胃癌诊疗指南2025

胃癌诊疗指南2025一、危险因素与预防筛查（一）明确危险因素分类根据2020年全球癌症统计报告，胃癌新发患者约108.9万例，死亡约76.8万例，东亚地区占全球新发病例的50%以上，中国胃癌发病占全球44%，死亡占比49%，疾病负担居全球首位。本指南基于中国胃癌流行病学特征整合近5年高水平循证医学证据，明确胃癌危险因素分为可控与不可控两类：1.不可控危险因素：年龄≥40岁（胃癌发病率随年龄升高显著增长，70岁为发病高峰，约35%新发病例年龄≥65岁）；性别男性（男性发病率约为女性的2.1倍）；一级亲属胃癌家族史（家族史阳性人群胃癌发病风险升高2~3倍，携带CDH1基因突变人群弥漫型胃癌发病风险超过70%，携带APC、MLH1、MSH2等基因突变人群发病风险升高2~4倍）；既往胃病史（胃黏膜重度肠化生、不典型增生、腺瘤性息肉、术后残胃、肥厚性胃炎、幽门螺杆菌萎缩性胃炎史人群胃癌发病风险较普通人群升高4.5~10倍）。2.可控危险因素：幽门螺杆菌（Hp）感染（Hp感染是胃癌Ⅰ类致癌因子，感染者胃癌发病风险升高2.8~6倍，根除Hp可降低约34%的胃癌发生风险，感染CagA阳性毒力株风险升高约4倍）；高盐饮食（每日摄入食盐＞10g，胃癌发病风险升高1.7倍，高盐可损伤胃黏膜屏障，促进亚硝胺类致癌物吸收）；腌制、烟熏、加工肉类摄入（每周摄入加工肉类≥5次，发病风险升高1.6倍，此类食物含有大量亚硝酸盐、多环芳烃类致癌物）；吸烟吸烟（吸烟人群胃癌发病风险升高45%，吸烟量＞20支/日风险升高87%）；过量饮酒（每日酒精摄入≥40g，发病风险升高1.5倍）；肥胖（BMI≥28kg/m²，胃贲门癌发病风险升高1.8倍）；新鲜蔬菜水果摄入不足（每日摄入蔬菜水果＜400g，发病风险升高1.3倍）。（二）一级预防策略1.Hp筛查与根除：建议普通人群40岁前完成Hp筛查与根除，所有Hp感染阳性者无根除禁忌证均应接受根除治疗，推荐方案为四联疗法：质子泵抑制剂（PPI）标准剂量+铋剂标准剂量+两种抗生素，疗程14天，根除率可达90%以上；对青霉素过敏者，替换为克拉霉素+左氧氟沙星方案，根除失败患者需根据药敏试验调整方案。2.生活方式干预：推荐每日食盐摄入≤5g，减少腌制、烟熏、加工肉类摄入；增加新鲜蔬菜水果摄入，每日摄入≥500g蔬菜、200~350g水果；戒烟限酒，男性每日酒精摄入≤25g，女性≤15g；控制体重，将BMI维持在18.5~23.9kg/m²。3.高危人群化学预防：对胃黏膜中重度萎缩伴肠化生患者，可酌情补充维生素C、叶酸，可降低约20%的胃癌进展风险，不推荐常规使用非甾体类抗炎药预防胃癌。（三）二级预防筛查策略依据风险分层开展精准筛查，降低胃癌死亡率：1.筛查起始与终止年龄：普通人群起始筛查年龄为40岁，预期寿命＜10岁的高龄人群可终止筛查。2.风险分层：低风险：年龄＜40岁，无胃癌家族史，无既往胃病史，Hp阴性；中风险：年龄≥40岁，Hp阳性，无胃癌家族史，无癌前病变；高风险：年龄≥40岁，合并胃癌一级亲属家族史，存在胃黏膜重度肠化生、低级别上皮内瘤变、腺瘤性息肉、残胃等癌前病变，携带胃癌易感基因突变。3.筛查方案：低风险人群：每5年开展1次血清胃功能检测（胃蛋白酶原PGⅠ、PGⅡ、胃泌素-17G-17）联合Hp抗体检测，PGⅠ/PGⅡ＜3、G-17＞15pmol/L提示异常，需进一步行胃镜检查。中风险人群：每3年开展1次胃镜检查。高风险人群：每1~2年开展1次高清胃镜检查，推荐结合窄带成像（NBI）、蓝激光成像（BLI）等电子染色技术提高早期胃癌检出率；对CDH1基因突变携带者，推荐从30岁开始每年行胃镜筛查，充分告知预防性全胃切除的获益与风险。依据中国早期胃癌筛查研究数据，血清学联合胃镜筛查可使胃癌死亡率降低约30%，早期胃癌检出率可达60%以上，远高于自然检出的10%~20%。