2026年泌尿外科尿路结石处理考核试题及答案解析

2026年泌尿外科尿路结石处理考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于尿路结石成分分析的金标准，正确的是：A.偏光显微镜检查B.红外光谱分析C.化学定性分析D.扫描电镜能谱分析2.输尿管下段结石直径6mm，合并同侧肾轻度积水，无感染及肾功能异常，首选治疗方案是：A.体外冲击波碎石（ESWL）B.输尿管硬镜碎石取石术（URSL）C.药物排石治疗（MET）D.经皮肾镜取石术（PCNL）3.鹿角形肾结石患者，GFR55ml/min，合并糖尿病（HbA1c7.8%），无尿路感染，最适宜的初始治疗方案是：A.单纯ESWLB.分期PCNLC.输尿管软镜碎石术（F-URS）D.开放手术取石4.尿酸结石患者的尿液pH值控制目标为：A.5.5-6.0B.6.2-6.8C.7.0-7.5D.7.6-8.05.儿童输尿管结石（年龄8岁，结石直径8mm，位于输尿管中段），首选治疗方式是：A.ESWLB.URSLC.F-URSD.经腹腔镜输尿管切开取石6.结石成分分析显示为胱氨酸结石，预防复发的关键措施是：A.碱化尿液至pH>7.5B.限制嘌呤摄入C.低钙饮食D.口服别嘌醇7.体外冲击波碎石治疗后，出现“石街”最常见的部位是：A.肾盂B.输尿管上段C.输尿管下段D.膀胱8.经皮肾镜取石术中，建立通道的最佳穿刺目标盏是：A.上盏B.中盏C.下盏D.后组中盏9.妊娠期输尿管结石（孕20周，结石直径10mm，肾绞痛反复发作），首要处理措施是：A.急诊URS碎石B.放置输尿管支架管C.静脉注射哌替啶镇痛D.口服α受体阻滞剂排石10.特发性高钙尿症患者的一线预防药物是：A.氢氯噻嗪B.枸橼酸钾C.别嘌醇D.氧化镁二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）11.属于ESWL绝对禁忌症的有：A.未控制的尿路感染B.凝血功能障碍（INR>1.5）C.妊娠D.结石远端尿路狭窄E.严重心律失常12.输尿管软镜碎石术的适应症包括：A.肾盂结石直径2cmB.输尿管上段结石直径1.5cmC.孤立肾肾结石直径3cmD.鹿角形结石术后残石E.儿童输尿管中段结石13.结石成分分析提示草酸钙结石，需重点评估的代谢指标包括：A.24小时尿钙B.24小时尿草酸C.血尿酸D.尿枸橼酸E.尿pH值14.经皮肾镜取石术后严重并发症包括：A.肾周血肿（Clavien-DindoⅢ级）B.尿外渗C.集合系统损伤D.感染性休克E.胸膜损伤15.尿酸结石溶石治疗有效的判断标准包括：A.结石体积2周内缩小≥30%B.连续3次尿pH值维持在6.5-7.0C.腹部平片（KUB）结石影消失D.CT值下降≥50%E.超声检查结石声影减弱三、案例分析题（共65分）（一）案例1（20分）患者男性，52岁，因“左侧腰腹部绞痛3天”就诊。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，HbA1c7.2%），否认结石病史。查体：左肾区叩击痛（+），无发热。实验室检查：WBC8.5×10⁹/L，中性粒细胞68%；血肌酐95μmol/L（正常参考值53-106）；尿常规：RBC3+，WBC1+。影像学检查：KUB示左输尿管下段高密度影（约8mm×6mm），左肾轻度积水；CTU示结石位于输尿管膀胱壁内段，周围未见明显输尿管狭窄。问题1：该患者的初步诊断是什么？（3分）问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？（5分）问题3：首选的治疗方案是什么？请说明依据。（6分）问题4：若治疗后1个月复查KUB提示结石未排出，下一步处理措施有哪些？（6分）（二）案例2（25分）患者女性，38岁，反复右侧腰痛1年，加重伴发热3天入院。既往体健，无结石家族史。查体：T38.9℃，右肾区叩击痛（++）。实验室检查：WBC14.2×10⁹/L，中性粒细胞82%；血肌酐135μmol/L；尿常规：RBC4+，WBC满视野，亚硝酸盐（+）。影像学：超声提示右肾多发强回声团（最大约2.5cm），伴肾积水；KUB显示右肾区多发高密度影，部分呈“鹿角形”；CT平扫示右肾集合系统扩张，结石CT值约850HU，输尿管上段未见结石。