2026年住院医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年住院医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.2026年实施的《住院医保保障基金使用监督管理条例》适用的住院基金范畴不包含以下哪项？A.职工基本医疗保险住院统筹基金B.城乡居民基本医疗保险住院统筹基金C.大病保险针对住院医疗费用的赔付基金D.职工个人账户普通门诊购药资金2.住院医保保障基金使用监督管理的首要原则是？A.合法合规B.保障基金安全C.公开公正D.便民高效3.定点医疗机构收治住院患者时，完成参保人身份核验的法定时限是？A.入院24小时内B.入院48小时内C.办理住院手续当场D.首次医师查房时4.条例明确的挂床住院认定标准为，参保人办理住院手续后无正当理由连续多少天未在院接受诊疗且未办理出院手续？A.2天B.3天C.4天D.5天5.以下属于定点医疗机构诱导住院违法行为的是？A.告知有慢性病史的患者当前症状符合住院指征B.对外宣传住院可全额减免医保报销外的自付费用C.建议符合手术指征的患者住院接受治疗D.告知异地参保人本地住院可实现直接结算6.医保经办机构对定点医疗机构月度住院结算人次的日常稽核比例不得低于？A.5%B.8%C.10%D.15%7.参保人出借本人医保凭证给他人办理住院套取基金的，暂停其医疗费用联网结算的法定期限是？A.1个月至3个月B.3个月至12个月C.6个月至12个月D.12个月至24个月8.定点医疗机构通过虚构住院人次骗取基金，骗取金额不足1万元的，医保行政部门可处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上9.参保人、社会公众举报住院基金欺诈骗取行为经查实的，单次举报奖励最高不超过多少元？A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元10.住院医保保障基金使用管理的第一责任人是？A.医保经办机构主要负责人B.定点医疗机构法定代表人或主要负责人C.住院参保人本人D.医保行政部门监管科室负责人11.定点医疗机构应当留存住院患者的诊疗记录、收费票据等原件，保存期限不得少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年12.异地参保人跨统筹区住院直接结算的，基金监管的责任主体是？A.参保地医保行政部门B.就医地医保行政部门C.两地医保部门共同监管D.国家医保局指定监管主体13.以下哪种住院费用不属于医保基金法定拒付范畴？A.患者自主要求入住的超出医保支付标准的特需病房费用B.因交通事故由第三方承担全部责任的住院医疗费用C.符合急诊抢救指征的非定点医疗机构住院费用D.挂床住院期间产生的全部诊疗费用14.医保行政部门开展住院基金飞行检查时，执法检查人员不得少于多少人？A.2人B.3人C.4人D.5人15.定点医疗机构因轻微违规被暂停住院医保服务资格的，暂停期限不得少于？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月16.参保人以骗取住院基金为目的伪造住院票据、病历报销，骗取金额达到多少元以上的，应当移送司法机关追究刑事责任？A.3000元B.5000元C.1万元D.3万元17.医保经办机构每月向社会公开的住院基金相关信息中，不包含以下哪项？A.月度住院基金总体收支规模B.辖区内定点医疗机构次均住院费用C.参保人个人住院报销明细D.定点医疗机构违规扣费查处情况18.定点医疗机构应当在住院病区醒目位置公示的内容不包括？A.不同参保人群住院报销比例B.住院费用每日查询渠道C.欺诈骗保举报投诉电话D.同科室其他住院患者费用明细19.以下属于定点医疗机构轻微违法行为，可依法不予行政处罚的是？A.首次诱导住院未产生基金损失，骗取金额不足1000元B.因系统操作错误多记10元床位费，主动告知参保人并更正，未造成基金损失C.连续3个月次均住院费用超出同级别医疗机构均值20%D.为1名不符合住院指征的低保人员办理住院，未产生基金支出20.定点医疗机构实行住院费用每日告知制度，参保人对当日费用提出异议的，医疗机构应当在多少小时内予以核实答复？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于住院医保保障基金欺诈骗取行为的有？A.冒用他人医保凭证办理住院B.挂床住院套取基金C.虚构住院诊疗项目、药品收费D.