中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023一、指南制定背景与证据分级本指南由中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头，联合急诊医学、影像医学、康复医学、护理学等多学科专家，基于2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》更新框架，系统检索2018年1月至2023年6月PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库等平台发表的随机对照试验（RCT）、系统评价及Meta分析，参考世界卒中组织（WSO）、美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）2021-2023年相关指南推荐意见，结合中国人群流行病学特征与临床诊疗实际，经3轮德尔菲法共识投票制定，旨在为各级医疗机构急性缺血性脑卒中（AIS）诊疗全流程提供标准化、可落地的操作依据。本指南证据等级分为3级：1级证据：基于高质量RCT的系统评价/Meta分析，或样本量足够、设计严谨、偏倚风险低的多中心RCT，结果一致性高；2级证据：基于中等质量RCT的系统评价，或设计合理、样本量适中的单中心RCT，或大样本队列研究，结果一致性较好；3级证据：小样本队列研究、病例对照研究、专家共识，或有局限性的RCT结果。推荐强度分为4级：Ⅰ级推荐：强推荐，证据明确，获益远大于风险，临床应常规实施；Ⅱ级推荐：中等推荐，证据较充分，获益大于风险，临床大部分情况下可实施；Ⅲ级推荐：弱推荐，证据有一定局限性，获益与风险相当，可根据患者情况个体化选择；Ⅳ级推荐：不推荐，证据提示风险大于获益，或无明确获益，临床不建议常规实施。二、院前处理2.1公众教育与识别推荐意见：Ⅰ级推荐（1级证据）：将“BEFAST”原则（Balance平衡障碍、Eye视力模糊/复视、Face面部不对称、Arm肢体无力、Speech言语不清、Time及时呼救）作为公众AIS识别核心科普内容，社区、基层医疗机构每年至少开展1次面向普通人群的卒中识别宣教，目标人群识别准确率达到70%以上。Ⅱ级推荐（2级证据）：鼓励有条件的地区建立卒中急救微信小程序、AI语音识别预警系统，支持公众上传疑似卒中患者症状视频，由急救中心专业人员远程初判，减少误报、漏报。2.2院前转运与预通知推荐意见：Ⅰ级推荐（1级证据）：急救人员接到疑似AIS呼叫后，需在10分钟内出车，到达现场后15分钟内完成初步评估、生命体征测量，对符合转运指征的患者优先转运至最近的卒中中心（优先选择具备静脉溶栓+血管内治疗能力的高级卒中中心），绕过不具备卒中救治能力的医疗机构，转运途中需在10分钟内完成目标卒中中心预通知，明确告知患者发病时间、初步症状、生命体征情况。Ⅰ级推荐（1级证据）：转运过程中需维持患者呼吸道通畅，SpO₂≥94%，收缩压控制在180mmHg以下、舒张压控制在100mmHg以下，避免过度降压，禁止给予葡萄糖溶液（除非血糖<3.9mmol/L）。Ⅱ级推荐（2级证据）：对发病4.5小时内、高度怀疑大血管闭塞的患者，有条件的地区可实施“绕行急诊”方案，直接转运至卒中中心导管室，进一步缩短血管内治疗启动时间。2.3院前急救信息采集所有疑似AIS患者院前需完成“3个确切”信息采集：确切发病时间（若患者醒来发现症状，以最后看起来正常的时间为发病时间）、确切既往病史（是否有卒中史、房颤史、抗凝/抗血小板用药史、近3个月手术/外伤史）、确切基线体征（格拉斯哥昏迷评分GCS、NIHSS评分、血糖、血压），所有信息需同步传输至目标卒中中心卒中急救平台。三、急诊评估与诊断3.1急诊绿色通道流程推荐意见：Ⅰ级推荐（1级证据）：卒中中心需建立24小时开放的AIS绿色通道，患者到院后10分钟内由卒中专科医师接诊，20分钟内完成头颅CT平扫，25分钟内获得CT影像报告，45分钟内完成血常规、凝血功能、血糖、电解质、心肌损伤标志物等实验室检查并获得结果，DNT（入门到静脉溶栓给药时间）≤45分钟，要求90%以上的静脉溶栓患者符合该时间标准。