心脏骤停基层诊疗指南(2025年)

心脏骤停基层诊疗指南(2025年)1前言心脏骤停（SuddenCardiacArrest,SCA）是指心脏射血功能突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止的突发临床状态，是基层医疗卫生机构面临的最高危急重症之一。我国每年发生院外心脏骤停约55万例，生存率不足1%，其中80%以上的心脏骤停发生在基层社区、农村等场景，基层医疗机构是心脏骤停救治的第一触点。为规范基层医务人员对心脏骤停的识别、处置及转诊流程，提高基层救治成功率，降低致残率与死亡率，结合我国基层诊疗实际制定本指南。本指南适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构的执业医师、助理医师、护士及公共卫生人员，内容覆盖心脏骤停的预防、识别、现场处置、复苏后管理及转诊全流程。2心脏骤停的识别与风险评估2.1高危人群识别基层医疗卫生机构需对辖区居民建立心脏骤停高危人群档案，重点纳入以下人群：1.器质性心脏病患者：包括冠心病（尤其是急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、左心室射血分数<35%者）、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、严重心脏瓣膜病、先天性心脏病及既往有心力衰竭病史者，此类人群占心脏骤停病因的75%以上。2.心律失常高危人群：既往有室性心动过速、心室颤动病史，存在长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速等遗传性心律失常疾病，或严重缓慢性心律失常（心室率<40次/分、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞）未植入起搏器者。3.慢性疾病合并症患者：高血压合并左心室肥厚、糖尿病病程>10年合并微血管病变、慢性肾脏病CKD3期及以上、睡眠呼吸暂停低通气综合征（AHI>30次/小时）、严重电解质紊乱（高钾/低钾血症、低镁血症）未规律纠正者。4.不良生活方式人群：长期大量吸烟（>20支/日，吸烟史>10年）、酗酒（乙醇摄入量>80g/日）、肥胖（BMI≥28kg/m²）、长期熬夜、剧烈运动习惯不规律，以及有心脏骤停家族史（一级亲属<50岁发生不明原因猝死）者。2.2预警症状识别约40%~50%的心脏骤停患者在发病前1~24小时存在明确预警症状，基层医务人员及辖区居民需掌握以下预警表现，出现时需立即警惕心脏骤停风险：1.心血管相关症状：新发或加重的胸痛（压榨性、憋闷感，可放射至左肩、下颌、背部，持续>10分钟不缓解）、心慌（突发心悸、心跳不齐或心动过速>150次/分）、呼吸困难（活动后明显加重或夜间端坐呼吸）、突发晕厥或近乎晕厥（黑蒙、意识丧失数秒后自行恢复）、持续性低血压（收缩压<90mmHg伴四肢湿冷）。2.非特异性症状：无明确诱因的极度乏力、头晕、恶心呕吐、出冷汗，尤其是既往有冠心病、心衰病史者出现上述症状时，需立即评估心脏风险。2.3心脏骤停的快速诊断心脏骤停的诊断需在10秒内完成，禁止反复听诊、等待心电图检查延误救治时机，诊断要点为“三无”：1.意识丧失：轻拍患者双肩并呼叫姓名无应答，排除醉酒、低血糖昏迷等非心脏骤停因素。2.呼吸停止或濒死叹息样呼吸：观察胸廓起伏5~10秒，无自主呼吸运动或仅存在频率极慢、节律不规则的下颌式呼吸（濒死呼吸），视为呼吸异常。3.大动脉搏动消失：触摸颈动脉（成人及儿童）或肱动脉（<1岁婴儿）5~10秒，未触及明确搏动。同时满足以上三点即可确诊心脏骤停，需立即启动心肺复苏。有条件的基层机构可快速连接心电图或自动体外除颤器（AED），心电图表现为心室颤动/无脉性室性心动过速（占80%~85%）、无脉性电活动、心室停搏三类。3现场心肺复苏（CPR）操作规范基层机构及公共场所配备的AED、急救包是现场复苏的核心设备，需按照“黄金4分钟”原则立即开展复苏，每延迟1分钟复苏，患者生存率下降7%~10%。3.1基础生命支持（BLS）流程1.