病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求C.为保持病历整洁，书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文答案：C4.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A5.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是错误的？A.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字C.主诉应能导出第一诊断D.主诉中可以使用诊断名称或检查结果代替症状描述答案：D6.患者入院后，上级医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B7.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时内C.4小时内D.6小时内答案：D8.关于“会诊记录”的书写，以下哪项是正确的？A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录仅需会诊医师书写，无需申请科室记录C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录答案：A9.下列哪项内容不属于“现病史”的书写范畴？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者10年前的阑尾炎手术史答案：D10.患者对青霉素过敏，这一信息应记录在病历的哪一部分最为规范？A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史答案：C11.关于“出院记录”中的“出院诊断”书写，以下哪项是正确的？A.仅需填写主要诊断B.按疾病的主次顺序排列，主要诊断列于最前C.所有诊断均需使用英文名称D.诊断不明时，可以留空答案：B12.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C13.下列哪种情况需要在病程记录中书写“阶段小结”？A.患者住院时间满1周B.患者病情出现重大变化时C.患者住院时间满1个月D.上级医师每周查房时答案：C14.“死亡记录”应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C15.关于医嘱的书写，以下哪项是错误的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等答案：B16.下列哪项是“既往史”中需要记录的内容？A.患者的社会关系B.患者的预防接种史C.患者的婚姻状况D.患者的家族遗传病史答案：B17.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.术后即刻B.术后6小时内C.术后24小时内D.术后48小时内答案：C18.关于“知情同意书”的签署，以下哪项是正确的？A.必须由患者本人签字，他人不得代签B.为保护患者，某些风险可不必完全告知C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，医疗机构负责人批准后即可实施相应医疗措施，无需任何记录答案：C19.下列哪项不属于“专科情况”记录的内容？A.与本次疾病相关的系统查体发现B.患者的一般情况，如体温、脉搏、呼吸、血压C.与本次疾病相关的阳性体征和重要的阴性体征D.专科检查的特殊发现答案：B20.打印病历在书写完成后，应如何进行确认和修改？A.由医师直接电子签名即可B.需按照病历书写要求手写签名，若有修改，可直接在电子文档上修改并覆盖原文件C.需按照病历书写要求手写签名，若需修改，修改后应当重新打印，原有页面作废D.打印病历不得进行任何修改答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式包括：A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.在修改处旁边注明修改时间C.由修改人签名D.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.对计算机打印病历的修改，应使用红色墨水笔在打印件上直接修改答案：A,B,C2.关于“入院记录”中“现病史”的书写，下列哪些要求是正确的？A.发病以来一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等B.本次发病前的健康状况C.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况E.患者患病后的诊断及治疗经过，包括就诊时间、医疗机构名称、检查结果、诊断名称、用药名称、剂量、用法、治疗效果等答案：A,C,E3.下列哪些文书属于“病程记录”的范畴？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.术前小结答案：A,B,C,D,E4.关于“手术安全核查制度”，以下哪些说法符合病历书写相关规范？A.手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字B.核查分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.手术安全核查记录可单独成页，也可在麻醉记录单或手术记录单上体现D.仅需手术医师和麻醉医师核对即可E.核查内容不包括患者身份和手术部位答案：A,B,C5.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情危重的病例D.所有住院超过30天的病例E.出现可能引起医疗纠纷倾向的病例答案：A,B,C,E6.关于“出院记录”的书写内容，必须包括：A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录）D.出院诊断E.出院情况、出院医嘱、医师签名答案：A,B,C,D,E7.下列哪些属于“病历书写基本规范”中规定的病历内容？A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.特殊检查（治疗）同意书E.护理记录答案：A,B,C,D,E8.关于“医嘱”的类别，以下说法正确的是：A.长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效B.临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般仅执行一次C.备用医嘱（PRN）：长期备用医嘱和临时备用医嘱D.所有医嘱均需由护士转抄至执行单上E.口头医嘱仅适用于抢救危重患者和手术中，执行护士需复诵一遍，经医师确认无误后方可执行，事后医师需及时补记答案：A,B,C,E9.关于“死亡病例讨论记录”，以下哪些要求是正确的？A.在患者死亡一周内完成B.讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录内容应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者签名等D.讨论意见重点记录死亡诊断和死亡原因E.所有死亡病例都必须进行讨论答案：A,B,C,D,E10.下列哪些属于病历书写中“不规范”或“存在缺陷”的行为？A.病历中不同记录之间，或记录与医嘱之间，对同一事项的描述存在矛盾B.病历书写使用非医学术语或自创缩写C.上级医师审阅、修改下级医师病历时，使用红笔签名并注明修改日期D.病历中缺少必要的知情同意书或知情同意书签署不规范E.手术记录由第一助手书写，但由主刀医师审阅签名答案：A,B,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用______或______。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。答案：蓝黑墨水，碳素墨水2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人______。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线，签名3.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及______。答案：持续时间4.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按______书写。答案：时间顺序5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往______、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物______等。答案：一般健康状况，过敏史6.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（______和______）、诊疗计划等。答案：诊断依据，鉴别诊断7.对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少______次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：随时，1，28.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后______分钟内到场。答案：24，109.手术记录应当在术后______小时内由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有______审阅、签名。答案：24，手术者，手术者10.出院记录中的出院医嘱内容包括______、______的建议，出院后______和注意事项等。答案：出院后用药，康复，随访四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本要求的具体内涵。答案：客观：指记录的内容是患者实际情况的反映，避免主观臆断和猜测。真实：指记录的内容与实际发生的医疗行为一致，不得伪造、篡改。准确：指用词、描述、数据等必须精确无误，符合医学科学。及时：指在规定的时间内完成相应病历内容的书写，不得拖延。完整：指病历各项内容齐全，不缺项、漏项，能全面反映疾病诊疗全过程。规范：指书写格式、用语、符号、单位等均符合医疗卫生行业标准和《病历书写基本规范》的要求。2.简述“现病史”的书写主要包括哪些内容。答案：现病史的书写主要包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变情况。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。3.简述“抢救记录”应包括哪些主要内容。答案：抢救记录应包括：①病情变化情况：记录发生时间、具体状况（如生命体征、症状等）。②抢救时间：具体到分钟。③抢救措施：按时间顺序记录所采取的具体抢救措施，如用药（药名、剂量、用法）、手术、操作等。④参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。⑤抢救结果：记录患者抢救后的生命体征、意识状态等。⑥记录时间：补记抢救记录的时间。记录抢救时间应当具体到分钟。4.简述在哪些情况下，需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”，并说明其主要内容。答案：需要书写同意书的情况包括：进行有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；其他需要告知并取得患者书面同意的检查和治疗。主要内容应包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的；可能出现的并发症及风险；患者或家属意见；患者或家属签名；医师签名及日期。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日14:30急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并拟行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。请根据病历书写规范，回答以下问题：（1）作为接诊医师，在患者入院后8小时内，必须完成哪些关键病历文书的书写？并说明其完成时限。（2）为患者行急诊PCI前，必须履行何种文书手续？该文书应包含哪些核心内容？（3）假设在抢救过程中，你下达了口头医嘱“静脉推注肾上腺素1mg”，护士应如何规范执行？事后你应如何补记？答案：（1）必须完成的关键病历文书及时限：①入院记录：应在患者入院后24小时内完成。②首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成。③抢救记录（如果需要）：抢救结束后6小时内据实补记。④术前小结、术前讨论记录（如时间允许）、手术安全核查记录、手术记录（术后24小时内完成）等相关手术文书。⑤医嘱单：及时下达长期和临时医嘱。（2）必须履行的文书手续是签署“特殊检查/治疗同意书”，此处为“手术同意书”或“介入诊疗同意书”。核心内容应包括：手术/操作名称（急诊冠状动脉介入治疗）、手术指征、手术/操作可能出现的并发症及风险（如血管损伤、出血、血栓形成、心律失常、造影剂肾病、过敏、心肌梗死、脑卒中甚至死亡等）、替代治疗方案（如药物保守治疗、溶栓治疗等）、患者/家属意见、患者/家属签名、医师签名及日期。（3）护士规范执行口头医嘱流程：在抢救危重患者时，医师下达口头医嘱“静脉推注肾上腺素1mg”，护士需向医师清晰复诵一遍：“静脉推注肾上腺素1mg，确认吗？”经医师确认无误（回答“确认”）后，方可执行，并保留空安瓿备查。事后补记：医师应在抢救结束后6小时内，在“抢救记录”和“医嘱单”上据实补记该口头医嘱，内容包括药物名称、剂量、用法、下达时间、执行时间，并注明“口头医嘱，已执行”，同时签名。2.阅读以下病程记录片段，指出其中存在的至少5处不符合《病历书写基本规范》的