压疮（压力性损伤）诊疗指南（2024版）

压疮（压力性损伤）诊疗指南（2024版）一、定义与分期压力性损伤（原称压疮）是指皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突部位或医疗器械接触部位，主要由压力或压力联合剪切力导致。据2023年全球压力性损伤流行率调查数据显示，住院患者压力性损伤总体发生率为6.6%~12.4%，其中居家照护患者发生率可达15%~20%，医疗器械相关压力性损伤占院内获得性压力性损伤的34.2%，已成为医疗机构护理质量评价的核心敏感指标之一。2024版指南采用国际压力性损伤咨询委员会（NPIAP）2023年更新的分期标准，结合我国临床实践调整如下：1.1期压力性损伤：完整皮肤出现局限的指压不变白红斑，通常位于骨隆突处。深色皮肤可能无明显变白改变，但皮肤色泽与周围组织存在差异，可伴随疼痛、硬结或皮温改变，表皮完整无破损。此期损伤为可逆性，及时干预后7~10天可完全恢复。2.2期压力性损伤：部分皮层缺损，暴露真皮层，创面基底呈粉红色或红色，可表现为完整或破溃的血清性水疱，也可表现为浅表开放性创面，无腐肉。此期缺损仅累及表皮和真皮，未达皮下组织。3.3期压力性损伤：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪暴露，骨、肌腱、肌肉并未外露，可存在腐肉，但不掩盖组织缺损深度，可伴有潜行、窦道。部分肥胖患者因局部脂肪组织丰厚，可出现深达筋膜的隐匿性损伤。4.4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺损，直接暴露或可触及骨、肌腱、肌肉，创面常存在腐肉或焦痂，多伴随潜行、窦道，损伤深度可达肌肉、骨骼组织。5.不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺损，缺损基底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）或焦痂覆盖，只有清除腐肉或焦痂后才能确定实际损伤深度。若焦痂稳定（干燥、无红肿、渗液、发热），不建议强行清除。6.深部组织压力性损伤：完整或非完整皮肤下出现持续的指压不变白的深红色、栗色或紫色变色，或表皮分离后暴露深色创面或水疱，通常伴随局部疼痛、硬结、皮温改变，损伤可深达肌肉甚至骨组织，多见于骨隆突部位，可快速进展为全层组织缺损。二、风险评估（一）评估对象所有接受医疗护理服务的患者均为压力性损伤风险评估对象，重点评估人群包括：老年患者（年龄≥65岁）、移动障碍患者、脊髓损伤患者、ICU重症患者、手术时长＞2小时患者、营养不良患者、低蛋白血症患者（血清白蛋白＜30g/L）、失禁患者、糖尿病周围血管病变患者。（二）评估时机1.入院/转入2小时内完成首次风险评估；2.低风险患者每周评估1次，中高风险患者每2~3天评估1次，病情变化（如手术、意识改变、移动能力下降）时随时评估；3.居家照护患者每月至少评估1次，出现皮肤红斑、疼痛时立即评估。（三）评估工具推荐采用Braden评分量表作为临床通用评估工具，该量表评分范围6~23分，风险分层如下：评分范围风险分层发生率（%）19~23分无风险＜515~18分低风险5~1513~14分中风险15~3010~12分高风险30~50≤9分极高风险＞50（四）评估内容除量表评分外，需重点完成局部皮肤评估：①骨隆突部位（骶尾部、足跟、坐骨结节、髂嵴、枕部、耳廓等）皮肤的颜色、温度、硬度、完整性；②医疗器械接触部位（吸氧面罩、无创呼吸机面罩、心电电极片、尿管、石膏、约束带等）的皮肤完整性，医疗器械相关压力性损伤发生率最高的部位为面部（41.2%），其次为颈部（16.8%）和四肢（12.5%）；③记录损伤部位、大小、分期、渗出量、创面基底组织类型、有无潜行/窦道、有无感染征象。三、预防策略（一）体位管理1.变换体位：是预防压力性损伤最核心的措施，推荐对于风险患者每2小时变换体位1次，极高风险患者可每1.5小时变换体位1次，可采用减压设备延长间隔，但不建议超过3小时。侧卧位时推荐采用30°倾斜体位，避免直接压迫骨隆突，避免90°侧卧位对髂嵴和股骨大转子造成过度压力；仰卧位时可将床头抬高≤30°，减少剪切力对骶尾部皮肤的损伤，除进食外避免床头抬高超过45°。2.