问题1：该患者的核心诊断及诊断依据是什么？（5分）问题2：需立即进行的关键处理措施有哪些？（7分）问题3：感染控制后，推荐的结石治疗方案是什么？请说明选择理由及注意事项。（8分）问题4：术后需完善哪些代谢评估？（5分）（三）案例3（20分）患者男性，14岁，因“右侧腹痛2天”就诊。外院超声提示右输尿管中段结石（直径约10mm），右肾中度积水。既往体健，无手术史。查体：右下腹压痛（+），无反跳痛；血尿常规未见明显异常（WBC7.8×10⁹/L，中性粒细胞65%；尿常规RBC2+）。问题1：儿童尿路结石的常见病因与成人有何差异？（4分）问题2：该患者首选的影像学检查是什么？为什么？（4分）问题3：若选择ESWL治疗，需注意哪些特殊事项？（6分）问题4：若ESWL治疗后2周复查仍有残石（直径5mm），后续处理策略是什么？（6分）答案及解析一、单项选择题1.答案：B解析：红外光谱分析通过检测结石分子振动光谱，可准确识别所有结石成分（包括混合成分），是目前公认的金标准。偏光显微镜主要用于观察晶体形态，化学定性分析无法区分同分异构体（如尿酸与尿酸铵），扫描电镜能谱分析侧重元素组成，均不如红外光谱精确。2.答案：C解析：输尿管下段结石直径≤6mm（该患者结石6mm），无感染、肾功能异常，符合药物排石治疗（MET）适应症（AUA指南推荐）。ESWL对下段结石效率低于中上段（结石易受骨盆遮挡），URSL为有创操作，PCNL不适用于输尿管下段结石，故首选MET（α受体阻滞剂+水化）。3.答案：B解析：鹿角形肾结石（通常>2cm）合并GFR55ml/min（中度肾功能不全），需选择高清除率的治疗方式。ESWL对大结石清石率低（易形成石街），F-URS对>2cm结石需多次手术且可能增加肾损伤风险，开放手术创伤大。分期PCNL可分步处理结石，减少单次手术风险，保护肾功能（2023年EAU指南推荐）。4.答案：B解析：尿酸结石溶解需尿液pH维持在6.2-6.8（此时尿酸盐溶解度最高）。pH<6.2时尿酸易析出，pH>7.0可能诱发磷酸盐沉淀（如磷酸钙结石），故控制目标为6.2-6.8。5.答案：A解析：儿童输尿管结石（<12岁）首选ESWL（创伤小、无需全麻），尤其结石直径≤10mm时清石率可达80%以上。URSL需输尿管扩张，可能损伤稚嫩输尿管；F-URS设备要求高；腹腔镜手术创伤大，故首选ESWL。6.答案：A解析：胱氨酸结石溶解度极低，仅在碱性环境（pH>7.5）下部分溶解，需长期口服枸橼酸盐碱化尿液。限制嘌呤用于尿酸结石，低钙饮食可能增加尿草酸排泄（草酸钙结石禁忌），别嘌醇用于高尿酸血症，均非胱氨酸结石关键预防措施。7.答案：C解析：“石街”指ESWL后碎石堆积成串，最易发生于输尿管下段（管腔细、生理狭窄多，碎石排出阻力大）。肾盂、输尿管上段管腔相对宽敞，膀胱无狭窄，故下段最常见。8.答案：D解析：经皮肾镜穿刺首选后组中盏（与肾盏-肾盂夹角接近90°，穿刺路径最短，避开大血管和集合系统，减少出血和尿外渗风险）。上盏穿刺可能损伤胸膜，下盏穿刺路径长且易损伤肾下极血管，故后组中盏为最佳。9.答案：B解析：妊娠期输尿管结石（孕中期）首要处理是解除梗阻、控制感染。URS碎石可能刺激子宫收缩（增加流产风险），哌替啶镇痛仅对症，α受体阻滞剂安全性未明确（可能影响胎儿）。放置输尿管支架管（双J管）为微创操作，可迅速缓解肾积水，是妊娠期首选（ACOG指南推荐）。10.答案：A解析：特发性高钙尿症（尿钙>4mg/kg/d）一线治疗为噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），通过抑制肾小管对钙的重吸收，减少尿钙排泄。枸橼酸钾用于低枸橼酸尿症，别嘌醇用于高尿酸尿症，氧化镁用于高草酸尿症，均非一线。二、多项选择题11.答案：ABCE解析：ESWL绝对禁忌症包括：未控制的尿路感染（易扩散为脓毒症）、凝血功能障碍（出血风险高）、妊娠（辐射影响胎儿）、严重心律失常（冲击波可能诱发心脏事件）。结石远端狭窄为相对禁忌症（需先解除狭窄），故排除D。12.答案：ABD解析：输尿管软镜适应症：肾盂/肾盏结石≤2cm（A正确）、输尿管上段结石≤1.5cm（B正确）、术后残石（D正确）。孤立肾肾结石>2cm首选PCNL（减少多次手术风险），儿童输尿管结石首选ESWL（C、E错误）。