Ⅱ级推荐（2级证据）：对疑似大血管闭塞患者，可在CT平扫排除出血后，同步启动CTA/CTP检查，无需等待实验室检查结果，目标DTI（入门到股动脉穿刺时间）≤90分钟，发病6小时内的大血管闭塞患者DTI达标率不低于80%。3.2诊断标准AIS诊断需同时满足以下4项条件：1.急性起病，局灶性神经功能缺损（一侧肢体/面部无力、言语不清、意识障碍、视力视野缺损、共济失调等），或少数为全面神经功能缺损；2.症状/体征持续存在（除非经血管再通治疗后快速缓解）；3.头颅CT/MRI排除颅内出血、蛛网膜下腔出血及非血管性病因（如颅内肿瘤、低血糖、癫痫发作后Todd麻痹等）；4.头颅DWI显示新发缺血性病灶，或CT/MRI显示对应责任血管分布区的急性梗死征象。3.3病因分型推荐采用中国缺血性脑卒中亚型（CISS）分型，将AIS分为5类：1.大动脉粥样硬化型：责任血管颅内外大动脉存在≥50%狭窄或闭塞，且病因符合粥样硬化斑块破裂、血栓形成或artery-to-artery栓塞证据；2.心源性栓塞型：存在明确的心源性栓塞高危因素（如非瓣膜性房颤、近期心肌梗死、左心室血栓、风湿性二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜等），且排除其他病因；3.穿支动脉疾病型：穿支动脉供血区孤立性梗死灶，直径<20mm，且责任大动脉无≥50%狭窄，排除心源性栓塞；4.其他病因型：如血管炎、烟雾病、动脉夹层、肌纤维发育不良、血液高凝状态等少见病因；5.病因不明型：经全面评估未发现明确病因，或存在2种及以上可能病因无法确定。四、特异性治疗4.1静脉溶栓治疗4.1.1适应证Ⅰ级推荐（1级证据）：发病4.5小时内，年龄≥18岁，诊断为AIS，导致明确的神经功能缺损，NIHSS评分≥4分，无静脉溶栓禁忌证，给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大剂量90mg）静脉溶栓，其中10%剂量在1分钟内推注，剩余90%剂量在60分钟内持续泵入。Ⅰ级推荐（1级证据）：发病4.5小时内的16-17岁AIS患者，无禁忌证情况下可参照成人剂量给予rt-PA静脉溶栓。Ⅱ级推荐（2级证据）：发病6小时内，年龄18-80岁，诊断为AIS，NIHSS评分4-24分，不适合rt-PA溶栓或无rt-PA条件的患者，可给予尿激酶100-150万U溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注。Ⅱ级推荐（2级证据）：发病4.5-9小时内，存在可挽救缺血半暗带（CTP或DWI-PWI显示梗死核心体积<70ml，缺血半暗带体积/梗死核心体积≥1.2，且错配体积≥10ml），且不适合血管内治疗的患者，可给予rt-PA静脉溶栓。Ⅲ级推荐（2级证据）：醒卒中患者，发病时间不确定，但DWI显示病灶体积<1/3大脑中动脉供血区，且FLAIR无对应高信号，距离最后正常时间<4.5小时的患者可给予rt-PA溶栓，距离最后正常时间4.5-9小时且符合半暗带错配标准的患者可个体化选择rt-PA溶栓。4.1.2禁忌证绝对禁忌证：1.近3个月有严重头颅外伤史、卒中史或心肌梗死史；2.可疑蛛网膜下腔出血或颅内出血；3.近1周有不易压迫止血部位的动脉穿刺史；4.既往有颅内出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形或颅内肿瘤病史；5.收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，经降压治疗仍无法降至目标值；6.血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；7.凝血功能异常：INR>1.7，或APTT延长，或血小板计数<100×10⁹/L；8.近2周内有大型外科手术或严重创伤史；9.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血史。相对禁忌证：1.轻型卒中（NIHSS<4分）或症状快速改善的卒中；2.妊娠；3.癫痫发作后出现神经功能缺损，且无法排除症状与癫痫相关；4.近2周内进行过心肺复苏；5.