昏迷病人的病历书写范文

昏迷病人的病历书写范文入院记录姓名：张某某性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人入院日期：2023年10月24日10:00记录日期：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者家属（配偶）主诉被发现意识不清伴呕吐2小时。现病史患者于今日上午8:00左右被家属发现躺在卫生间地板上，呼之不应，身边可见呕吐物，为胃内容物，非咖啡渣样，无鲜血。家属急呼“120”急救车送至我院急诊。急诊查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压185/105mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。呈深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约4.0mm，右侧直径约2.5mm，左侧对光反射消失，右侧迟钝。GCS评分5分（E1V1M3）。双侧肢体肌张力增高，右侧巴宾斯基征阳性。急诊头颅CT检查示：左侧基底节区脑出血，出血量约45ml，中线结构向右移位约0.8cm，破入脑室系统。急诊给予甘露醇125ml快速静脉滴注脱水降颅压处理。为求进一步手术治疗，急诊以“脑出血”收入我科。患者自发病以来，未进食水，大小便未解，无抽搐发作，无高热寒战。既往史既往有“高血压”病史10年，最高血压180/100mmHg，平素不规律服用“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，血压控制情况不详。有“2型糖尿病”病史5年，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间，口服“二甲双胍”治疗，未规律监测血糖。否认“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及密切接触史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。无吸烟、饮酒史。无冶游史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史父母已故，死因不详。1兄1妹均体健，否认家族性遗传性疾病史及传染病史。体格检查一般情况：发育正常，营养中等，被动体位，神志不清，查体不合作。生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压175/95mmHg。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性尚可，无水肿。巩膜无黄染，睑结膜无苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发花白。双眼睑无水肿，结膜无充血，眼球无震颤。双侧瞳孔不等大等圆，左：右=4.0mm：2.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常。口唇无发绀，牙齿部分脱落，伸舌不配合，口腔黏膜无溃疡。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸运动双侧，肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无心包摩擦感。心界不大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹壁软，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，2次/分。双侧腹股沟区未触及异常包块。肛门及外生殖器：未查（患者昏迷，家属不同意）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动受限。四肢无畸形，关节无红肿。双下肢无静脉曲张，无水肿。肌张力检查：左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力增高。神经系统：意识呈深昏迷，GCS评分5分（E1V1M3）。感觉系统检查不配合。运动系统检查：左侧肢体刺痛无反应，右侧肢体刺痛屈曲。生理反射存在。病理反射：左侧巴宾斯基征阳性，右侧巴宾斯基征阴性。脑膜刺激征：颈抵抗（+），克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。辅助检查1.头颅CT（2023-10-24本院急诊）：左侧基底节区可见高密度影，大小约5.0cm×4.0cm×3.5cm，CT值约65HU，周围可见低密度水肿带，左侧脑室受压变窄，中线结构向右移位约0.8cm，血肿部分破入侧脑室。2.随机血糖（2023-10-24本院急诊）：12.5mmol/L。初步诊断1.左侧基底节区脑出血（破入脑室）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病诊断依据1.老年男性，既往有高血压、糖尿病病史，未规律控制。2.急性起病，被发现意识不清伴呕吐2小时。3.查体：血压175/95mmHg，深昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大固定，左侧肢体瘫痪，颈抵抗阳性。