13.答案：ABDE解析：草酸钙结石与高钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿、低尿pH相关（尿pH降低促进草酸钙沉淀）。血尿酸主要与尿酸结石相关，故排除C。14.答案：ADE解析：PCNL严重并发症（Clavien≥Ⅲ级）包括：肾周血肿需介入/手术（A）、感染性休克（D）、胸膜损伤（需胸腔闭式引流，E）。尿外渗（Ⅱ级）、集合系统损伤（通常可保守）为轻度并发症，故排除B、C。15.答案：CDE解析：尿酸结石溶石有效标准：KUB结石影消失（尿酸结石在KUB不显影，若原结石为混合成分则显影，溶石后消失提示有效）、CT值下降≥50%（尿酸CT值<1000HU，溶石后密度降低）、超声声影减弱（结石结构破坏）。体积缩小需4周以上评估（A错误），尿pH需维持6.5-7.0（B错误）。三、案例分析题（一）案例1问题1：初步诊断：左侧输尿管下段结石（8mm×6mm）；左肾轻度积水；2型糖尿病。（3分）问题2：鉴别诊断：①急性阑尾炎（右下腹疼痛为主，无肾区叩痛）；②输尿管肿瘤（多为无痛性血尿，CT可见软组织密度影）；③卵巢囊肿蒂扭转（女性多见，妇科超声可鉴别）；④急性肾盂肾炎（发热、尿WBC显著升高）；⑤腹腔淋巴结钙化（CT无输尿管扩张）。（5分）问题3：首选治疗方案：药物排石治疗（MET）。依据：结石位于输尿管下段（膀胱壁内段）、直径<10mm、无感染及肾功能异常（AUA指南推荐下段结石≤10mm首选MET，联合α受体阻滞剂如坦索罗辛+水化，排石率约70%）。（6分）问题4：处理措施：①复查CT明确结石位置及输尿管情况；②若结石无移位或合并肾积水加重，首选输尿管硬镜碎石取石术（URSL，下段结石URS成功率>95%）；③若患者拒绝手术，可考虑ESWL（需评估结石CT值，<1000HU者ESWL敏感）。（6分）（二）案例2问题1：核心诊断：右肾鹿角形结石合并感染性肾积水；急性肾盂肾炎；肾功能不全（代偿期）。诊断依据：①反复腰痛+发热、肾区叩痛；②WBC及中性粒细胞升高，尿常规WBC满视野、亚硝酸盐（+）（提示革兰阴性菌感染）；③影像学示右肾多发结石呈鹿角形，伴肾积水；④血肌酐升高（135μmol/L）。（5分）问题2：关键处理措施：①立即留取尿培养+血培养，经验性使用广谱抗生素（如三代头孢+氨基糖苷类，覆盖大肠杆菌等G-菌）；②控制体温（物理降温+非甾体抗炎药）；③评估感染性休克风险（监测血压、乳酸）；④急诊解除梗阻：首选超声引导下经皮肾造瘘（PCN），引流感染尿液（避免URS/PCNL加重感染扩散）；⑤维持水、电解质平衡（患者发热易脱水）。（7分）问题3：推荐方案：分期经皮肾镜取石术（PCNL）。理由：鹿角形结石（>2cm）清石率PCNL（>90%）显著高于ESWL（<50%）或F-URS（需多次手术）；患者合并感染后肾功能不全，分期手术可减少单次创伤，降低出血、感染性休克风险。注意事项：①术前感染控制（体温正常、WBC正常、尿培养阴性）；②选择后组中盏穿刺（减少出血）；③术中低压灌注（避免感染扩散）；④术后复查KUB/CT确认清石，残留结石<4mm可观察，>4mm需辅助ESWL或F-URS。（8分）问题4：代谢评估：①24小时尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿镁；②血甲状旁腺激素（PTH，排除甲旁亢）；③血尿酸、血电解质（钙、磷）；④尿pH（连续3次晨尿）；⑤结石成分分析（明确是否为感染性结石，如磷酸镁铵）。（5分）（三）案例3问题1：儿童与成人差异：①儿童结石病因以代谢异常（如胱氨酸尿症、原发性高草酸尿症）和解剖异常（如UPJO、膀胱输尿管反流）为主；成人以特发性高钙尿、饮食因素（高钠、高草酸）为主。②儿童感染性结石（如磷酸镁铵）比例高于成人（与泌尿系畸形易继发感染相关）。（4分）问题2：首选影像学：超声+低剂量CT（或泌尿系平扫CT）。理由：超声无辐射，可评估结石位置、肾积水，但对输尿管中段结石显示率低；CT可精确显示结石大小、位置及输尿管解剖（排除UPJO等畸形），儿童低剂量CT辐射剂量（<1mSv）安全可控，优于静脉肾盂造影（需造影剂，儿童肾功能未完善）。（4分）问题3：ESWL注意事项：①定位需精准（儿童输尿管活动度大，需超