正在服用直接口服抗凝药（DOAC），但停药时间<48小时，或无法明确凝血功能正常。4.1.3溶栓后管理Ⅰ级推荐（1级证据）：溶栓后24小时内绝对卧床，避免插胃管、尿管等侵入性操作（除非紧急必需），每15分钟测量1次血压、神经功能，持续2小时，之后每30分钟测量1次持续6小时，之后每1小时测量1次持续16小时，维持收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。Ⅰ级推荐（1级证据）：溶栓后24小时常规复查头颅CT，排除出血后启动抗血小板或抗凝治疗。Ⅱ级推荐（2级证据）：溶栓后出现严重头痛、恶心呕吐、血压急剧升高、神经功能恶化，需立即停用溶栓药物，紧急行头颅CT检查，若确诊症状性颅内出血，给予输注冷沉淀、血小板，必要时外科干预。4.2血管内治疗4.2.1适应证Ⅰ级推荐（1级证据）：发病6小时内，年龄≥18岁，前循环大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段），NIHSS评分≥6分，ASPECTS评分≥6分，无血管内治疗禁忌证，首选机械取栓治疗，可联合球囊扩张、支架植入等血管成形术。Ⅰ级推荐（1级证据）：发病6-24小时的前循环大血管闭塞患者，符合DEFUSE3研究标准（梗死核心体积<70ml，缺血半暗带体积/梗死核心体积≥1.8，错配体积≥15ml）或DAWN研究标准（年龄≥80岁，NIHSS≥10分，梗死核心<21ml；或年龄<80岁，NIHSS≥10分，梗死核心<31ml；或年龄<80岁，NIHSS≥20分，梗死核心<51ml），推荐行机械取栓治疗。Ⅱ级推荐（2级证据）：发病24小时内的后循环大血管闭塞（椎动脉颅内段、基底动脉、大脑后动脉P1段），NIHSS评分≥6分，且DWI显示后循环梗死核心体积<100ml，可行机械取栓治疗。Ⅱ级推荐（2级证据）：发病4.5小时内的大血管闭塞患者，优先桥接治疗（静脉溶栓+血管内治疗），无静脉溶栓禁忌证的患者不推荐直接跳过静脉溶栓行取栓治疗。4.2.2围手术期管理Ⅰ级推荐（1级证据）：取栓术后维持脑灌注压≥60mmHg，前循环取栓患者术后24小时收缩压控制在140mmHg以下，后循环取栓患者可适当放宽至160mmHg以下，避免血压波动过大。Ⅰ级推荐（1级证据）：取栓术后血管完全再通（mTICI3级）的患者，24小时复查头颅CT排除出血后启动双联抗血小板治疗；血管未完全再通（mTICI≤2b级）的患者，可根据情况术中给予替罗非班静脉泵入，术后维持24小时，过渡至口服抗血小板药物。Ⅲ级推荐（2级证据）：取栓术后出现高灌注综合征的患者，需将收缩压控制在120mmHg以下，给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，必要时行去骨瓣减压术。五、综合内科管理5.1生命体征监测与支持5.1.1呼吸与氧疗Ⅰ级推荐（1级证据）：入院后常规监测SpO₂，维持SpO₂≥94%，无低氧血症的患者无需常规吸氧，SpO₂<94%的患者给予鼻导管或面罩吸氧，存在意识障碍、延髓麻痹的患者需评估气道功能，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。Ⅱ级推荐（2级证据）：入院后24小时常规行心电图、心肌损伤标志物检查，排查心源性卒中及合并心肌缺血的情况，必要时行心电监护72小时。5.1.2血压管理Ⅰ级推荐（1级证据）：未接受静脉溶栓或血管内治疗的患者，发病72小时内收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，或合并急性冠脉综合征、主动脉夹层、心功能衰竭的患者，可给予温和降压，24小时内降压幅度不超过基础血压的15%，发病72小时后可逐步启动长期降压治疗，目标血压<140/90mmHg，合并糖尿病的患者目标血压<130/80mmHg。Ⅱ级推荐（2级证据）：发病72小时内血压<140/90mmHg的患者，除非存在低血压相关的脑灌注不足表现，否则不推荐常规升压治疗。5.1.3血糖管理Ⅰ级推荐（1级证据）：入院后常规监测血糖，维持血糖在7.8-10.0mmol/L，血糖>10.0mmol/L的患者给予胰岛素降糖治疗，血糖<3.9mmol/L的患者给予10%-20%葡萄糖溶液口服或静脉推注，纠正低血糖。