现场评估与呼救：确认现场环境安全，避免触电、坠落等次生伤害；立即呼叫旁人协助，拨打120急救电话，明确告知地点、患者情况、需携带除颤设备，同时安排人员取附近可用的AED。2.体位摆放：将患者仰卧于平坦坚硬的地面或硬板床上，解开上衣、腰带，暴露胸部，若患者为俯卧位需整体翻转至仰卧位，避免颈椎损伤。3.胸外按压：按压部位：两乳头连线中点（胸骨中下1/3交界处），避免按压剑突、肋骨边缘。按压手法：掌根重叠置于按压部位，手指翘起不接触胸壁，肘关节伸直，上肢与患者胸壁垂直，依靠上半身重量垂直向下按压。按压参数：成人按压深度5~6cm，儿童为胸廓前后径的1/3（约5cm），婴儿约4cm；按压频率100~120次/分；按压放松时间比例1:1，放松时掌根不离开胸壁，保证胸廓充分回弹，避免倚靠患者胸部。按压连续性：尽量减少按压中断时间，每次中断不超过10秒，建立高级气道前按压通气比为30:2，即每完成30次胸外按压后给予2次人工呼吸。4.开放气道：清除患者口腔异物（呕吐物、假牙、痰液等），采用仰头抬颏法开放气道，怀疑颈椎损伤者采用推举下颌法，避免颈部过度后仰。5.人工呼吸：捏住患者鼻子，施救者口唇完全包裹患者口唇，缓慢吹气（持续1秒以上），观察到胸廓起伏即可，避免过度通气（潮气量500~600ml，成人约为普通面罩的1/3容积），通气频率每6秒1次（10次/分），建立气管插管后通气频率为10~12次/分，无需中断按压。6.AED使用：AED送达后立即开机，按照语音提示操作：擦干患者胸部皮肤，将电极片分别贴于右胸上部（锁骨下区）及左乳头外侧（腋中线平第5肋间），避免贴在伤口、起搏器植入部位、植入式除颤器表面；连接电极后AED自动分析心律，分析过程中禁止触碰患者；若提示需要除颤，确认周围无人接触患者后按下除颤键，除颤完成后立即从胸外按压开始继续心肺复苏，每完成2分钟（5个30:2循环）后AED再次分析心律，判断是否需要再次除颤。3.2不同人群复苏注意事项1.儿童（1~14岁）：胸外按压深度为胸廓前后径的1/3，单人复苏按压通气比30:2，双人复苏为15:2，使用儿童专用AED电极片，无儿童电极时可将成人电极片前后交叉粘贴（前壁贴于心前区，后壁贴于左肩胛骨下方），除颤能量首剂2J/kg，后续4J/kg。2.婴儿（<1岁）：采用两手指按压（单人）或双手拇指环抱按压（双人），按压深度约4cm，触摸肱动脉判断搏动，人工呼吸采用口对口鼻方式，除颤能量首剂2J/kg，后续4~6J/kg。3.孕妇：妊娠晚期患者复苏时将子宫向左侧推移，避免压迫下腔静脉影响静脉回流，胸外按压部位较普通人群稍上移1~2cm，孕周≥24周的心脏骤停患者若复苏4分钟未恢复自主循环，需紧急联系上级医院行急诊剖宫产。4.肥胖患者：BMI≥30kg/m²的患者需适当增加按压深度，保证按压幅度达到5~6cm，若人工通气效果不佳，可采用口咽通气管辅助开放气道。3.3复苏效果评估每完成2分钟心肺复苏后，评估患者自主循环恢复（ROSC）指标：1.可触及大动脉搏动，收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥65mmHg；2.自主呼吸恢复，胸廓起伏规律，末梢血氧饱和度≥94%；3.意识状态改善，出现眼球活动、肢体活动或对疼痛刺激有反应；4.皮肤黏膜颜色由发绀转为红润。若满足以上指标提示复苏成功，进入复苏后管理阶段；未达标则继续心肺复苏，直至急救人员到达或复苏持续30分钟以上仍无ROSC，且现场无低体温、溺水、触电等特殊可逆因素，可宣告临床死亡。4高级生命支持（ALS）基层可实施措施有条件的基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）可配备气管插管、急救药品、心电监护等设备，在基础复苏的同时开展高级生命支持。4.1气道管理1.基础气道辅助：对于舌根后坠患者可放置口咽通气管或鼻咽通气管，避免气道梗阻，采用球囊面罩通气时需采用EC手法固定面罩，保证通气密闭性，避免漏气。2.高级气道建立：有插管资质的医务人员可尝试气管插管，插管操作时间不超过10秒，插管后需听诊双肺呼吸音确认导管位置，连接呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测，EtCO₂≥10mmHg提示复苏有效，≥40mmHg提示自主循环恢复。