体位摆放：足跟部位悬空，避免直接受压，可使用足跟垫或悬挂装置将足跟抬离床面；坐位患者每15分钟进行一次重量转移，无法自行转移者每小时帮助变换体位1次，坐位时座椅靠背倾斜角度保持在10°~15°，减少骶尾部剪切力。3.搬运注意事项：搬运患者时采用抬举法移动，避免拖、拉、推动作，避免摩擦力损伤表皮。（二）支撑面选择1.无风险患者：常规使用普通医用床垫即可，无需特殊减压支撑面；2.低中风险患者：推荐使用高弹性泡沫减压床垫；3.高风险及极高风险患者：推荐使用交替式减压充气床垫；4.坐位患者：推荐使用高弹性泡沫减压坐垫，避免使用圆形气圈，圆形气圈可导致局部静脉淤血，增加压力性损伤发生风险。数据显示，规范使用减压支撑面可降低45%~60%的院内获得性压力性损伤发生率。（三）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥，失禁患者及时清理排泄物，使用pH值接近皮肤的温和清洁剂清洁，避免使用刺激性肥皂，清洁后涂抹不含乙醇的润肤剂，维持皮肤屏障功能，不建议常规按摩骨隆突部位，按摩可导致皮下组织损伤，反而增加压力性损伤发生风险。2.医疗器械相关损伤预防：选择合适尺寸的医疗器械，避免过度压迫，每日至少2次检查器械下方及周围皮肤，调整器械位置时避免皮肤受压，局部皮肤可使用薄型泡沫敷料减压，黏贴类器械优先采用低敏黏胶产品，移除时采用无损伤揭除技术。对需长期使用医疗器械的患者，间歇性松开器械（病情允许时），每4~6小时放松1次，每次10~15分钟。3.皮肤潮湿管理：多汗患者及时更换衣物床单位，渗出较多的创面及时更换敷料，避免皮肤长期浸渍。（四）营养支持营养不良是压力性损伤发生发展的独立危险因素，血清白蛋白每降低10g/L，压力性损伤发生风险升高2.8倍。指南推荐：1.对所有风险患者常规进行营养筛查，采用NRS2002营养风险筛查工具，评分≥3分者存在营养风险，需进行营养干预；2.每日摄入能量达到30~35kcal/(kg·d)，蛋白质摄入达到1.2~1.5g/(kg·d)，合并压力性损伤的患者蛋白质摄入量提高至1.5~2.0g/(kg·d)；3.存在低蛋白血症的患者，可补充复方氨基酸与白蛋白，同时补充维生素C、锌等营养素，促进创面愈合。无法经口进食者，尽早启动肠内营养支持，肠内营养无法满足需求时联合肠外营养。四、创面处理（一）处理原则根据压力性损伤分期、创面大小、渗出量、感染情况选择个体化处理方案，核心原则为：控制创面感染、清除坏死组织、维持创面湿润环境、促进肉芽组织生长、缩小创面、促进愈合，对于无法愈合的创面以控制感染、减轻疼痛、减少渗出、提高生活质量为目标。（二）各分期创面处理方案1.1期压力性损伤：核心为解除压迫，避免进一步损伤，无需特殊创面用药，可局部使用透明贴或薄型泡沫敷料减压，每日观察皮肤色泽变化，禁止按摩局部损伤部位，通常1~2周可自行愈合。若局部红斑持续超过24小时无缓解，提示损伤进展风险高，需增加换药频率，强化减压措施。2.2期压力性损伤：保护创面，预防感染，促进愈合。对于直径＜5cm、渗液少的完整水疱，可局部消毒后用无菌敷料覆盖，让其自然吸收；直径＞5cm或张力较大的水疱，可在低位剪开引流水疱液，保留水疱表皮，避免去除完整表皮后增加感染风险。渗液少的创面选用水胶体敷料，每3~5天更换1次；渗液中等的创面选用泡沫敷料，每2~3天更换1次。此期创面未累及皮下组织，规范处理后2~4周愈合率可达85%以上。3.3期、4期压力性损伤：①清创：存在坏死组织的创面优先选择保守性锐器清创，联合自溶性清创，自溶性清创采用水胶体或水凝胶敷料封闭创面，软化溶解坏死组织，适合不耐受锐器清创的老年患者，对于坏死组织多、感染风险高的创面可选择机械清创或酶学清创。清创需遵循循序渐进原则，避免损伤健康活性组织，若存在骨暴露，需保留活性骨皮质，仅清除坏死骨质；②渗液管理：渗液量大的创面采用高吸收性泡沫敷料或藻酸盐敷料，每1~2天更换1次，渗液减少后改为每2~3天更换；③填充：存在潜行、窦道的创面需用敷料疏松填充窦道，避免填塞过紧压迫局部组织，同时避免残留敷料碎屑遗留创面；④当创面肉芽组织填充满意后，可通过直接缝合、皮片移植、皮瓣转移等手术方法闭合创面，对于＞10cm²的全层压力性损伤，手术闭合创面可缩短愈合时间30%~50%，降低长期感染风险。4.不可分期压力性损伤：若焦痂不稳定（出现渗液、红肿、松动、发热），需清创去除焦痂，明确损伤分期后再按对应分期处理；若焦痂干燥、无感染征象，位于足跟部位的稳定焦痂可暂不清创，密切观察，待焦痂自然分离后再处理，强行清创反而会增加出血和感染风险。