4.头颅CT明确显示左侧基底节区高密度出血灶，中线移位。鉴别诊断1.大面积脑梗死：多见于老年人，常有高血压、房颤等基础病，起病相对缓慢，症状多在数小时或数天内达高峰。头颅CT早期可无明显高密度影，24-48小时后可见低密度灶。本例患者头颅CT已明确见到高密度出血灶，故可排除。2.蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐为典型症状，脑膜刺激征明显，血性脑脊液。头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影。本例患者头颅CT示脑实质内血肿，故可排除。3.代谢性昏迷（如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒）：患者有糖尿病史，需警惕。但急诊查血糖为12.5mmol/L，不支持低血糖。患者无深大呼吸，无烂苹果味，酮体阴性，不支持DKA。结合影像学改变，可排除。4.颅内肿瘤出血：多起病缓慢，出血前常有头痛、肢体无力等局灶性症状，增强CT或MRI可见强化病灶。本例患者为急性起病，既往无类似神经系统症状，暂不考虑，待病情稳定后可行增强检查进一步排查。诊疗计划1.护理：重症护理，报病危，心电监护，吸氧，保留导尿，记24小时出入量。2.检查：急查血常规、凝血功能、生化全项、术前感染八项；完善心电图、心脏彩超等检查。3.治疗：绝对卧床，保持呼吸道通畅，控制血压，脱水降颅压（甘露醇、呋塞米交替使用），预防应激性溃疡，维持水电解质平衡，控制血糖。4.病情告知：患者病情危重，脑疝形成，随时可能发生呼吸心跳骤停危及生命。向家属详细交代病情危重程度及手术必要性，拟行急诊开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，家属表示理解并同意手术治疗，签署手术知情同意书。首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者：张某某，男，65岁，因“被发现意识不清伴呕吐2小时”入院。病例特点1.老年男性，急性起病。2.既往有高血压病10年、2型糖尿病5年病史，控制不佳。3.主要表现为突发意识障碍，伴呕吐。急诊查体示深昏迷，双侧瞳孔不等大（左4.0mm，右2.5mm），左侧对光反射消失，GCS5分。4.辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，量约45ml，中线移位明显，破入脑室。拟诊讨论初步诊断：左侧基底节区脑出血（破入脑室）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。诊断依据：同入院记录。鉴别诊断：同入院记录。病情评估：患者目前神志深昏迷，CT示血肿量大，中线结构移位明显，且左侧瞳孔散大，提示已形成左侧小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）。病情危重，随时可能发生脑干功能衰竭导致死亡，内科保守治疗死亡率极高，手术指征明确。诊疗计划1.完善术前相关检查（血常规、凝血功能、传染病筛查等）。2.积极术前准备：备皮、备血、留置导尿管。3.药物治疗：给予20%甘露醇250ml快速静滴脱水降颅压，尼莫地平预防血管痉挛，奥美拉唑预防应激性溃疡。4.拟急诊全麻下行“左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室外引流术”。5.已将手术风险、术后并发症及预后详细告知家属，家属表示理解，同意手术并签字。术前小结时间：2023年10月24日13:00患者情况患者张某某，男，65岁，因“被发现意识不清伴呕吐2小时”入院。入院时深昏迷，GCS5分，左侧瞳孔散大固定。头颅CT确诊为左侧基底节区大量脑出血，中线移位>0.5cm。术前诊断左侧基底节区脑出血（破入脑室）；脑疝形成；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。手术指征头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约45ml，中线结构明显移位，左侧瞳孔散大，脑疝形成，具有绝对手术指征。手术风险1.麻醉意外，术中术后呼吸心跳骤停死亡。2.术中大出血，休克。3.术中重要血管及神经损伤（如大脑中动脉分支、内囊等），导致术后偏瘫、失语加重。4.术后颅内再出血，需二次手术。5.术后颅内感染、肺部感染、泌尿系感染、褥疮。6.术后应激性溃疡、消化道出血。7.术后多器官功能衰竭（心、肺、肾、肝）。8.术后脑积水、癫痫、顽固性高颅压等。防范措施1.严密监测生命体征，由经验丰富的麻醉医师实施麻醉。2.术中操作轻柔，彻底止血，保护重要脑组织及血管。3.术后加强监护，预防感染，营养支持，控制血压及血糖，预防并发症。已实施措施1.完善术前检查，排除绝对禁忌症。2.交叉配血，备红细胞悬液4u。3.术前禁食水，留置导尿管。4.术前脱水降颅压治疗。手术名称拟行：左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室外引流术。麻醉方式全身麻醉。备注家属已充分了解病情及手术风险，同意手术并签字。