症状：外阴灼热不适、瘙痒，阴道分泌物增多，呈稀薄淡黄色，严重者呈脓血性白带，可伴性交痛；③体征：阴道皱襞消失、萎缩、菲薄，阴道黏膜充血，有散在小出血点或浅表溃疡，宫颈可萎缩；④辅助检查：阴道pH值升高（>5.0），显微镜下见大量基底层细胞及白细胞，乳杆菌减少，未发现其他致病病原体，即可诊断。需注意排除生殖道恶性肿瘤，对有血性白带或溃疡者需行宫颈细胞学检查、组织活检排除宫颈癌、阴道癌。6.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）：1年内出现有症状VVC发作≥4次，即可诊断。四、治疗（一）治疗原则1.去除诱因：积极控制血糖，停用不必要的广谱抗生素、糖皮质激素、雌激素，避免阴道冲洗，穿棉质透气内裤，保持外阴清洁干燥。2.根据病原体类型选择针对性抗感染药物，优先选择阴道局部用药，口服用药与局部用药疗效相当。3.性伴侣治疗：TV要求性伴侣同时治疗；BV、AV不推荐常规治疗性伴侣；VVC仅对有症状男性性伴侣进行检查和治疗，预防女性重复感染。4.治疗后评估：对于单纯性阴道炎治疗后症状消失者无需随访；对于复杂性阴道炎、RVVC、TV治疗后需随访评估疗效；治疗后症状持续或复发者需再次评估，行病原体培养及药敏试验调整方案。5.重视阴道微生态恢复：抗感染治疗后推荐适当补充乳杆菌制剂，帮助重建阴道微生态平衡，降低复发风险。（二）各类阴道炎具体治疗方案1.细菌性阴道病（BV）治疗指征：有症状患者均需要治疗；无症状患者一般不需要治疗，但接受宫腔手术（人流、刮宫、宫腔镜等）、剖宫产手术前，无论有无症状均需要常规治疗，减少术后感染风险。妊娠期BV需积极治疗，降低不良妊娠结局风险。推荐方案：①局部用药：甲硝唑栓0.5g，每晚1次阴道给药，连用7天；或克林霉素磷酸酯阴道乳膏5g，每晚1次阴道给药，连用7天，总治愈率80%~90%。②口服用药：甲硝唑400mg，每日2次口服，连用7天；或替硝唑2g，每日1次口服，连用3天；或克林霉素300mg，每日2次口服，连用7天。随访：治疗后症状消失者无需随访，反复发作患者需巩固治疗，可采用甲硝唑阴道栓每周1次预防性用药，连用12周，减少复发。2.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）单纯性VVC推荐方案：①局部用药：克霉唑栓500mg，单次阴道给药；或克霉唑栓150mg，每晚1次阴道给药，连用7天；或咪康唑栓1200mg，单次阴道给药；或咪康唑栓400mg，每晚1次阴道给药，连用3天；或制霉菌素栓10万U，每晚1次阴道给药，连用14天。②口服用药：氟康唑150mg，单次口服。单纯性VVC治愈率80%~90%，治疗后2~3天症状即可缓解。复杂性VVC重度VVC：在单纯性VVC治疗基础上延长疗程：局部用药延长至10~14天；口服氟康唑150mg，用药后第3天、第7天各加服1次，外阴瘙痒严重者可局部涂抹低剂量糖皮质激素软膏（如0.1%氢化可的松软膏）缓解症状。RVVC：分为诱导治疗和巩固治疗两个阶段，诱导治疗达到真菌学治愈后，再行巩固治疗。诱导治疗：局部用药延长至7~14天；口服氟康唑150mg，第1天、第4天、第7天各服1次。巩固治疗：氟康唑150mg，每周1次口服，连用6个月；或根据发作规律，周期性阴道用药，每月发作时用药1疗程，连用6个月。