二、诊断与分期（一）临床表现早期胃癌多无特异性症状，部分患者可出现上腹隐痛、腹胀、反酸、嗳气等非特异性消化道症状，易被误诊为慢性胃炎、消化性溃疡；进展期胃癌最常见症状为体重减轻（约60%患者出现）、上腹疼痛（约50%患者出现），还可出现贫血、食欲减退、呕血、黑便、吞咽困难等症状；贲门胃底癌可表现为胸骨后疼痛、进行性吞咽困难，幽门部胃癌可出现恶心呕吐等幽门梗阻症状；晚期胃癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、恶病质，肿瘤破溃穿孔可出现急性腹膜炎表现。（二）影像学检查1.胃镜检查：是胃癌诊断的金标准，所有疑似胃癌患者均应行高清胃镜检查，对可疑病灶必须常规活检，活检样本应不少于4块，以明确病理诊断；推荐对可疑早期胃癌采用电子染色技术加放大胃镜观察，判断病变浸润深度、分化程度、边界范围，准确率可达85%以上。2.超声内镜（EUS）：是早期胃癌T分期的首选检查，对T1期胃癌浸润深度判断准确率可达80%~90%，可清晰区分黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层，指导治疗方案选择；对可疑淋巴结转移患者，可可行EUS引导下穿刺活检明确性质。3.增强CT：是胃癌分期常规检查，推荐常规行胸、腹、盆腔增强CT扫描，判断原发肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移、远处转移情况，对T分期准确率约为70%~85%，对N分期准确率约为60%~75%，对远处转移诊断准确率可达90%以上。4.MRI检查：对腹膜转移、肝脏转移病灶的诊断灵敏度优于CT，怀疑肝转移、腹膜转移的患者推荐行腹部MRI检查；对造影剂过敏患者可替换MRI检查。5.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：不推荐作为常规分期检查，推荐对怀疑存在远处转移、评估复发转移病灶、判断肿瘤治疗后反应时使用，对远处转移诊断灵敏度约为85%，高于常规CT。6.腹腔镜检查：对怀疑存在腹膜种植转移、腹腔游离癌细胞阳性的患者（如cT3~T4期胃癌），推荐行诊断性腹腔镜检查，可检出CT阴性的微小腹膜转移，改变约15%~20%患者的分期，避免不必要的开腹探查。（三）病理诊断1.胃癌病理分型：采用WHO2019年消化系统肿瘤分型，分为腺癌（包括肠型、弥漫型、混合型）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌肿瘤、肝样腺癌等，其中腺癌占90%以上；Lauren分型分为肠型、弥漫型、混合型，弥漫型胃癌预后更差。2.分子分型：推荐所有进展期胃癌、转移性胃癌行错配修复缺陷（dMMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测、EB病毒（EBV）检测、HER2检测，基于TCGA分型分为四种亚型：EBV阳性型、MSI-H型、基因组稳定型、染色体不稳定型，分子分型指导靶向与免疫治疗选择：所有胃癌患者均应常规检测HER2，免疫组化（IHC）2+患者需进一步行原位杂交（ISH）确认；所有拟接受免疫检查点抑制剂治疗的患者必须行MMR/MSI检测。（四）临床分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，上皮内肿瘤未侵及固有层；T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层，其中T1a侵及固有层/黏膜肌层，T1b侵及黏膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤侵及浆膜下层；T4：肿瘤侵及浆膜层或邻近器官，其中T4a侵及浆膜，T4b侵及邻近器官。N分期：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚区域淋巴结转移；N2：3~6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移，其中N3a为7~15枚，N3b为≥16枚。