手术记录手术日期：2023年10月24日术前诊断：左侧基底节区脑出血（破入脑室）；脑疝形成术后诊断：同术前手术名称：左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室外引流术术者：XX主任医师，XX副主任医师，XX医师麻醉方式：气管插管全身麻醉手术经过1.麻醉与体位：患者全麻成功后，取仰卧位，头向右侧偏转约45度，头架固定。常规碘伏消毒术区皮肤，铺无菌巾单。2.切口设计：取左侧额颞部“?”形切口，起自发际内中线旁开2cm，向后达顶结节，向下转至耳前颧弓上缘。3.开颅过程：切开头皮各层，头皮夹止血。游离皮瓣，向下方翻开，暴露额骨颞骨鳞部。颅骨钻孔4枚，线锯锯开骨瓣，见硬脑膜张力极高，呈深紫色，搏动消失。骨蜡止血，悬吊硬脑膜。弧形剪开硬脑膜，可见左侧额叶、颞叶脑组织明显膨出，皮层呈紫红色。4.血肿清除：在颞中回上缘脑沟处，双极电凝电灼皮层，穿刺针穿刺证实血肿后，沿穿刺通道切开脑组织约1.5cm，直达血肿腔。见暗红色凝血块涌出，予吸引器轻柔吸除。利用窄脑压板牵开暴露，逐步清除血肿，血肿量约45ml。清除血肿后见脑组织塌陷，搏动逐渐恢复。检查血肿腔，见有活动性出血点，位于豆纹动脉分支，予双极电凝彻底止血。生理盐水反复冲洗血肿腔，直至冲洗液清亮。5.侧脑室引流：因血肿破入脑室，遂于左侧额角穿刺点置入硅胶引流管一根，向内下方穿刺，进入侧脑室约5cm，见混有陈旧性血液的脑脊液流出，固定引流管，接无菌引流袋。6.关颅：检查术区无活动性出血，彻底止血。人工硬脑膜减张缝合修补硬脑膜。因脑水肿明显，为充分减压，弃去骨瓣，不予回纳。放置皮下引流管一根，逐层缝合颞肌、筋膜、头皮。无菌敷料包扎切口。7.术中情况：手术顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，输红细胞悬液2u，输液1500ml。术毕患者生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。带气管插管安返ICU。术后首次病程记录时间：2023年10月24日16:00术后情况患者今日在全麻下行左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室外引流术。术毕转入ICU监护治疗。查体：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸16次/分（呼吸机辅助SIMV模式，FiO240%），血压150/90mmHg，血氧饱和度98%。麻醉未醒，呈镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。左侧骨窗张力中等，切口敷料干燥，无渗血。左侧脑室引流管通畅，引流出淡血性液体。留置导尿管通畅，引流出黄色清亮尿液。辅助检查：术后即刻复查头颅CT示：左侧基底节区血肿已基本清除，可见少量低密度影，中线结构较术前明显回位，左侧侧脑室引流管位置良好，颅内少量积气。诊疗计划1.重症监护：特级护理，心电监护，血氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，待患者完全清醒、自主呼吸恢复良好后试脱机拔管。2.体位与护理：抬高床头15-30度，利于静脉回流，减轻脑水肿。每2小时翻身拍背，预防褥疮及坠积性肺炎。保持呼吸道通畅，定时吸痰。3.引流管护理：妥善固定各引流管，观察并记录引流液颜色、性质及量。脑室引流管悬挂高度高于侧脑室平面10-15cm，维持正常颅内压。4.药物治疗：抗生素：头孢曲松替诺2.0g静滴qd，预防颅内感染及肺部感染。脱水降颅压：甘露醇125mlq8h静滴+呋塞米20mgq12h静推（交替使用）。抑酸护胃：奥美拉唑40mgq12h静推。营养神经：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠100mgqd静滴。控制血压：乌拉地尔微量泵泵入，根据血压调整泵速，控制收缩压在130-140mmHg之间。控制血糖：胰岛素微量泵泵入，监测血糖q4h，控制血糖在7.8-10.0mmol/L。5.复查：术后第1、3天复查血常规、生化全项及头颅CT。术后上级医师查房记录时间：2023年10月25日09:00查房医师：XX主任医师病情汇报患者术后第1天，目前仍处于镇静状态，呼吸机辅助呼吸，生命体征尚平稳。昨夜体温最高38.0℃，考虑吸收热或中枢性发热。骨窗张力不高，脑室引流管通畅，引流出淡血性液体约50ml。查体主任医师查体：患者GCS评分5T（E1VtM4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌张力低，刺痛无反应；右侧肢体肌张力尚可，刺痛有躲避反应。双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音。心率90次/分，律齐。腹部软。分析与指示1.病情评估：术后早期，脑水肿高峰期即将到来，需密切监测意识及瞳孔变化。目前瞳孔等大，骨窗张力不高，提示无再出血及严重脑疝迹象。2.呼吸道管理：患者昏迷，咳嗽反射弱，双肺有痰鸣音，需加强气道湿化，加强吸痰，保持呼吸道通畅，必要时行支气管镜吸痰防肺不张。今日可尝试停用镇静剂，观察患者意识恢复情况。3.脱水治疗：目前脱水方案合理，继续甘露醇+呋塞米交替使用，注意监测电解质，防止低钾低钠血症。4.引流管管理：脑室引流管目前引流液颜色变淡，说明出血已停止。若引流液清亮，可于术后3-5天尝试夹闭，观察有无颅内压增高症状。