骨髓穿刺学习课件

2026/08/30骨髓穿刺术教学课件课程导览01基础认知明确适应症与禁忌症，建立操作前提02术前准备夯实人员、物品与患者准备基础03规范操作分步拆解标准流程，掌握核心动作04并发症防范识别风险，掌握处理预案05误区规避总结高频易错点，强化规范意识基础认知01血液病诊断的金标准骨髓穿刺是血液病诊断的

金标准核心应用场景01各类血液病诊断覆盖白血病、贫血、骨髓瘤、再生障碍性贫血等02不明原因发热骨髓培养提高特殊病原体检出率03肿瘤性疾病评估骨髓转移、淋巴瘤侵犯及分期04其他方向造血干细胞培养、免疫分型及遗传学分析适应症一览01模块一血液系统疾病不明原因贫血、白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。疑似白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、淋巴瘤骨髓侵犯。02模块二不明原因发热长期发热常规检查无法明确病因。骨髓培养可检出结核分枝杆菌、马尔尼菲篮状菌、侵袭性真菌等。03模块三肿瘤相关实体肿瘤疑骨髓转移。恶性组织细胞病等诊断与分期。04模块四其他应用脾功能亢进、类白血病反应的鉴别诊断。寄生虫病：骨髓涂片寻找疟原虫、黑热病小体。绝对禁忌要牢记绝对禁忌症血友病及严重凝血因子缺乏症未纠正凝血功能者穿刺部位局部皮肤、软组织存在感染灶处理原则血友病患者除非急诊抢救需要，否则严禁穿刺穿刺部位感染时更换其他部位或待感染控制后再操作绝对禁忌症是操作红线，触碰即意味着严重风险VS相对禁忌巧权衡相对禁忌不是不能穿，而是要做足准备再穿凝血功能异常血小板计数<20先提升血小板凝血酶原<40%先纠正凝血功能血小板<50|APTT术前输注血小板或新鲜冰冻血浆03重点人群特殊人群妊娠晚期：尽量避免非必要骨穿。晚期肿瘤极度衰竭者：充分评估耐受度。严重骨质疏松者：胸骨穿刺需绝对规避。术前准备02术前评估不能少问病史采集出血倾向询问牙龈出血、瘀斑凝血史排查凝血功能障碍史，如血友病骨骼确认有无严重骨质疏松或骨肿瘤病史妊娠女性患者确认是否妊娠验实验室检查血常规重点关注血小板计数凝血功能PT、APTT、纤维蛋白原异常处理指标异常者先纠正再穿刺知知情同意告知明确告知操作目的、过程和风险签署签署骨髓穿刺知情同意书沟通解答患者疑问，缓解紧张情绪物品准备清单操作前必须核对所有物品有效期及包装完整性，严禁使用不合格物品穿骨髓穿刺包骨髓穿刺针成人16-18号，儿童18-20号注射器5ml、10ml、20ml各备载玻片6-8张、推片1张、无菌洞巾、纱布、止血钳消消毒与麻醉消毒碘伏消毒棉球、75%乙醇麻醉2%利多卡因注射液

5ml/支备其他必备无菌手套口罩、帽子标本容器EDTA抗凝管、培养瓶胶布标记笔、急救药品与器械体位与穿刺点髂后上棘（成人首选）成人首选定位：骶椎两侧臀部上方突出处，约平第5腰椎水平体位：侧卧位，上腿弯曲贴近腹部，下腿伸直髂前上棘定位：髂前上棘后1-2cm骨面平坦处体位：仰卧位，穿刺侧臀部稍垫高胸骨穿刺点定位：第2肋间隙胸骨体中线处体位：仰卧位，肩背部垫枕，头后仰注意：仅用于其他部位穿刺失败时，操作须谨慎胫骨穿刺点（仅婴幼儿）仅婴幼儿定位：胫骨粗隆下1cm前内侧体位：仰卧位，助手固定下肢规范操作03七步操作全流程规范操作七步走：定位→消毒→麻醉→穿刺→抽吸→制片→拔针七步流程1·定位选择合适体位，标记穿刺点2·消毒碘伏由内向外螺旋消毒3遍，范围≥15cm3·麻醉2%利多卡因逐层浸润至骨膜4·穿刺垂直进针至骨质后左右旋转钻入5·抽吸拔针芯接干燥注射器，抽取骨髓液0.1-0.2ml6·制片骨髓液滴于载玻片，迅速推片6-8张7·拔针插入针芯拔出穿刺针，按压止血，无菌敷料覆盖关键提醒穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血涂片同时需培养时，先抽取涂片标本，再抽取培养标本消毒铺巾要规范1螺旋消毒以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒3遍2消毒范围范围直径