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移。三、治疗原则（一）早期胃癌（cT1N0M0）1.内镜治疗：是符合指征早期胃癌的首选治疗方案，绝对适应证：①直径≤2cm的分化型T1a癌，无溃疡；②直径≤1cm的分化型T1a癌，合并溃疡，以上两种情况淋巴结转移率＜1%，可完整内镜切除。相对适应证：①直径＞2cm的分化型T1a癌无溃疡；②直径≤1cm的未分化型T1a癌无溃疡；经充分评估淋巴结转移风险极低，患者拒绝外科手术者可选择内镜切除，术后需严格病理评估。推荐内镜切除方式为内镜黏膜下剥离术（ESD），整块切除率可达95%以上，复发率低于1%，优于内镜下黏膜切除术（EMR）。内镜切除术后病理评估分为治愈性切除、非治愈性切除：治愈性切除需满足：整块切除、切缘阴性、肿瘤分化良好、无脉管浸润、浸润深度T1a或T1bsm1（浸润深度＜500μm）；非治愈性切除满足任意一项：切缘阳性、脉管浸润、浸润深度T1bsm2（≥500μm）、未分化型T1a癌；非治愈性切除患者推荐补充行胃癌根治术，对于年龄大、合并严重基础疾病不能耐受手术者，可密切随访，补充放化疗。2.外科手术治疗：不符合内镜切除指征的cT1N0M0胃癌，推荐行胃癌根治术D1淋巴结清扫，淋巴结清扫范围：D1清扫清扫胃周第一站淋巴结，对于T1N0患者长期生存率可达90%以上，D1清扫并发症低于D2清扫，不推荐常规扩大清扫范围。（二）局部进展期胃癌（cT2~T4aN0~M0）1.手术治疗：标准手术方式为根治性胃切除联合D2淋巴结清扫，是局部进展期胃癌的标准治疗；胃切除范围根据肿瘤位置决定：远端胃癌推荐行远端胃切除术，近端胃癌可选择近端胃切除或全胃切除，全胃切除适用于肿瘤侵犯胃体近端多个部位、弥漫型胃癌；D2淋巴结清扫要求清扫范围：远端胃癌清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p组淋巴结，近端胃癌或全胃切除加清扫第1、2、4sa、10、11d、12a组淋巴结；腹腔镜胃癌根治术技术成熟，对局部进展期胃癌远期疗效不劣于开放手术，推荐由经验丰富中心开展，肥胖、肿瘤体积大、粘连严重患者推荐开放手术。2.围手术期治疗：基于大型随机对照研究CLASSIC研究、RESOLVE研究数据，围手术期治疗可显著提高R0切除率，降低复发率，提高5年生存率约10%~15%：对于临床分期cT2N+或cT3~T4a任何N，推荐行新辅助化疗后手术，术后继续辅助化疗，总围手术期化疗疗程6个月；新辅助化疗方案推荐CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）或SOX（替吉奥+奥沙利铂），对于HER2阳性胃癌，可联合曲妥珠单抗靶向治疗；新辅助治疗后4~6周评估，肿瘤退缩良好者可手术切除。未接受新辅助化疗的术后病理分期为pT2~T4N+或pT3~T4任何N患者，推荐术后行辅助化疗，疗程共6个月，方案推荐CAPEOX或SOX，对不能耐受奥沙利铂的患者可采用单药卡培他滨或替吉奥；对于dMMR/MSI-H患者，术后不推荐常规辅助化疗，可密切随访或参加临床研究。新辅助放化疗：对于胃食管结合部腺癌（SiewertⅠ/Ⅱ型）cT3~T4N+患者，可选择术前放化疗，放疗剂量45~50.4Gy/25~28次，同步联合铂类为基础的化疗，可提高局部控制率，降低分期，提高R0切除率。（三）不可切除局部进展期胃癌（cT4bNanyM0）对于肿瘤侵犯邻近器官、无法行R0根治切除，无远处转移患者，根据体力状态分层治疗：1.ECOG体力状态评分0~1分：推荐行全身系统治疗联合局部放疗，部分患者经治疗后肿瘤退缩可获得R0切除机会；联合治疗后评估可切除者，行根治性手术切除；无法切除者，继续全身治疗联合对症支持治疗，改善生活质量，延长生存。