5.并发症预防：患者有糖尿病史，是感染高危人群，需加强抗感染治疗，根据痰培养及药敏结果调整抗生素。注意保护胃黏膜，预防应激性溃疡。6.营养支持：患者术后处于高分解代谢状态，需加强营养支持。今日可置入鼻胃管，开始鼻饲流质饮食（如能全力）。日常病程记录（术后第3天）时间：2023年10月27日10:00病情记录患者术后第3天。昨日夜间体温波动在37.5-38.2℃之间。今晨复查血常规：白细胞14.5×10^9/L，中性粒细胞85%。生化全项：钾3.4mmol/L，钠135mmol/L，血糖9.8mmol/L，白蛋白32g/L。头颅CT示：术区脑水肿较前加重，中线结构居中，侧脑室扩张较前减轻。查体患者神志呈浅昏迷，刺痛可睁眼，GCS评分6分（E2V1M3）。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。左侧骨窗张力略高，触之稍硬。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿啰音。心率82次/分，律齐。腹部软，肠鸣音弱。诊疗分析1.目前患者处于脑水肿高峰期，CT提示术区水肿明显，骨窗张力增高。需加强脱水治疗，调整甘露醇为250mlq6h，加用白蛋白20gqd静滴提高胶体渗透压辅助脱水。2.血象升高，左下肺湿啰音，提示肺部感染。痰培养回报：肺炎克雷伯杆菌。根据药敏结果，调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0gq12h静滴。加强翻身拍背及吸痰。3.电解质提示低钾血症，给予氯化钾缓释片口服及静脉补钾。4.鼻饲饮食已开启，目前500ml/次，q6h，耐受可，无腹胀、反流。5.脑室引流管已夹闭24小时，患者无明显颅内压增高表现（无呕吐、无骨窗张力急剧增高、无意识障碍加深），今日拟拔除脑室引流管。诊疗计划1.调整脱水方案：20%甘露醇250mlq6h+呋塞米40mgq12h+人血白蛋白20gqd。2.抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g+0.9%生理盐水100mlivgttq12h。3.补钾：10%氯化钾10ml加入生理盐水500ml缓慢静滴，并口服氯化钾。4.拔除脑室引流管，无菌纱布覆盖穿刺点。5.继续营养神经、抑酸、控制血压血糖治疗。6.密切观察意识、瞳孔及骨窗张力变化。日常病程记录（术后第7天）时间：2023年10月31日10:30病情记录患者术后第7天。近2日体温已降至37.5℃以下。昨日复查头颅CT：术区水肿较前明显吸收，左侧脑室受压改善，中线结构居中。患者意识状态较前好转，呈嗜睡状态，呼之可应，但回答不切题。查体体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次分，血压145/85mmHg。GCS评分10分（E3V2M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧骨窗张力适中，略有塌陷。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力IV级。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心率78次/分，律齐。腹部软，鼻饲管在位。诊疗分析1.患者病情平稳，已度过脑水肿高峰期，颅内压情况稳定。2.肺部感染已得到控制，血象正常，可停用抗生素或改为口服序贯治疗。3.患者意识转清，进入康复期。今日可拔除头部皮下引流管（如已拔除则记录拔除时间）。4.重点转向早期康复治疗及并发症预防。预防下肢深静脉血栓（DVT），因左侧肢体完全瘫痪，需监测下肢静脉超声，必要时使用气压泵治疗或低分子肝钙抗凝。5.加强营养，增加鼻饲营养液的热卡密度，促进伤口愈合及脑功能恢复。诊疗计划1.停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。2.脱水药物减量：甘露醇改为125mlq8h，停用呋塞米及白蛋白。3.康复治疗：请康复科会诊，进行肢体被动运动训练（PT），防止关节挛缩及肌肉萎缩。4.预防血栓：使用空气压力波治疗仪治疗双下肢，每日2次。查下肢静脉彩超排除血栓。5.继续控制血压、血糖，营养神经治疗。6.向家属交代病情：患者生命体征平稳，意识好转，但遗留左侧肢体偏瘫，需长期康复治疗。阶段小结时间：2023年11月7日10:00入院情况患者因“被发现意识不清伴呕吐2小时”于2023年10月24日入院。入院时深昏迷，GCS5分，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大。头颅CT示左侧基底节区大量脑出血，中线移位。诊疗经过入院后积极完善术前准备，急诊全麻下行“左侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+侧脑室外引流术”。术后转入ICU，给予脱水降颅压、抗感染、营养神经、控制血压血糖、抑酸护胃等及对症支持治疗。术后第3天出现脑水肿高峰及肺部感染，经加强脱水及抗感染治疗后好转。术后第7天意识转清，拔除脑室引流管。目前情况患者神志清楚，言语欠流利，能简单遵嘱动作。体温正常，生命体征平稳。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力V级。左侧骨窗张力适中，切