将门诊费用串换为住院费用纳入报销E.为符合指征的患者办理日间手术住院2.医保行政部门开展住院基金监督检查时，可依法采取的措施有？A.查阅、复制住院病历、收费票据、费用明细等资料B.询问医疗机构工作人员、参保人，要求其对相关问题作出说明C.封存可能被转移、隐匿、损毁的相关资料D.对住院病区、收费窗口、药房等场所开展现场检查E.冻结定点医疗机构所有银行账户3.定点医疗机构应当建立的住院基金使用内部管理制度包括？A.住院参保人身份核验制度B.住院费用三级审核制度C.医保医师考核管理制度D.欺诈骗保责任追究制度E.基金超额自行分担制度4.参保人在住院期间应当履行的法定义务包括？A.持本人有效医保凭证办理入院手续B.不得要求医疗机构串换药品、诊疗项目套取基金C.不得伪造住院病历、票据骗取报销D.配合医疗机构开展身份核验、费用核实工作E.必须接受医师开具的全部检查项目5.以下住院费用不得纳入医保基金支付范围的有？A.应当由工伤保险基金支付的住院费用B.应当由第三人负担的住院费用C.应当由公共卫生项目承担的住院费用D.在境外就医产生的住院费用E.因自身突发疾病产生的急诊住院费用6.对定点医疗机构欺诈骗取住院基金的行为，医保行政部门可作出的处罚包括？A.约谈医疗机构主要负责人B.责令退回骗取的医保基金C.处骗取金额3倍以上5倍以下罚款D.暂停相关科室的住院医保服务资格E.解除医保定点服务协议7.医保经办机构与定点医疗机构签订的住院服务协议中，应当明确的内容包括？A.住院费用结算方式、结算周期B.住院服务质量、诊疗规范要求C.住院基金管控指标D.违规行为的违约责任E.双方的权利义务8.以下属于挂床住院认定情形的有？A.连续3天无医师查房记录B.连续3天无体温、脉搏等生命体征监测记录C.患者请假回家3天未办理出院手续D.患者因手术需要转上级医院治疗未办理出院E.患者在院期间白天外出购物晚上返回病房9.住院医保保障基金使用监督管理应当坚持的原则有？A.政府监管、社会监督B.行业自律、守信激励C.失信惩戒、权责明确D.便民高效、公开透明E.自负盈亏、自主运营10.举报住院基金欺诈骗取行为，同时符合以下哪些条件的，应当给予奖励？A.举报情况经查证属实B.举报人提供了明确的违法线索和相关证据C.举报内容事先未被医保部门掌握D.举报人为医保行政部门工作人员E.举报人未以非法手段获取证据11.以下属于定点医疗机构诱导住院违法行为的有？A.以“免费住院”“全额减免自付费用”为噱头招揽患者B.以赠送礼品、现金返利为条件动员不需要住院的人员住院C.告知患者住院报销比例高于门诊，建议症状轻微的患者住院D.为行动不便的老年患者提供上门办理住院手续服务E.为符合住院指征的慢性病急性发作患者优先安排床位12.医保行政部门应当建立定点医疗机构和参保人信用档案，对存在失信行为的主体可采取的惩戒措施有？A.增加日常监督检查频次B.提高住院费用人工审核比例C.向社会公开失信主体信息D.限制参与医保基金相关试点项目E.暂停或者解除定点服务协议13.以下属于医保经办机构法定职责的有？A.建立健全住院基金稽核、审核、结算制度B.按照服务协议约定及时拨付住院结算费用C.对定点医疗机构的住院服务行为开展日常稽核D.定期公开住院基金收支、使用情况E.对欺诈骗取基金的行为作出行政处罚14.住院费用智能监控系统应当重点监控的内容包括？A.次均住院费用异常增长B.住院天数超出合理范围C.同一参保人短期内多次住院D.串换诊疗项目、药品收费E.住院费用中自费项目占比过高15.当事人对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可采取的合法救济途径有？A.依法申请行政复议B.依法提起行政诉讼C.拒不执行处罚决定D.托关系说情减免处罚E.向纪检监察部门举报工作人员违纪违法行为三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2026年实施的《住院医保保障基金使用监督管理条例》仅适用于职工基本医疗保险住院基金监管，不适用于城乡居民基本医疗保险。（）2.定点医疗机构可根据参保人要求，将不属于医保目录的保健药品串换为目录内药品纳入住院费用报销。（）3.参保人因急危重症在非定点医疗机构住院的，产生的费用符合规定的可纳入医保基金支付范围。（）4.医保行政部门开展监督检查时，涉及参保人个人隐私、医疗机构商业秘密的内容应当予以保密。（）5.定点医疗机构被解除住院医保定点服务协议的，其法定代表人5年内不得担任其他定点医疗机构的主要负责人。（）6.举报人为定点医疗机构内部人员，举报所在单位欺诈骗取住院基金行为的，举报奖励标准可适当提高。