2.ECOG体力状态评分≥2分：推荐姑息性对症支持治疗联合单药化疗，改善症状，延长生存。对于合并出血、梗阻、穿孔等并发症患者，可行姑息性手术切除或短路手术，缓解并发症。（四）转移性胃癌转移性胃癌治疗以延长生存、改善生活质量为核心，基于分子分型、体力状态分层选择治疗方案：1.HER2阳性转移性胃癌：约15%~20%转移性胃癌为HER2阳性，一线治疗推荐铂类联合氟尿嘧啶类化疗联合曲妥珠单抗，中位总生存（OS）可达16~18个月，较单纯化疗延长约3~4个月；一线治疗进展后，二线推荐维迪西妥单抗（ADC药物），中位OS可达10.3个月，客观缓解率（ORR）约42%，优于常规化疗，也可选择曲妥珠单抗联合其他化疗方案参加临床研究。2.HER2阴性转移性胃癌：MSI-H/dMMR型：约5%~10%转移性胃癌为MSI-H，一线推荐帕博利珠单抗单药免疫治疗，ORR可达45%~50%，中位OS超过30个月，疗效显著优于化疗，不推荐常规一线化疗。EBV阳性型：EBV阳性胃癌对免疫治疗敏感，一线推荐免疫检查点抑制剂联合化疗，可获得较好疗效。pMMR/MSS型：约85%以上转移性胃癌为pMMR/MSS型，一线治疗推荐奥沙利铂联合氟尿嘧啶类（CAPEOX或SOX）联合PD-1抑制剂，对于PD-L1CPS≥5患者，联合免疫治疗中位OS可达14~17个月，较单纯化疗延长3~4个月；对于CPS＜5患者，可根据患者情况选择化疗联合免疫或单纯化疗；对于体力状态差不能耐受联合治疗者，选择单药氟尿嘧啶类化疗或最佳支持治疗。3.二线及后线治疗：一线治疗进展后，ECOG0~1分患者，推荐雷莫芦单抗联合紫杉醇治疗，中位OS约9.6个月，优于单药紫杉醇；或选择紫杉醇单药联合PD-1抑制剂，也可选择阿帕替尼、呋喹替尼等小分子抗血管生成靶向药物，三线治疗阿帕替尼中位OS约7.6个月，较安慰剂延长约2个月；对于存在NTRK融合基因突变患者，推荐使用拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗；鼓励所有转移性胃癌患者参加新药临床研究。4.局部处理：对于转移性胃癌合并原发灶出血、梗阻、疼痛等症状，可酌情行姑息性放疗、支架置入、姑息性手术等局部处理改善症状；对于寡转移（转移灶≤2个，局限于单个器官）患者，经全身治疗后肿瘤控制稳定，可对原发灶和转移灶行根治性局部切除或放疗，部分患者可获得长期生存。（五）胃癌复发转移的挽救治疗术后复发胃癌分为局部复发和远处转移，局部复发无远处转移者，评估可切除者可行根治性切除联合术后系统治疗，无法切除者按转移性胃癌治疗；复发后治疗原则同转移性胃癌，根据既往治疗方案、分子分型、体力状态选择后续方案，优先推荐参加临床研究。四、术后随访所有胃癌治疗后患者均需规律随访，早期发现复发转移，及时干预，改善生存：1.随访频率：术后2年内每3个月随访1次，术后2~5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次；高风险复发患者（Ⅲ期、Ⅱ期患者）可适当缩短随访间隔。2.随访内容：每次随访需完善病史采集、体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）；每6个月完善胸、腹、盆腔增强CT检查，每年完善1次胃镜检查；怀疑骨转移、脑转移者加做骨扫描、头颅MRI检查。3.康复指导：术后患者需指导饮食习惯，少量多餐，逐步过渡饮食，全胃切除患者需常规补充维生素B12、铁剂预防贫血；指导术后功能锻炼，鼓励回归正常生活；对存在焦虑、抑郁情绪患者，及时进行心理干预，必要时给予药物治疗。五、特殊类型胃癌处理（一）残胃癌残胃癌指胃良性疾病术后10年以上，或胃癌术后≥5年残胃新发癌，残胃癌治疗首选根治性切除，联合周围淋巴结清扫，围手术期治疗原则同原发性胃癌，体能状态好、可切除者推荐根治性手术，无法切除者按转移性胃癌治疗。（二）胃食管结合部腺癌（AEG）SiewertⅠ型（肿瘤中心位于齿状线上1~5cm）按