>15cm3范围递减后一遍范围小于前一遍，最后一遍大于洞巾直径4待干铺巾消毒过程不可留白，待碘伏干燥后再铺巾1先戴手套戴无菌手套后再铺洞巾2对准穿刺点洞巾中心对准穿刺点3固定洞巾夹巾钳固定洞巾边缘4无菌原则整个操作过程严格执行无菌原则无菌原则是操作的生命线：手套不得碰触非无菌区，器械不得触碰非无菌区局麻技术要点准备&皮丘抽取药液用

7号针头

抽取

2%利多卡因2ml打皮丘先在穿刺点打一

皮丘（直径约

0.5cm）换针进针换

9号针头

沿皮丘垂直进针皮丘逐层浸润边回抽边注药逐层浸润：皮肤→皮下→肌层→骨膜按距推注每进针

1cm，回抽无血后推注利多卡因

0.5ml逐层浸润骨膜麻醉&安抚多点浸润&轻压达骨膜后

多点浸润麻醉，轻压约

1min骨膜多点麻醉骨膜多点麻醉是减轻疼痛关键注意事项进针必须边回抽边注射，防药物入血回抽有血时调整方向再注药麻醉效果不佳时可补充给药打麻药是患者最紧张的时刻，主动告知并安抚可提升配合度穿刺进针手法1绷紧皮肤左手拇指和示指绷紧固定穿刺部位皮肤2垂直刺入右手持针与骨面垂直刺入（胸骨穿刺呈

30°-40°

角）3左右旋转钻入接触骨质后，沿针体长轴左右旋转缓慢钻入4避免过大摆动进针过程中避免过大摆动，以防断针穿刺前准备调节固定器根据患者胖瘦调节：髂骨约

1.5cm，胸骨约

1.0cm检查针芯检查针芯在位、针尖无倒刺检查注射器检查通畅性，先回抽

1-2ml

空气抽吸与制片要点涂片质量直接决定诊断准确性，骨髓液抽取后必须

立即

涂片防凝固抽抽吸要点拔出针芯放于无菌盘内接上干燥10ml或20ml注射器用适当力量抽吸，抽取骨髓液

0.1-0.2ml（涂片检查）患者感轻微酸痛，提示针头在骨髓腔内涂片检查制制片要点骨髓液滴于载玻片上，立即涂片推片与玻片呈

30°-45°角，稍用力匀速推开髓片应头体尾分明，呈细沙样浅肉色较浓时角度小、速度慢；较稀时角度大、速度快培附加检查骨髓培养：再抽吸

1-2ml

送检基附加检查染色体/融合基因检查：需留取

5ml

抗凝骨髓拔针止血与观察术后即刻观察询问患者有无不适观察穿刺点有无渗血、血肿复测生命体征整理床单位与物品标本处理玻片标记患者姓名和标本内容制作末梢血涂片3张一同送检填写骨髓检查申请单，及时送检拔针步骤抽吸完毕，将针芯重新插入左手取无菌纱布置于针孔处右手将穿刺针连同针芯一起拔出纱布盖住针孔，按压1-2分钟（有出血倾向者3-5分钟）局部消毒后覆盖新的无菌纱布，胶布加压固定并发症防范04出血与血肿处理风险应对式讲解最常见的出血血肿并发症掌握分级处理原则，可有效控制风险“预防优于处理：严格术前凝血评估+充分按压是核心”发生原因穿刺损伤损伤局部小血管凝血异常血小板偏低或凝血功能异常按压不当按压时间不足或按压方式不当处理对策常规按压穿刺后按压5-10分钟至不出血少量渗血更换无菌纱布，继续加压包扎持续渗血超过2小时：报告医生，评估止血药物或弹力绷带小血肿＜鸽子蛋：24小时后温敷促进吸收严重血肿持续增大或疼痛剧烈：及时就医排查活动性出血干抽原因与对策干抽不等于失败，掌握应对路径可提高成功率处理步骤1重新插入针芯，稍加旋转或再钻入少许2或退出少许，拔出针芯再次抽吸3仍无骨髓液时更换其他部位再穿刺4仍有困难时考虑

