(全科)病历书写基本规范测试题及答案

(全科)病历书写基本规范测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.20答案：C2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.美观答案：E4.对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的近亲属C.医疗机构负责人D.患者本人或其法定代理人、或被授权的近亲属答案：D5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B8.“死亡记录”是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C9.下列哪项内容不应出现在“主诉”中？（）A.症状B.体征C.持续时间D.初步诊断答案：D10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.12答案：B11.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写（）。A.全部内容B.诊断C.签名D.日期答案：C12.下列哪项不属于“既往史”内容？（）A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.个人嗜好答案：D13.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结的记录是（）。A.阶段小结B.交班记录C.接班记录D.转科记录答案：A14.下列关于病历修改的说法，正确的是（）。A.可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.修改处应注明修改日期，并由修改人签名C.上级医师可以随意修改下级医师书写的病历D.归档后的病历不得修改答案：B15.“入院记录”的书写形式不包括（）。A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.24小时内入院死亡记录D.日常病程记录答案：D16.下列人员中，无权复印或复制患者病历的是（）。A.患者本人B.患者委托的代理人C.死亡患者近亲属D.保险公司未经患者同意的调查人员答案：D17.下列关于“体格检查”书写的描述，错误的是（）。A.应当按照系统顺序进行书写B.生命体征必须记录C.专科情况应当根据专科需要记录D.阴性体征可以不记录答案：D18.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.注册护士B.实习医师C.具有执业资格的医师D.医疗助理答案：C19.患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录是（）。A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.主治医师查房记录答案：B20.关于“辅助检查”记录，正确的是（）。A.只需记录本院检查结果B.应当记录检查日期、机构、检查号及结果C.患者提供的其他医疗机构检查资料不可作为诊疗依据D.对诊断无意义的辅助检查结果不必记录答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水D.需复写的病历资料可以使用蓝色圆珠笔E.黑色签字笔答案：A,B2.下列哪些属于“住院病历”的组成部分？（）A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.护理记录E.体温单答案：A,B,C,D,E3.“现病史”内容包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况答案：A,B,C,D,E4.下列关于“医嘱”的说法，正确的有（）。A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者时，医师可以下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱单和临时医嘱单可以合并使用答案：A,C,D5.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.所有入院患者E.出现严重并发症答案：A,B,C,E6.关于“知情同意书”，下列描述正确的有（）。A.应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录答案：A,B,C,D,E7.“出院记录”内容包括（）。A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断E.出院医嘱答案：A,B,C,D,E8.下列哪些是“死亡病例讨论记录”的内容？（）A.讨论日期、地点、参加人员B.主持人、记录人姓名、专业技术职务C.患者一般情况、入院情况、诊疗经过D.死亡原因、死亡诊断E.讨论发言纪要及主持人总结意见答案：A,B,C,D,E9.关于“会诊记录”，正确的有（）。A.会诊记录应另页书写B.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名D.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成E.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：A,B,C,D,E10.下列哪些属于病历书写中常见的错误或缺陷？（）A.涂改、伪造、隐匿病历资料B.拷贝病历导致明显错误C.病历记录不及时、不完整D.签名不规范或代签名E.使用非医学术语或自创缩写答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及______。答案：持续时间5.个人史应记录患者出生地及长期居留地，生活习惯及有无______、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。答案：毒物6.家族史应记录父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无______。答案：家族遗传性疾病7.日常病程记录中，对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：28.上级医师查房记录主要指______、主任（副主任）医师查房记录。答案：主治医师9.转出记录由转出科室医师在患者转出科室______书写完成。答案：前10.转入记录由转入科室医师于患者转入后______小时内完成。答案：2411.有创诊疗操作记录应当在操作完成后______书写。答案：即刻12.术前小结是指在患者手术前，由______对患者病情所作的总结。答案：经治医师13.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，由______书写。答案：麻醉医师14.手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师和______三方核对、确认并签字。答案：手术室护士15.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书，一式______份。答案：两16.医嘱分为长期医嘱和______医嘱。答案：临时17.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员______或者盖章。答案：签名18.体温单为表格式，以______填写。答案：护士19.护理记录分为一般患者护理记录和______护理记录。答案：危重患者20.住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写，由______填写。答案：经治医师四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：√3.患者入院不足24小时出院的，可以只书写24小时内入出院记录，不必书写入院记录。（）答案：√4.既往史中，手术史应记录手术时间、手术名称、手术医院、术后诊断及病理结果。（）答案：√5.日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需上级医师签名。（）答案：×6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后24小时内据实补记，并加以注明。（）答案：×7.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）答案：√8.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）答案：√9.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，是医师在医疗活动中下达的医学指令。（）答案：√10.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（）答案：√五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中，“客观”与“真实”的含义及区别。答案：“客观”是指病历记录的内容应当是患者实际情况的反映，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查等获得的客观信息，避免主观臆断和推测。“真实”是指病历记录的内容必须与实际情况完全相符，不能有任何虚假、伪造或隐瞒的成分。区别在于：“客观”强调记录的依据和来源是客观存在的、可观察或可测量的；而“真实”强调记录内容与事实的一致性，是客观记录的结果必须符合事实。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，围绕主诉展开，记录自发病至本次就诊时疾病全过程的发生、发展及其变化。既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。主要区别在于：现病史记录的是本次就诊所患疾病的情况，是当前疾病的过程；而既往史记录的是本次患病之前患者已有的健康状况和疾病历史。3.简述在哪些情况下，“知情同意书”可由患者近亲属或医疗机构负责人签字。答案：根据规定，在以下情况下，知情同意书可由患者近亲属或医疗机构负责人签字：（1）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（2）患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（被授权人）签字。（3）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（4）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。4.简述“阶段小结”的书写要求和主要内容。答案：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。书写要求：每月书写一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主要内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。六、案例分析题（共10分）患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日上午9时急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院后初步诊断为“急性前壁心肌梗死”，经心血管内科紧急会诊后，决定行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。术前需签署相关知情同意书。患者入院时胸痛剧烈，伴有大汗、濒死感，精神紧张。其配偶和儿子陪同来院。问题：1.在此情况下，签署手术知情同意书的主体应该是谁？为什么？（3分）2.如果患者因胸痛剧烈、精神紧张，表示“医生，我太难受了，你们决定吧，怎么治都行”，但神志清楚，此时应如何处理知情同意书的签署？（4分）3.请根据病历书写规范，简述该患者“入院记录”中“既往史”部分应重点记录的内容。（3分）答案：