高血压与眼底病变诊疗规范解读 课件

2026/08/20高血压与眼底病变诊疗规范解读课程导览01病理基础高血压眼底病变的发病机制与临床意义02分级诊断Keith-Wagener-Barker分级标准与临床评估03检查规范眼底检查方法体系与诊断流程04治疗策略分层治疗原则与2024指南推荐05综合管理全程管理与前沿展望病理基础01我国高血压流行病学现状2.45亿患病人数27.9%18岁以上患病率16.8%控制率警示：眼底改变阳性率随年龄增大而升高，远视眼高于正视眼，近视眼低于正视眼防控缺口51.6%知晓率近半数患者未自知45.8%治疗率规范治疗不足一半眼底关联70%高血压患者眼底改变阳性率病程+舒张压关联因素阳性率与病程长短、舒张压增高程度正相关"中青年人群患病率上升趋势明显，农村地区增长显著"眼底：全身血管健康的窗口视网膜是唯一可在活体直接观察的血管与神经组织，无需侵入性操作结构同源视网膜血管与心、脑、肾小动脉高度同源，病变反映全身微血管损伤病变可视高血压所致痉挛、硬化、渗漏等改变，可在眼底镜下清晰呈现指南纳入2024版《中国高血压防治指南》将其纳入靶器官损害评估体系，助力心血管风险分层高血压对视网膜的病理损伤机制ⅠⅡⅢⅣ上述病理过程呈渐进性加重，与高血压病程、血压控制水平及个体血管敏感性密切相关血管痉挛期血压升高致视网膜小动脉功能性收缩，管径变细可逆性改变动脉硬化期长期高压致血管壁玻璃样变性、中层增厚；动脉反光增强呈铜丝状/银丝状；出现动静脉交叉压迫征不可逆改变视网膜缺血期动脉硬化加重致管腔狭窄甚至闭塞，血-视网膜屏障破坏；出血、硬性渗出、棉絮状斑等缺血性体征缺血性体征视神经受累期严重缺血缺氧累及视盘，出现视乳头水肿；提示血-脑屏障可能同时受损；恶性高血压标志性改变终末阶段眼底评估的临床价值与意义眼底是全身唯一可直接观察血管的窗口高血压分期依据K-W-B分级与临床高血压分期高度吻合：Ⅰ-Ⅱ级多对应高血压1-2级，Ⅲ级对应3级，Ⅳ级提示恶性高血压心血管风险分层眼底病变程度是评估靶器官损害的重要指标，直接影响患者心血管风险分层，进而决定治疗启动时机和降压目标治疗决策指导Ⅲ级以上需启动强化降压治疗，Ⅳ级为高血压急症需紧急处理，眼部对症治疗同步介入预后判断价值分级越高，全身血管损伤越重，心、脑、肾等靶器官损害风险越大，预后越差2024版指南新增"改善和逆转高血压靶器官损害"章节，眼底病变的早期干预有望延缓甚至逆转部分损害分级诊断02K-W-B分级体系概述分级核心特征视力影响Ⅰ级动脉轻度狭窄、反光增强多无影响Ⅱ级动脉明显硬化、动静脉交叉压迫多无影响Ⅲ级出血、渗出、视网膜水肿可下降Ⅳ级视乳头水肿明显下降，可致失明历史渊源1939年Keith、Wagener、Barker三位学者提出，历经80余年临床验证，至今仍是国际通用标准1939年创立国际通用核心原则三级递进依据——血管形态→视网膜改变→视神经受累程度，病变呈渐进性加重渐进性加重临床价值与高血压分期高度吻合，客观反映靶器官损害程度，精准指导治疗精准指导Ⅰ级：血管收缩与轻度硬化2:3→1:2动静脉比变化病变可逆的黄金窗口血管改变视网膜小动脉普遍性收缩、变细管径均匀，无局部狭窄或扩张动脉反光轻度增强眼底表现无出血、渗出、水肿视神经乳头形态正常黄斑区无异常临床特征对应1级高血压或早期病程较短，通常无视力异常病变仍属可逆阶段，血压控制后血管形态可恢复正常，是干预的最佳窗口期建议每6-12个月复查眼底Ⅱ级：动脉硬化与交叉压迫血管硬化特征动脉管径变细不均，反光显著增强铜丝状（中层硬化）或

