2026年电子病历质量质控业务考试试卷试题及答案

2026年电子病历质量质控业务考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.依据2025版《电子病历管理规范修订细则》，住院电子病历的法定归档时限为患者出院后：A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日2.电子病历修改过程中产生的修改痕迹、操作日志的保存期限为：A.5年B.10年C.与对应电子病历保存期限一致D.永久保存3.二级以上医疗机构住院病历质量考核的硬性要求中，甲级病历率最低需达到：A.90%B.92%C.95%D.98%4.依据《电子病历应用水平分级评价2026版实施标准》，二级综合医院电子病历应用水平分级评价最低达标要求为：A.3级B.4级C.5级D.6级5.医疗机构电子病历数据与国家医疗健康数据元标准的一致性要求最低为：A.90%B.93%C.95%D.98%6.临床医师接获检验检查危急值信息后，需在电子病历中完成处置记录的时限为：A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时7.下列电子签名中符合法定效力要求，可作为电子病历合法签名的是：A.医师输入个人工号+登录密码完成的签名B.经国家认可的第三方CA机构认证的医师个人数字证书签名C.护士代医师上传的手写签名扫描件D.科室统一使用的公用账号签名8.运行病历质控要求中，需对入院时长超过多少的住院患者完成首次运行病历质控：A.24小时B.48小时C.72小时D.5天9.下列哪项不属于电子病历中的敏感个人信息范畴：A.患者传染病诊断信息B.患者医保支付记录C.患者就诊挂号序号D.患者生物识别信息10.下列哪种情形可直接判定为丙级病历：A.首次病程记录未在入院后8小时内完成B.手术记录未在术后24小时内完成C.缺死亡病例讨论记录D.病案首页漏填患者联系方式11.门诊电子病历需在接诊结束后多长时间内完成书写并归档：A.1小时B.4小时C.12小时D.24小时12.电子病历归档后如需修改，需提交的申请主体为：A.病历书写医师本人B.科室主任C.病案管理部门负责人D.医务部门负责人13.四级手术的术前讨论记录需由谁最终签字确认后方可生效：A.主刀医师B.手术科室主任C.管床医师D.麻醉医师14.电子病历质控中，病案首页主要诊断选择的正确率最低要求为：A.90%B.95%C.98%D.100%15.区域电子病历共享平台中，患者就诊记录的上传时限为就诊结束后：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时16.下列哪项不属于终末病历质控的核心内容：A.病历完整性B.诊断与治疗匹配性C.医嘱执行时效性D.医保编码准确性17.电子病历操作日志需至少记录到以下哪类操作：A.查看、修改、导出、删除B.仅修改、删除C.仅查看、修改D.仅导出、删除18.进修医师书写的电子病历需经谁审核签名后方可生效：A.同科室执业医师B.带教的本机构执业医师C.科室主任D.进修医师本人19.住院患者的病情告知书电子签名的要求为：A.仅需医师签名B.仅需患者/家属签名C.医师与患者/家属均需完成可靠电子签名D.可事后补签20.下列哪项属于电子病历质控的过程性指标：A.甲级病历率B.运行病历72小时质控完成率C.丙级病历发生率D.病案首页编码正确率二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.电子病历质量质控的核心范畴包括：A.书写时效性B.内容完整性C.诊疗规范性D.数据标准符合性E.数据安全合规性2.下列电子病历修改行为属于违规的有：A.患者出院归档1个月后，无正当理由删除原入院记录中的药物过敏史内容B.冒用上级医师账号修改已签名的手术记录C.术后6小时发现手术记录有误，直接修改并保留修改痕迹，注明修改原因D.为匹配医保报销要求，修改患者出院诊断的疾病编码E.抢救结束后6小时内据实补记抢救记录3.下列哪些情形会直接判定为乙级病历：A.缺一般护理记录B.出院记录缺出院指导内容C.首次病程记录缺诊断依据D.缺术前小结E.缺麻醉记录单4.电子病历可靠电子签名需满足的条件包括：A.电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有B.签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制C.签署后对电子签名的任何改动能够被发现D.签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现E.需绑定医师的执业资格证书信息5.运行病历质控的重点对象包括：A.入院超过72小时未明确诊断的患者病历B.危重、抢救患者病历C.四级手术患者围手术期病历D.涉及医疗纠纷的患者病历E.新入职医师书写的病历6.电子病历数据安全管控要求中，禁止的操作有：A.将电子病历数据导出存储至个人移动存储设备B.