5.深部组织压力性损伤：完整皮肤阶段需严格减压，局部使用厚泡沫敷料保护，每日观察皮肤变化，若出现表皮破溃，按全层压力性损伤处理，此类损伤通常进展快，深部组织坏死范围多大于皮肤坏死范围，需尽早影像学检查明确坏死深度，及时清除坏死组织。（三）感染防控压力性损伤感染发生率可达30%~50%，深度压力性损伤感染风险更高。指南推荐：1.感染判断：创面出现脓性分泌物、异味、周围皮肤红肿热痛、创面生长停滞，伴随发热、白细胞升高等全身症状，可诊断为临床感染；对于怀疑骨髓炎的患者，推荐行MRI检查联合血清C反应蛋白检测，C反应蛋白＞10mg/L提示骨髓炎可能性，准确率可达88%。2.处理：临床感染创面需留取分泌物行细菌培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，局部不推荐常规使用抗生素敷料，仅对于感染控制不佳的创面可短期使用银离子敷料或聚维酮碘敷料，使用时间不超过2周，避免细菌耐药。全身感染需系统应用抗生素，骨髓炎患者需足疗程（4~6周）抗感染治疗，必要时手术清除坏死骨组织。清创是控制感染的核心措施，充分引流坏死组织和渗液才能有效控制感染。（四）辅助治疗措施1.负压伤口治疗（NPWT）：推荐用于全层压力性损伤、创面渗液多、肉芽生长缓慢的创面，可有效清除渗液、缩小创面、促进肉芽组织生长，为手术闭合创面创造条件，Meta分析显示，NPWT可使压力性损伤创面愈合率提高26%，缩短术前准备时间10天左右。负压设置推荐为-125~-80mmHg，持续吸引，每3~5天更换一次敷料。2.生长因子：对于肉芽生长缓慢的创面，可局部应用重组人表皮生长因子或重组人成纤维细胞生长因子，促进上皮细胞和肉芽组织增殖，提高创面愈合率。3.富血小板血浆（PRP）：对于常规处理效果不佳的慢性难愈合创面，可采用PRP局部注射或覆盖创面，可提供生长因子促进愈合，临床研究显示PRP可使慢性压力性损伤愈合时间缩短20%左右。4.物理治疗：红外线照射、氦氖激光治疗可改善局部血液循环，促进创面愈合，可作为辅助治疗手段，超声清创可有效清除坏死组织和细菌生物膜，适合感染性慢性创面。五、特殊类型压力性损伤处理（一）医疗器械相关压力性损伤发生率占院内获得性压力性损伤的34.2%，以1期、2期损伤多见，处理原则为：尽早去除或调整医疗器械位置，解除压迫，根据损伤分期按上述方案处理，对于面部无创呼吸机相关损伤，可在鼻梁、面颊部位提前使用薄型泡沫敷料预防，已经发生损伤者，调整呼吸机面罩位置，避免继续压迫损伤部位，必要时改为经口气管插管或气管切开，减少面部压迫。（二）骶尾部压力性损伤是最常见的压力性损伤，占所有压力性损伤的40%~50%，因部位特殊，易受粪便浸渍，处理需注意：加强体位管理，避免仰卧位压迫，保持创面干燥，渗液多时增加敷料更换频率，存在潜行时充分引流，对于大范围全层骶尾部压力性损伤，推荐采用臀大肌肌皮瓣转移闭合创面，成功率可达90%以上。（三）足跟部压力性损伤占所有压力性损伤的15%~20%，足跟部皮下组织薄，血供差，易发生深部组织损伤和骨髓炎，处理原则：严格悬空减压，避免负重，稳定焦痂不建议强行清创，一旦发生感染，需彻底清创，累及骨质者需清除坏死骨，合并下肢血管病变者需评估下肢血供，必要时行血管重建改善血供后再处理创面。（四）坐倚压力性损伤好发于坐骨结节部位，多见于脊髓损伤长期坐轮椅的患者，发生率可达20%~30%，处理核心是严格减压，每日定时站立，使用减压坐垫，创面长期不愈合者需手术清创后皮瓣修复，术后仍需坚持减压，复发率可从45%降低至15%以下。六、质量控制与健康教育（一）质量控制医疗机构需建立压力性损伤预防与管理体系，实施压疮上报制度，对院内获得性压力性损伤进行根因分析，持续质量改进，定期对医护人员进行压力性损伤诊疗培训，考核合格后方可独立开展工作，推荐建立压力性损伤专科护理门诊，为慢性创面患者提供延续性护理服务，研究显示，建立专科创面管理团队可降低院内压力性损伤发生率20%以上。（二）健康教育对患者及照护者开展健康教育内容包括：压力性损伤发生原因、风险识别、减压方法、皮肤护理要点、营养支持方案，告知其翻身的重要性，教会照护者正确的体位摆放方法和皮肤观察要点，告知出现皮肤红斑、破溃时及时就医，避免延误处理导致损伤进展。居家照护患者需定期随访，指导照护者正确更换敷料，评估创面愈合情