银丝状（全层硬化）交叉压迫征象静脉远端扩张、迂曲，或笔尖状狭窄Gunn征—静脉被动脉压断样改变关键指标数值动静脉比例1:2.5

或

1:3对应高血压分级2级及以上典型病程5年以上视网膜无出血渗出，视盘黄斑正常——虽无视力症状，但器质性损害已不可逆全身动脉粥样硬化已较明显，血管改变不可逆；需强化血压控制以延缓进展Ⅲ级：视网膜缺血性改变视网膜动脉显著狭窄迂曲，部分血管呈银丝状，可见无灌注区出血点片状或火焰状硬性渗出黄白色斑点软性渗出棉絮状斑动静脉交叉压迫征更显著静脉迂曲扩张部分呈腊肠样改变对应分级3级高血压或高血压急症靶器官损害心、脑、肾等合并症紧急处理降压并评估全身并发症Ⅳ级：视神经乳头水肿3D视盘隆起高度眼科急症视盘形态改变乳头隆起高度超过3D（屈光度），视盘充血肿胀边界模糊，生理凹陷消失视网膜静脉高度迂曲、怒张扩张视网膜恶化进展出血范围扩大融合成片状软性渗出增多并累及黄斑区可出现黄斑水肿、星状渗出终末视力风险视网膜脱离或视神经萎缩视力急剧下降甚至失明部分患者遗留不可逆视功能损伤对应恶性高血压或高血压危象，血压极高、预后差，需立即紧急降压并联合眼科处理我国临床分期与Scheie分级我国分期K-W-B分级Scheie动脉硬化血管收缩期Ⅰ级0-1级硬化期Ⅱ级2-3级渗出期Ⅲ级3-4级视神经视网膜病变期Ⅳ级4级我国分期侧重临床病程演进，Scheie分级细化动脉硬化程度，两者互补完善评估体系我国临床实用分期血管收缩期动脉功能性收缩，可逆；K-W-B对应

Ⅰ级硬化期玻璃样变性，铜丝/银丝状，动静脉交叉征；K-W-B对应

Ⅱ级渗出期棉絮斑、硬性渗出、火焰状出血，黄斑星芒状渗出可致视力锐减；K-W-B对应

Ⅲ级视神经视网膜病变期视盘水肿、视网膜脱离或玻璃体积血，预后较差；K-W-B对应

Ⅳ级视网膜动脉硬化单独分级0正常1轻度变细，反光增宽2明显变窄，交叉压迫3铜丝状4银丝状，严重交叉压迫与视网膜病变分级并行评估2024指南中眼底评估的更新要点分级·分期·分型

防治新理念：分级管血压水平，分期管靶器官损害与并发症，分型管病因眼底评估纳入高血压患者

心血管风险分层体系早期逆转新增

改善和逆转高血压靶器官损害

章节早期干预可延缓甚至逆转部分眼底血管损伤强化筛查Ⅲ级以上

高血压患者应

常规进行眼底检查评估靶器官损害程度风险整合高尿酸血症（男

≥420μmol/L，女

≥360μmol/L）心率增快（静息心率

＞80次/分）与眼底改变共同构成风险分层依据颈-股动脉脉搏波传导速度阈值调整为

≥10m/s检查规范03眼底检查方法体系总览从基础筛查到精准评估，五法分层覆盖完整诊断链眼底检查方法体系检查方法层次核心用途特点眼底镜检查基础直接观察血管形态、出血渗出简便快捷，首选筛查工具眼底彩色照相基础客观记录病变，便于前后对比可留存，适合随访OCT进阶评估视网膜厚度与黄斑水肿无创高分辨率，5-10分钟完成OCTA进阶检测微血管血流异常无需造影剂，早期发现FFA进阶评估血管渗漏与闭塞动态观察，判断严重程度眼底镜与眼底照相检查眼底镜检查·首选工具血管形态动静脉比例、出血渗出及视盘情况动脉管径均匀度、反光增强、动静脉交叉压迫征散瞳必要时全面观察眼底周边检查频率高血压患者每年至少一次眼底镜检查💡