未经患者授权向无关第三方透露电子病历中的疾病信息C.为科研需要匿名化处理后导出批量电子病历数据D.公用账号批量查看患者电子病历E.上传电子病历至区域共享平台时隐去患者敏感信息7.病案首页质控的核心内容包括：A.主要诊断选择与编码正确性B.手术操作编码正确性C.患者基本信息完整性D.住院费用信息准确性E.诊断与手术操作匹配性8.下列关于电子病历质控权限的说法正确的有：A.管床医师仅可修改本人书写的未归档病历内容B.科室质控员可查看本科室所有患者的电子病历C.病案室质控人员可修改已归档病历的内容D.医务部门可调取全院所有患者的电子病历开展质控E.患者本人可查阅本人的电子病历内容9.下列哪些记录需在完成后即时归档至电子病历系统：A.检验检查报告B.手术麻醉记录C.护理生命体征记录D.患者知情同意书E.出院记录10.2026年二级以上医院电子病历质控的硬性考核指标包括：A.电子病历应用水平分级达标率100%B.丙级病历发生率为0C.门诊电子病历归档及时率≥98%D.住院电子病历归档及时率≥99%E.病案首页编码正确率≥95%三、判断题（每题1分，共10分）1.电子病历的法律效力低于纸质病历，发生医疗纠纷时仍需以纸质打印版为准。2.实习医师可以独立书写电子病历并签名，无需上级医师审核。3.电子病历归档后如需修改，需提交书面申请，经医务部门审批同意后方可修改，修改过程全程留痕。4.危急值处置记录仅需记录处置措施，无需记录接获危急值的时间和报告人员信息。5.患者出院时可以直接获取本人电子病历的完整可编辑版本。6.住院超过30天的患者，每周至少书写1次阶段小结。7.为提升书写效率，医师可以设置电子病历模板自动生成所有病程记录内容，无需修改。8.电子病历系统的操作日志仅需保存1年即可删除。9.死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成。10.区域电子病历共享平台中的患者就诊记录可以直接提供给保险公司用于理赔核查，无需患者授权。四、案例分析题（每题25分，共50分）1.某三级甲等综合医院2026年4月终末质控抽查时发现，患者王某（住院号：20260312047）因“胃癌”行根治性胃大部切除术（四级手术），病历存在以下问题：（1）手术记录为术后36小时由进修医师书写，无带教医师及主刀医师的电子签名；（2）术前讨论记录仅有管床医师签名，无科室主任及参会人员签名；（3）病案首页主要诊断选择为“胃恶性肿瘤”，实际病理诊断为“胃腺癌”，且未填报合并的2型糖尿病诊断，主要诊断编码错误；（4）出院记录中的出院医嘱与实际停药医嘱不符，多列了2种患者未使用的抗肿瘤药物。请结合电子病历质控规范回答以下问题：（1）该病历存在哪些具体质控违规问题？（2）该病历应判定为哪一级病历？（3）对应整改及处罚措施有哪些？2.某区属二级医院2026年6月接到辖区卫健委通报，该院提交至区域电子病历共享平台的1200份门诊电子病历存在以下问题：（1）320份病历为接诊结束24小时后补录，其中112份无接诊医师可靠电子签名；（2）87份病历的诊断编码与国家医保疾病分类编码不符；（3）69份病历未包含主诉、现病史、诊断、处置方案等核心要素；（4）存在12例患者的就诊记录被无关人员违规查阅的操作日志。请结合相关规范回答以下问题：（1）该院电子病历质控存在哪些漏洞？（2）针对上述问题需采取哪些具体整改措施？（3）2026年该院电子病历质控的优化方向有哪些？参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：2025版《电子病历管理规范修订细则》明确要求住院电子病历需在患者出院后3个工作日内完成归档，较旧版7个工作日的要求进一步压缩。2.答案：C解析：电子病历修改痕迹、操作日志属于病历附属资料，保存期限与对应电子病历一致，即门诊病历保存15年、住院病历保存30年。3.答案：C解析：国家医疗质量管理要求二级以上医疗机构住院甲级病历率需≥95%，不得出现丙级病历。4.答案：B解析：《电子病历应用水平分级评价2026版实施标准》要求二级综合医院最低达到4级，三级综合医院最低达到5级。5.答案：C解析：国家医疗健康数据标准要求医疗机构电子病历数据元与国家标准一致性≥95%，方可满足互联互通要求。6.答案：B解析：2024版《医疗质量安全核心制度》明确要求临床医师接获危急值后1小时内完成处置并在电子病历中记录。7.答案：B解析：仅经国家认可的第三方CA机构认证的个人数字证书签名符合《电子签名法》要求，具备法定效力。8.答案：C解析：运行病历质控要求对入院满72小时的患者完成首次质控，重点核查诊断明确性、诊疗方案合理性。9.答案：C解析：就诊挂号序号不属于可识别个人身份或健康状况的敏感信息，其余选项均属于敏感个人信息范畴。10.答案：C解析：缺死亡病例讨论记录、缺麻醉记录、缺手术同意书等核心资料直接判定为丙级病历，其余选项属于乙级病历判定情形。11.答案：B解析：门诊电子病历需在接诊结束后4小时内完成书写并归档，急诊病历需在接诊结束后1小时内归档。12.