巩固治疗期间需每月随访，监测疗效及药物不良反应，口服氟康唑需监测肝功能，极少数患者可出现轻度肝功能异常，停药后可恢复。对于非白假丝酵母菌VVC，推荐选用非氟康唑类药物，如克霉唑制剂延长疗程至14天，或伊曲康唑200mg，每日2次口服，连用5天，疗效不佳者可选用硼酸胶囊600mg，每晚1次阴道给药，连用14天，治愈率约70%。妊娠期VVC：以局部用药为主，禁用口服唑类抗真菌药物，选用对胎儿无害的克霉唑制剂，疗程7天，推荐克霉唑栓150mg，每晚1次阴道给药，连用7天，避免长疗程用药，控制症状即可，减少药物暴露。3.滴虫性阴道炎（TV）因滴虫可同时感染阴道、尿道、尿道旁腺，推荐全身用药为主，不推荐单独局部用药。推荐方案：甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次口服，连用7天，治愈率90%~95%。注意事项：甲硝唑用药期间及停药24小时内，替硝唑用药期间及停药72小时内禁止饮酒，避免双硫仑样反应；妊娠期滴虫感染可口服甲硝唑治疗，美国FDA将甲硝唑归为B类药物，现有研究未发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形风险，需充分告知患者后使用；哺乳期用药建议暂停哺乳，停药24小时后可恢复哺乳；TV为性传播疾病，性伴侣需要同时治疗，治疗期间避免无保护性生活，推荐治疗后3个月重新筛查，因复发率约17%，多数复发为性伴侣再次传播所致。4.需氧菌性阴道炎（AV）推荐方案：①局部用药：克林霉素磷酸酯阴道乳膏5g，每晚1次阴道给药，连用7天；或头孢克洛阴道栓剂，每晚1次阴道给药，连用7天；②口服用药：克林霉素300mg，每日2次口服，连用7天；或左氧氟沙星0.5g，每日1次口服，连用7天，对哺乳女性推荐头孢呋辛酯250mg，每日2次口服，连用7天。治疗后若阴道微生态未恢复，可补充乳杆菌制剂巩固治疗，减少复发。5.萎缩性阴道炎治疗原则：补充雌激素增加阴道抵抗力，抑制致病菌生长。补充雌激素：为核心治疗，可局部用药，也可全身用药：①局部用药：结合雌激素软膏，0.5g，每晚1次阴道给药，连用2周后改为每周2~3次维持用药，持续3~6个月；或普罗雌烯阴道胶丸10mg，每日1次阴道给药，连用20天，之后每2~3天用药1次维持。②全身用药：对于同时存在绝经相关症状（潮热、出汗、骨质疏松等）的女性，可给予全身雌激素替代治疗，排除激素治疗禁忌证后使用。雌激素补充治疗不增加子宫内膜癌、乳腺癌发病风险，对于有完整子宫女性全身用药时需添加孕激素保护内膜，局部低剂量用药子宫内膜吸收量极低，可不加用孕激素。抑制细菌生长：阴道局部应用抗生素，如诺氟沙星栓100mg，每晚1次阴道给药，连用7~10天；对于阴道干燥明显者，可联合使用阴道保湿润滑剂，改善症状。治疗后随访：每3~6个月随访一次，评估症状缓解情况及不良反应。（三）特殊人群治疗1.妊娠期外阴阴道炎症：有症状的阴道炎均需要治疗，选择对胎儿安全的药物：BV推荐甲硝唑口服或局部用药，疗程7天；VVC推荐克霉唑局部用药，疗程7天，禁用口服唑类药物；TV推荐甲硝唑2g单次口服，充分告知风险后使用，不推荐替硝唑。妊娠期避免阴道冲洗，治疗后1~2周复查评估疗效。2.哺乳期外阴阴道炎症：优先选择阴道局部用药，减少药物经乳汁分泌，口服用药选择克林霉素、头孢类等相对安全的药物，甲硝唑口服建议暂停哺乳24小时。3.免疫缺陷人