检查频率提示：高血压患者建议每年至少一次眼底彩色照相·客观记录客观影像记录病变全貌，便于前后对比与长期随访覆盖更广减少检查者主观差异基层筛查适用于基层筛查与远程会诊复查存档Ⅲ级以上病变患者建议每次复查存档💡

适用人群提示：Ⅲ级以上病变患者每次复查建议存档OCT与OCTA检查OCT结构成像10μm以下微米级分辨率5-10分钟检查耗时视网膜分层定量各层结构、黄斑区细微变化、视神经纤维层厚度精准评估黄斑水肿厚度、视网膜厚度变化、视神经纤维层缺损检查频率糖尿病、高血压患者每年一次原理：光学干涉，无创成像OCTA血流成像无创造影无需注射造影剂，显示视网膜微血管结构早期发现血流密度下降、无灌注区等异常动态监测治疗前后血流变化升级：OCT基础上血流信号分频早期筛查与动态监测FFA与诊断流程荧光素眼底血管造影（FFA）原理静脉注射荧光素钠，连续拍摄眼底血管动态循环核心价值精准评估血管渗漏、闭塞、微血管瘤及新生血管，判断病变程度、指导治疗方案禁忌注意需做过敏试验，肾功能不全者慎用；少数人可能出现过敏反应适用范围适用于Ⅲ-Ⅳ级病变进一步评估，不作为常规筛查手段整合诊断流程01明确高血压病史了解病程、血压控制水平及用药情况02眼底镜检查或眼底照相初步判断病变分级03OCT/OCTA评估评估黄斑水肿与视网膜微血管状态04FFA进一步明确（必要时）进一步明确血管渗漏情况05排除其他眼底疾病，综合判断排除糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等，判断靶器官损害程度鉴别诊断要点高血压眼底病变的确诊需同时满足三项前提：明确高血压病史、典型眼底动脉硬化及视网膜改变、排除其他原因所致眼底病变高血压眼底病变核心病变动脉硬化、交叉压迫出血特点点片状或火焰状硬性渗出黄白色斑点双眼对称性通常对称关键病史高血压病史鉴别对比鉴别维度糖尿病视网膜病变视网膜静脉阻塞核心病变微血管瘤、新生血管静脉迂曲扩张、广泛出血出血特点点状、斑片状大片火焰状出血硬性渗出蜡黄色硬性渗出较少双眼对称性可不对称多为单眼关键病史糖尿病史可有高血压、动脉硬化治疗策略04分层治疗总体原则降压为本，分层施治——全身治疗是高血压眼底病变的根基启动时机取决于心血管风险，非仅血压水平生活方式干预限盐运动戒烟限酒控制体重140/90一般患者mmHg130/80能耐受者mmHg分层策略Ⅰ-Ⅱ级血压控制+定期观察Ⅲ级眼部对症治疗Ⅳ级多学科紧急处理全身血压控制策略降压目标<130/80mmHg一般高血压患者；如能耐受，从<140/90mmHg进一步降低<150/90mmHg80岁以上高龄患者；可适当放宽标准<130/80mmHg合并糖尿病、慢性肾病；建议更严格控制常用降压药物类别CCB（钙通道阻滞剂）氨氯地平、硝苯地平；老年、单纯收缩期高血压首选；一线推荐ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）培哚普利、依那普利；合并心衰、肾病、糖尿病；一线推荐ARB（血管紧张素受体拮抗剂）缬沙坦、厄贝沙坦；干咳不耐受ACEI者首选；一线推荐ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）沙库巴曲缬沙坦；心衰优选；2024指南新增推荐利尿剂氢氯噻嗪、吲达帕胺；盐敏感性高血压、老年患者；一线推荐ARNI类药物首次纳入中国高血压防治指南推荐，为合并心衰的高血压患者提供新的优选方案2024指南更新Ⅰ-Ⅱ级病变：观察与随访为主Ⅰ级：视网膜血管痉挛可逆转，积极降压，把握黄金窗口期Ⅱ级：血管硬化不可逆，严控血压，延缓向Ⅲ级进展观察与随访管理要点1复查频次每