无插管条件的机构可采用喉罩作为替代高级气道，操作难度低，通气效果优于球囊面罩。4.2心律失常处置1.心室颤动/无脉性室性心动过速：为可除颤心律，首选除颤，除颤后立即继续2分钟心肺复苏，若仍为室颤/无脉室速，给予肾上腺素1mg静脉推注，每3~5分钟重复1次；对于难治性室颤，可给予胺碘酮300mg静脉推注，无效可追加150mg，或利多卡因1~1.5mg/kg静脉推注，3~5分钟可重复0.5~0.75mg/kg，最大剂量3mg/kg。2.无脉性电活动/心室停搏：为不可除颤心律，立即给予肾上腺素1mg静脉推注，每3~5分钟重复1次，不推荐常规使用阿托品，若为严重高钾血症导致的停搏，给予10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注，5%碳酸氢钠100ml静脉滴注。3.复苏后心律失常：ROSC后出现快速室性心律失常者，给予胺碘酮1mg/min静脉泵入维持6小时，随后0.5mg/min维持18小时；出现缓慢性心律失常（心室率<40次/分）伴低血压者，给予阿托品0.5mg静脉推注，3~5分钟可重复，最大剂量3mg，无效者给予异丙肾上腺素1~4μg/min静脉泵入，或联系上级医院行临时起搏。4.3用药规范1.给药途径：首选外周静脉通路（肘正中静脉、贵要静脉等粗大静脉），无法建立静脉通路者可采用骨髓腔内给药（胫骨近端、胸骨穿刺），药物剂量与静脉给药一致，不推荐心内注射作为常规给药途径。2.常用复苏药物：肾上腺素：为心脏骤停一线用药，适用于所有类型心脏骤停，1mg静脉推注，每3~5分钟重复1次，可增加冠脉和脑灌注压，提高复苏成功率，无证据表明大剂量肾上腺素（>5mg/次）可改善远期预后。胺碘酮：用于难治性室颤、无脉性室速及复苏后室性心律失常，避免用于QT间期延长的尖端扭转型室速患者。碳酸氢钠：不常规推荐使用，仅适用于复苏前存在严重代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药中毒的患者，首剂50~100ml静脉滴注，根据血气分析结果调整剂量。硫酸镁：仅用于QT间期延长的尖端扭转型室速患者，1~2g稀释后静脉推注，后续1~8mg/min维持。3.可逆病因纠正：需同时排查心脏骤停的可逆病因，即“5H5T”：低氧血症（Hypoxia）、低血容量（Hypovolemia）、高/低钾血症（Hyper/hypokalemia）、低体温（Hypothermia）、氢离子过多（酸中毒，Hydrogenion）；张力性气胸（Tensionpneumothorax）、心脏压塞（Tamponade,cardiac）、毒素（Toxins）、血栓形成（肺栓塞/冠脉血栓，Thrombosis）、创伤（Trauma），针对病因快速处置，比如低血容量者快速静脉输注生理盐水扩容，张力性气胸者立即行胸腔穿刺排气，药物中毒者给予对应解毒剂。5复苏后基层管理与转诊规范自主循环恢复后，患者仍面临再灌注损伤、多器官功能衰竭、脑水肿等风险，基层机构需做好早期稳定管理，同时及时转诊至上级医院进一步治疗。5.1复苏后早期生命支持1.呼吸循环支持：维持血氧饱和度94%~98%，避免高氧损伤，自主呼吸未恢复者需球囊面罩或机械通气辅助呼吸，维持动脉血二氧化碳分压35~45mmHg；血流动力学不稳定者（收缩压<90mmHg）快速静脉输注生理盐水或胶体液扩容，必要时给予去甲肾上腺素0.05~0.4μg/（kg·min）或多巴胺5~10μg/（kg·min）静脉泵入，维持平均动脉压≥65mmHg，老年高血压患者可适当提高至70~80mmHg，保证脑、冠脉灌注。2.脑保护：是复苏后管理的核心，目标是减少缺血缺氧性脑病，降低致残率。体温管理：ROSC后仍昏迷的患者，需立即启动目标温度管理，将体温控制在32~36℃之间，维持至少24小时，基层可采用冰帽、冰袋敷于颈部、腋窝、腹股沟等大动脉走行部位物理降温，避免体温升高，禁止使用布洛芬、对乙酰氨基酚等退热药物降温，防止低血压。颅内压管理：抬高床头15~30度，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲压迫颈静脉；对于有颅内压升高表现（瞳孔不等大、呕吐、血压升高伴心率减慢）者，给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，或呋塞米20~40mg静脉推注，减轻脑水肿。