答案：A解析：电子病历归档后修改需由书写医师本人提交申请，说明修改原因，经科室主任、医务部门审批后方可操作。13.答案：B解析：四级手术的术前讨论记录需由手术科室主任签字确认后方可生效，主刀医师必须参会。14.答案：C解析：病案首页主要诊断选择正确率硬性要求≥98%，直接影响医保支付及医院绩效考核结果。15.答案：D解析：区域电子病历共享平台要求就诊记录需在就诊结束后24小时内完成上传，保障跨机构诊疗信息共享。16.答案：C解析：医嘱执行时效性属于运行病历质控内容，终末质控重点核查归档后的病历完整性、规范性、编码准确性等。17.答案：A解析：电子病历操作日志需记录所有访问、操作行为，包括查看、修改、导出、删除，确保操作可追溯。18.答案：B解析：进修医师不属于本机构注册执业人员，书写的电子病历需经带教的本机构执业医师审核签名后方可生效。19.答案：C解析：病情告知书属于知情同意类文书，需医师与患者/家属均完成可靠电子签名，方可具备法定效力。20.答案：B解析：运行病历72小时质控完成率属于过程性指标，其余选项均为结果性指标。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：电子病历质控涵盖时效性、完整性、规范性、数据标准符合性、安全合规性五大核心范畴。2.答案：ABD解析：无正当理由删除病历内容、冒用他人账号修改病历、为医保报销修改诊断编码均属于违规修改行为，CE选项属于合规操作。3.答案：ABCD解析：缺麻醉记录单直接判定为丙级病历，其余选项均属于乙级病历判定情形。4.答案：ABCDE解析：可靠电子签名需同时满足《电子签名法》规定的四项条件，且需绑定医师执业资格证书信息，方可在医疗场景生效。5.答案：ABCDE解析：选项所列均为运行病历质控的重点高风险对象，需加大抽查频次。6.答案：ABD解析：导出至个人存储设备、未经授权透露患者信息、公用账号查看病历均属于违规操作，CE选项属于合规操作。7.答案：ABCDE解析：病案首页质控涵盖基本信息、诊断编码、手术编码、费用信息、诊操作匹配性等全部核心内容。8.答案：ABDE解析：病案室质控人员仅可提出质控整改意见，不可直接修改已归档病历内容，其余选项均符合权限要求。9.答案：ABCD解析：检验检查报告、手术麻醉记录、护理生命体征记录、知情同意书完成后需即时归档，出院记录需在出院时完成后归档。10.答案：ABCDE解析：选项所列均为2026年二级以上医院电子病历质控的硬性考核指标，纳入医院绩效考核及等级评审范畴。三、判断题1.答案：×解析：符合法定要求的电子病历与纸质病历具备同等法律效力，医疗纠纷举证时可直接作为证据使用。2.答案：×解析：实习医师不具备独立执业资格，书写的电子病历需经上级带教执业医师审核签名后方可生效。3.答案：√解析：电子病历归档后修改需严格履行审批流程，全程留痕，禁止随意修改。4.答案：×解析：危急值处置记录需完整记录接获时间、报告人员信息、处置措施、处置时间，缺一不可。5.答案：×解析：患者仅可获取本人电子病历的不可编辑版本，如需复制需由医疗机构加盖电子公章。6.答案：√解析：住院超过30天的患者每周至少书写1次阶段小结，总结诊疗进展及下一步方案。7.答案：×解析：电子病历模板仅可作为辅助工具，医师需结合患者实际病情修改完善，不得直接套用生成。8.答案：×解析：电子病历操作日志保存期限与病历一致，不得提前删除。9.答案：√解析：死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，特殊情况（如死因不明）可延长至2周。10.答案：×解析：向保险公司等第三方提供电子病历信息需经患者本人授权，否则属于侵犯个人信息权益的违规行为。四、案例分析题1.参考答案：（1）质控违规问题：①手术记录书写超时、签名不符合要求：手术记录需在术后24小时内由主刀医师或第一助手书写，需主刀医师审核签名，本次记录超时12小时，且由进修医师书写，无带教及主刀签名，不符合要求；②术前讨论记录不符合规范：四级手术术前讨论需有科室主任、主刀医师等全部参会人员签名，本次仅管床医师签名，流程违规；③病案首页填报不规范：主要诊断需选择本次住院的核心疾病，且需与病理诊断一致，漏报合并诊断、编码错误，不符合首页质控要求；④出院记录内容不真实：出院医嘱需与实际诊疗情况一致，虚列未使用的药物，属于病历内容造假范畴。（2）病历等级判定：该病历存在核心诊疗记录签名缺失、内容造假等问题，直接判定为丙级病历。（3）整改及处罚措施：①个人层面：对管床医师、进修医师、主刀医师、科室主任分别给予扣除当月绩效20%、全院通报批评的处罚，暂停管床医师、主刀医师的手术权限1个月，要求限期完成电子病历质控规范培训并考核合格；②科室层面：要求科室限期1周内完成所有在架运行病历的自查整改，建立科室术前讨论、手术记录书写的双人审核机制；③医院层面：将该病历质控问题纳入科室季度绩效考核，扣分5分，在全院范围内开展丙级病历警示教育，升级电子病历系统的手术记录超时提醒、签名校验功能。2.参考答案：（1）质控漏洞：①门诊电子病历过程质控缺失：未建立门诊病历书写时效、签名校验的实时提醒机制，导致大