骨髓活检5必要时借助影像学引导定位因干抽的三大原因部位穿刺部位不佳：未达骨髓腔阻塞针管阻塞：被皮下组织或骨块堵塞疾病疾病因素：骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生、恶性肿瘤浸润骨髓感染风险与防控感染的危险因素3项无菌操作不严格直接增加穿刺口感染风险患者免疫力低下化疗后、糖尿病、长期激素使用术后护理不当穿刺口沾水、抓挠识别要点3项穿刺点周围

红、肿、热、痛局部炎症的早期典型表现伤口流脓或渗液提示感染已形成分泌物全身症状发热、畏寒、乏力等防控措施5项严格执行无菌操作流程保持穿刺口清洁干燥，3天内不沾水24小时内不洗澡，避免剧烈运动出现感染征象：局部清创换药，必要时抗生素治疗严重感染者需手术引流气胸识别与急救仅发生于胸骨穿刺：进针过深穿透内侧骨板，刺伤肺部导致空气进入胸腔早期识别3项穿刺后突发

胸闷、胸痛、呼吸困难一呼吸胸口就疼严重时出现

缺氧发绀急救处理1立即停止操作，让患者半卧位休息2给予吸氧、心电监护3紧急行床旁胸片确认4轻度气胸可保守观察自行吸收5重度气胸需胸腔穿刺抽气或

闭式引流过敏反应应急预案早期识别面色苍白、头晕、心慌皮疹、瘙痒、喉头水肿血压下降、呼吸困难应急处置1立即停止注射，保持呼吸道通畅2平卧、吸氧、建立静脉通道3遵医嘱使用

肾上腺素、地塞米松、异丙嗪4血压下降时使用多巴胺维持5呼吸心跳骤停立即心肺复苏后续处理密切监护生命体征至平稳详细记录抢救过程排查过敏原，注明病历过敏史操作前后常规询问过敏史，急救药品和器械必须常备误区规避05常见错误大盘点统计显示平均每周有1次

会遇到穿刺包包装破损或消毒过期，每次操作前必须核对物品的有效期、包装完整性。错误做法正确操作抽吸过多：涂片抽吸超过

0.2ml应控制在

0.1-0.2ml，防止稀释强行进针：骨质坚硬仍强行钻刺应考虑大理石骨病，行X线检查穿刺针摆动过大：进入骨质后大角度摆动保持稳定，防断针涂片不及时：抽出后放置过久立即涂片防凝固培养顺序颠倒：先抽培养再抽涂片应先抽涂片再抽培养物品未核对：未查有效期和包装完整性操作前逐项核查重要提醒：操作前必须核对物品的有效期与包装完整性。局灶病变多部位取材某些疾病的骨髓病理变化呈

局灶性改变，单部位取材可能漏诊再生障碍性贫血骨髓增生低下呈灶性分布恶性组织细胞病异常细胞局灶浸润多发性骨髓瘤瘤细胞灶性聚集骨髓转移癌转移灶散在分布1初次穿刺涂片不满意时考虑更换部位复穿2高度怀疑上述疾病时提前规划多部位取材3结合骨髓活检提高诊断阳性率局灶性病变是隐形陷阱，临床思维要常怀警惕之心患者沟通技巧沟通黄金法则：操作前花

3-5分钟

耐心解答疑问，用患者听得懂的语言解释，告知操作目的、过程、风险及注意事项。好的沟通让患者在放松中配合完成检查，是

技术之外的软实力。?常见误解伤元气骨髓液仅抽取

0.1-0.2ml，远少于献血量，身体可快速再生伤神经穿刺部位在髂骨或胸骨，不触及脊髓神经很疼仅在打麻药时稍有痛感，进针抽液痛感很轻沟通要点告知进度操作中随时告知进度，给予心理支持关注感受多鼓励、常询问，让患者感受到被关注建立信任取得患者信任与配合，操作会更顺畅术后护理宣教随访提醒骨髓检查结果通常

3-7个工作日

出具—按时回访复查血常规，监测恢复情况术后即刻穿刺部位按压

3-5分钟

至不出血平卧休息，观察有无不适复测生命体征术后24小时内穿刺口

不沾水，不洗澡保持敷料干燥整洁避免剧烈运动及重体力劳动观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿术后3天内清淡、易消化饮食，多摄入富含蛋白质和铁的食物避免辛辣刺激性食物穿刺部位避免抓挠、摩擦出现持续疼痛、发热、渗血及时就医安全承诺与学习启航骨