镇静镇痛：患者出现烦躁、抽搐时，给予咪达唑仑0.05~0.1mg/kg静脉推注，后续0.02~0.1mg/（kg·h）维持，避免抽搐加重脑氧耗，同时监测生命体征，防止镇静过度导致低血压。3.器官功能评估：完善12导联心电图、快速血糖、电解质、心肌肌钙蛋白、脑钠肽、血气分析等检查，评估是否为急性冠脉综合征导致的心脏骤停，若心电图提示ST段抬高型心肌梗死，需立即联系上级胸痛中心，启动急诊PCI绿色通道。5.2转诊指征与流程除复苏成功后意识完全恢复、生命体征稳定2小时以上，且心脏骤停为明确可逆因素（如迷走神经张力过高、低血钾快速纠正、触电早期且无合并损伤）导致，可在上级医师指导下留观外，其余心脏骤停患者均需转诊至二级及以上医院进一步诊治，具体指征包括：1.复苏后仍处于昏迷状态，或存在神经系统功能障碍；2.血流动力学不稳定，需要血管活性药物维持血压；3.存在急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭等基础心脏疾病；4.存在多器官功能损伤（肝肾功能异常、呼吸衰竭、凝血功能障碍等）；5.心脏骤停原因不明，需要进一步排查病因；6.需要植入临时起搏器、植入式心脏复律除颤器（ICD）或行冠脉介入治疗。转诊前需做好以下准备：1.提前与上级医院急救中心或对应科室联系，告知患者病情、目前生命体征、已采取的治疗措施，提醒上级医院做好接诊准备，需急诊PCI者直接联系胸痛中心。2.转诊途中持续监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度、心电监护），备好急救药品、AED、球囊面罩，若途中再次发生心脏骤停，立即就地心肺复苏。3.整理完整的诊疗记录，包括心脏骤停发生时间、复苏开始时间、除颤次数、用药情况、生命体征变化、辅助检查结果等，随患者一并移交上级医院。4.向患者家属充分告知病情、转诊必要性及途中风险，签署知情同意书。5.3转运途中注意事项1.保持患者气道通畅，昏迷患者头偏向一侧，避免呕吐物误吸，必要时放置口咽通气管。2.转运过程中尽量保持车辆平稳，避免颠簸影响胸外按压质量，若需持续心肺复苏，安排专人负责按压，保证按压深度、频率符合规范。3.避免快速大量补液，防止加重心力衰竭或脑水肿，根据血压调整输液速度及血管活性药物剂量。4.持续心电监护，及时识别恶性心律失常，若出现室颤立即行电除颤。6基层心脏骤停预防与健康宣教基层医疗卫生机构承担辖区居民心脏骤停预防的主体责任，需将关口前移，降低心脏骤停发生率。6.1高危人群管理1.建立辖区心脏骤停高危人群健康档案，每1~3个月随访1次，评估心脏功能、用药依从性、症状变化，及时调整治疗方案。2.冠心病患者需坚持双联抗血小板、他汀类药物治疗，控制低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L，合并心衰者规范使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂等金三角药物，将心率控制在55~60次/分，左心室射血分数<35%、预期生存期>1年者，建议上级医院评估植入ICD预防猝死。3.高血压患者将血压控制在<140/90mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白控制在<7%，慢性肾脏病患者定期监测血钾，避免高钾血症。4.遗传性心律失常患者需避免剧烈运动、情绪激动，避免使用QT间期延长药物，家族成员需行基因筛查及心电图检查，早期识别高危个体。6.2公众急救培训1.基层机构每半年至少开展1次辖区居民心肺复苏及AED使用科普培训，覆盖社区工作者、学校教师、公共场所工作人员、快递员等重点人群，目标是辖区内18~60岁居民CPR知晓率达到30%以上，重点人群培训合格率达到80%以上。2.配合地方政府在社区、公园、超市、学校等公共场所配置AED，在AED放置位置张贴明显标识，公布附近AED分布地图，定期检查AED状态，确保电量、电极片在