（）7.参保人住院期间自行离院发生的意外，定点医疗机构不需要承担任何责任。（）8.医保经办机构可根据定点医疗机构信用等级实行差异化结算政策，对信用等级高的机构可提高住院费用预付比例。（）9.参保人被暂停医疗费用联网结算期间，所有医疗费用都不得由医保基金支付。（）10.定点医疗机构应当将住院患者的医保报销费用和自付费用分别开具票据，不得合并开具。（）四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.案例一：2026年3月，某市医保局在日常稽核中发现，A民营医院2026年1-2月期间，通过在社区发放“免费体检、住院免自付费用、住院赠送大米和食用油”的宣传页，先后招揽120名不符合住院指征的慢性病人群办理住院手续，其中89人实际为挂床住院，共骗取住院医保基金128万元。同时查实，该医院还存在将15万元的门诊理疗费用串换为住院诊疗费用纳入基金报销的行为，另有3名患者冒用亲属医保凭证办理住院，医院未按规定核验身份。问题：（1）A医院存在哪些违反条例的违法行为？（2）医保行政部门应当对A医院作出哪些处罚？（3）对冒用医保凭证的参保人应当作出什么处理？2.案例二：2026年5月，异地参保人张某在B市务工期间突发急性阑尾炎，到B市某三级医院住院治疗，办理入院时因未携带实体医保凭证，使用医保电子凭证完成登记，入院后医院告知张某异地住院报销比例为60%，张某要求医院将其自行购买的营养类药品串换成普通消炎药品纳入报销，医院同意了张某的要求，共串换药品费用12000元，涉及基金支出7200元，上述行为后续被B市医保局通过智能监控系统发现。问题：（1）本案中住院基金监管的责任主体是哪个地区的医保部门？依据是什么？（2）医院和张某分别存在什么违法行为？（3）应当对双方分别作出什么处理？3.案例三：2026年7月，某县医保局收到群众举报，称C镇卫生院存在为参保人办理“空住院”套取基金的行为，经查实，C镇卫生院2026年4-6月期间，先后为32名乡村医生的家属办理虚假住院，未实际开展任何诊疗服务，共骗取基金42万元，该卫生院院长李某参与策划了整个欺诈骗取行为，且存在收受涉事乡村医生好处费2万元的情节。当地规定举报奖励按照查实骗取金额的5%发放，最高不超过20万元。问题：（1）对C镇卫生院应当作出哪些处罚？（2）李某的行为应当如何处理？（3）举报人可以获得多少奖励？参考答案一、单项选择题1.D2.B3.C4.B5.B6.C7.B8.C9.C10.B11.D12.B13.C14.A15.A16.A17.C18.D19.B20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCDE7.ABCDE8.ABC9.ABCD10.ABCE11.ABC12.ABCDE13.ABCD14.ABCD15.AB三、判断题1.×2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、案例分析题1.案例一答案：（1）A医院违法行为包括：①以减免自付费用、赠送礼品为噱头诱导不符合住院指征的人员住院，属于诱导住院违法行为；②为无指征人员办理住院、安排挂床住院，套取医保基金；③串换收费项目，将门诊费用串入住院费用报销，骗取基金；④未履行住院身份核验义务，允许他人冒用医保凭证住院，造成基金损失。（2）对A医院的处罚：①责令退回骗取的全部住院基金143万元；②处骗取金额4倍罚款共计572万元；③暂停医院住院医保服务资格6个月，约谈主要负责人，责令限期整改，整改不合格的解除定点服务协议；④将医院、法定代表人及相关责任人纳入失信联合惩戒名单；⑤涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。（3）对冒用医保凭证的参保人：责令退回骗取的基金，处骗取金额2-5倍罚款，暂停其医疗费用联网结算3-12个月，骗取金额达到诈骗罪起刑标准的移送司法机关追究刑事责任。2.案例二答案：（1）监管责任主体为B市医保行政部门，依据条例规定，异地住院直接结算的由就医地医保部门履行监管职责，本次住院就医地为B市，因此由B市医保部门监管。（2）医院违法行为：未执行医保目录管理规定，串换药品骗取基金；张某违法行为：主动要求医疗机构串换药品，骗取医保基金，属于参保人欺诈骗取行为。（3）对医院：责令退回骗取的7200元基金，处3倍罚款21600元，对涉事医保医师给予执业记分处理，计入个人信用档案；对张某：责令退回骗取的7200元基金，处