6-12个月

复查眼底，血压控制不佳或出现视力症状时缩短间隔2复查内容眼底镜检查/眼底照相，必要时

OCT

评估视网膜厚度3健康教育此阶段多无视力症状，需提高定期复查依从性，避免无症状忽视随访核心原则：严格控制血压，无需特殊眼科用药Ⅲ级病变：眼部对症治疗Ⅲ级病变以眼部对症治疗为主，控制黄斑水肿、缺血及新生血管抗VEGF治疗玻璃体腔注射抗VEGF药物如雷珠单抗，抑制血管内皮生长因子，减轻血管渗漏一线治疗方案按疗程重复注射监测眼压及黄斑厚度变化激光光凝治疗适用于局部缺血或新生血管全视网膜光凝减少缺氧区血管增生因子释放制定个性化方案根据病变范围和严重程度改善微循环药物羟苯磺酸钙等辅助用药辅以丹参酮等促进出血渗出吸收仅辅助，不可替代核心治疗Ⅳ级病变：多学科紧急处理Ⅳ级高血压眼底病变属眼科急症，需立即多学科联合处理，延误可致永久失明紧急降压启动紧急降压恶性高血压或高血压危象，血压极高，须立即启动紧急降压首选药物硝苯地平控释片、卡托普利等快速起效药物平稳降压监护下平稳降压，严防血压骤降致视神经缺血加重对症处理脱水降颅压伴视神经水肿，甘露醇脱水降颅压营养神经配合甲钴胺营养神经，保护视功能多学科协作联合评估眼科联合心内科、神经内科、肾内科共同评估个体化方案制定个体化综合方案监测并发症密切监测视网膜脱离、玻璃体积血，及时手术干预预后较差，部分患者遗留不可逆视功能损伤，早期识别和干预至关重要手术治疗与围术期管理手术适应证大量积血保守治疗1-3个月不吸收，显著影响视力视网膜脱离牵拉性或孔源性，威胁黄斑功能黄斑前膜严重视网膜前膜形成，视物变形、视力下降手术方式玻璃体切割术清除积血、切除混浊玻璃体、解除牵拉，为最常用手术方式视网膜复位术联合巩膜环扎或气体/硅油填充，恢复解剖位置黄斑前膜处理同期行内界膜剥除，术后保持特殊体位术后管理特殊体位严格遵医嘱（如俯卧位），促进填充物顶压效果血压控制继续严格控制，避免波动诱发再次出血定期复查OCT与眼底照相，评估复位及黄斑功能恢复2024指南治疗新理念与药物推荐分级、分期、分型治疗新理念——根据心血管风险分层决定降压时机与强度新药物ARNI沙库巴曲缬沙坦一线推荐，兼具降压与靶器官保护MRA盐皮质激素受体拮抗剂合并心衰人群SGLT2i/GLP-1RA合并糖尿病等特殊人群新器械RDN经肾动脉去肾交感神经术难治性高血压器械治疗选择新目标靶器官损害逆转早期达标可延缓甚至逆转心、脑、肾、眼底损害生活方式干预量化限盐、运动、戒烟限酒具体化综合管理05随访管理体系2024指南要求靶器官损害评估纳入随访常规分级越重，随访越密—个体化随访是防治失明的关键防线复查频次分级6-12个月Ⅰ级·可逆转6-12个月Ⅱ级·延缓进展3-6个月Ⅲ级·眼部治疗1-3个月Ⅳ级·防失明特殊人群管理合并糖尿病者需缩短复查间隔，关注两种病变叠加加重风险随访档案每次复查记录血压、用药、视力，建立完整随访档案应急预警立即就诊指征突发视力下降、视物变形、视野缺损→立即就诊2024指南靶器官损害评估纳入高血压随访常规内容生活方式干预要点限盐补钾每日钠

<2g氯化钠<5g低钠富钾替代盐；深色蔬菜与浆果类补充抗氧化物质规律运动BMI<24每周3-5次，每次>30分钟快走、游泳等有氧运动；血压控制良好者适用戒烟限酒严格戒烟限制酒精尼古丁与酒精均损伤眼底血管，加重病变血压监测每日晨起及睡前定时测量经认证上臂式电子血压计；记录供复诊参考情绪管理睡眠

7-8小时充足休息避免精神紧张