Ⅲ级推荐（2级证据）：不建议常规严格控制血糖在4.4-7.0mmol/L，避免增加低血糖风险。5.2并发症防治5.2.1脑水肿与颅内压增高Ⅰ级推荐（1级证据）：大面积脑梗死（梗死体积>1/3大脑中动脉供血区）患者，发病24-72小时为脑水肿高峰期，需常规监测意识、瞳孔变化，抬高床头15°-30°，给予甘露醇0.25-0.5g/kg静脉滴注，每6-8小时1次，或甘油果糖250ml静脉滴注，每12小时1次，可联合呋塞米20-40mg静脉注射，必要时给予人血白蛋白提升胶体渗透压。Ⅰ级推荐（1级证据）：年龄<60岁的大面积前循环梗死患者，发病48小时内出现意识障碍进行性加重，经内科治疗无效的，推荐行去骨瓣减压术，可显著降低死亡率。Ⅱ级推荐（2级证据）：后循环大面积梗死患者出现脑干受压征象，经内科治疗无效的，可考虑行后颅窝减压术。5.2.2感染Ⅰ级推荐（1级证据）：入院后常规评估吞咽功能，存在吞咽障碍的患者给予鼻饲饮食，避免误吸，不推荐常规预防性使用抗生素，出现发热（体温>38.5℃）的患者需明确感染源，针对性使用抗生素，将体温控制在37.5℃以下。Ⅱ级推荐（2级证据）：卧床患者常规给予翻身拍背、气压治疗，鼓励尽早下床活动，预防坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成，低分子肝素可用于D-二聚体升高、无出血风险的卧床患者预防深静脉血栓。5.2.3症状性癫痫Ⅰ级推荐（1级证据）：AIS发病2周内出现的症状性癫痫，给予抗癫痫治疗3-6个月，无复发的患者可逐步停药；发病2周后出现的癫痫，需按继发性癫痫长期规范抗癫痫治疗。Ⅲ级推荐（2级证据）：不推荐常规预防性使用抗癫痫药物。六、早期神经保护与二级预防启动6.1神经保护治疗Ⅱ级推荐（2级证据）：依达拉奉右莰醇作为新型神经保护剂，发病48小时内给予15mg/次，每日2次静脉滴注，疗程14天，可改善AIS患者90天功能预后。Ⅱ级推荐（2级证据）：丁苯酞可改善脑微循环，发病48小时内给予100ml/次，每日2次静脉滴注，疗程14天，之后改为0.2g/次，每日3次口服，疗程90天，适用于大动脉粥样硬化型AIS患者。Ⅲ级推荐（2级证据）：胞磷胆碱、奥拉西坦等药物可作为辅助用药，用于改善认知功能障碍，但不推荐作为常规必需用药。6.2二级预防早期启动6.2.1抗血小板治疗Ⅰ级推荐（1级证据）：不符合静脉溶栓或血管内治疗指征的非心源性AIS患者，发病后尽早（最好24小时内）启动阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗，持续21天，之后改为阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg单药长期维持。Ⅰ级推荐（1级证据）：轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA患者，发病24小时内启动双联抗血小板治疗，持续21天，可显著降低复发风险。Ⅱ级推荐（2级证据）：存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗的患者，可选择替格瑞洛90mg每日2次作为替代治疗。6.2.2抗凝治疗Ⅰ级推荐（1级证据）：心源性栓塞型AIS患者，发病后2-4周（NIHSS<8分的患者可缩短至1周，排除出血转化后）启动抗凝治疗，非瓣膜性房颤患者优先选择DOAC（达比加群、利伐沙班等），瓣膜性房颤患者选择华法林，维持INR在2.0-3.0。Ⅳ级推荐（1级证据）：非心源性AIS患者不推荐常规使用抗凝治疗预防卒中复发。6.2.3降脂治疗Ⅰ级推荐（1级证据）：大动脉粥样硬化型AIS患者，发病后尽早启动高强度他汀治疗（阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20-40mg/日），目标LDL-C降至<1.8mmol/L或较基线下降≥50%，达标后改为中等强度他汀长期维持，LDL-C仍不达标的患者联合依折麦布或PCSK9抑制剂治疗。Ⅱ级推荐（2级证据）：其他病因型AIS患者，根据