2026 下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南

2026下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南1.概述下肢动脉硬化闭塞症是指由于动脉粥样硬化导致的下肢动脉管腔狭窄或闭塞，进而引起肢体缺血症状的慢性疾病。作为全身动脉硬化疾病在下肢的局部表现，该病不仅导致患者肢体功能丧失，严重影响生活质量，且与心脑血管事件的发生率密切相关。随着人口老龄化进程的加速以及糖尿病、高血压等基础疾病发病率的攀升，下肢动脉硬化闭塞症的患病人数呈逐年递增趋势。本指南旨在在现有循证医学证据基础上，结合近年来血管外科领域的最新进展，为临床医生提供规范化、个体化的诊疗策略，以期改善患者预后，降低截肢率，并提高患者的长期生存率。2.流行病学与危险因素下肢动脉硬化闭塞症的发病率受年龄、种族、地理环境及生活方式等多重因素影响。流行病学数据显示，在70岁以上人群中，该病的患病率可高达15%至20%，而随着诊断技术的进步，无症状性下肢动脉疾病的检出率也显著增加。该病男性患者多于女性，但女性在绝经后发病率迅速上升，逐渐与男性持平。危险因素的控制是预防疾病发生与发展的核心。主要的危险因素包括：吸烟：吸烟是下肢动脉硬化闭塞症最强有力的独立危险因素，吸烟者患病风险是非吸烟者的2-4倍，且吸烟量与病变程度呈正相关。戒烟可显著降低病变进展速度和心血管事件风险。糖尿病：糖尿病患者发生下肢动脉硬化的风险较非糖尿病患者高出2-4倍，且病变多累及膝下动脉（胫腓动脉），呈多节段、长段闭塞特点，治疗难度大，截肢率高。高血压：高血压会加速动脉壁的损伤，促进动脉粥样硬化斑块的形成。脂代谢异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化的致病性因素，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低则失去了血管保护作用。高同型半胱氨酸血症：作为血管内皮损伤的独立危险因素，其在下肢缺血发病中的作用日益受到重视。其他：包括高龄、肥胖、缺乏运动、慢性肾功能不全及家族遗传史等。3.病理生理与解剖分型下肢动脉硬化闭塞症的病理基础是动脉内膜下的脂质沉积、平滑肌细胞增生及纤维基质形成，导致粥样斑块形成。随着斑块增大，管腔逐渐狭窄，继发血栓形成可导致管腔急性或亚急性闭塞。病理生理过程主要表现为血流动力学改变和侧支循环建立。当管腔狭窄超过50%时，静息状态下血流尚可维持，但在运动状态下肢体供血不足，出现间歇性跛行；当管腔严重狭窄或闭塞时，静息状态下亦无法满足组织代谢需求，出现静息痛甚至组织坏死。根据解剖部位，病变常分为以下几型：主-髂动脉型：病变位于腹主动脉分叉及髂动脉，临床常表现为臀肌跛行和男性勃起功能障碍（Leriche综合征）。股-腘动脉型：病变累及股浅动脉、腘动脉，是下肢动脉硬化闭塞症最常见的受累部位，主要表现为小腿间歇性跛行。胫腓动脉型：病变位于膝下动脉，多见于糖尿病患者，常导致严重的足部缺血和溃疡。多节段型：上述两个或三个部位同时受累，病情复杂，治疗难度大。在治疗策略制定上，国际通用的TASCII（Inter-SocietyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease）分级系统具有重要指导意义。该系统根据病变的长度、形态及解剖位置，将主-髂动脉和股-腘动脉病变分为A、B、C、D四级。一般而言，A、B级病变首选腔内治疗，C、D级病变倾向于开放手术，但随着腔内器材和技术的进步，C级甚至部分D级病变的治疗界限正逐渐模糊。4.临床表现与分期下肢动脉硬化闭塞症的临床症状取决于缺血的严重程度和进展速度。根据Fontaine分期和Rutherford分级，临床上常将病程分为四期：FontaineI期（无症状）：患者无明显主观症状，但体格检查可发现肢体动脉搏动减弱或消失，踝肱指数（ABI）异常。FontaineII期（间歇性跛行）：表现为行走一段距离后出现患肢肌肉（如小腿、臀肌）疼痛、痉挛或无力，被迫停止行走，休息后症状缓解，再次行走相同距离后症状复现。跛行距离通常可作为评估病情严重程度的客观指标。FontaineIII期（静息痛）：缺血程度加重，患者在休息状态下尤其是夜间出现肢体疼痛。疼痛常位于足部或趾端，夜间加剧，患者被迫抱足而坐，以增加肢体供血。FontaineIV期（组织坏死/溃疡）：缺血继续恶化，出现肢体末端皮肤溃疡、坏疽，若不及时治疗，常需截肢。Rutherford分级则更为细致，将0-6级共分为7类，特别强调了轻微组织缺损与严重组织坏死的区别，为临床治疗时机的选择提供了更精准的依据。5.诊断与评估5.1体格检查全面的体格检查是诊断的基础。重点观察患肢皮肤色泽、温度、有无营养障碍改变（如脱毛、趾甲增厚、溃疡或坏疽）。触诊双侧股动脉、腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动情况，听诊区域有无收缩期血管杂音。需要注意的是，约10%-15%的正常人足背动脉先天性缺如，需结合其他检查综合判断。5.2无创检查踝肱指数（ABI）：是目前筛查下肢动脉缺血最简便、无创的方法。计算公式为踝部收缩压（胫后动脉或足背动脉）与肱动脉收缩压的最高值之比。正常值在1.00-1.40之间；0.91-0.99为临界值；≤0.90可诊断为下肢动脉缺血；<0.40提示严重肢体缺血（CLI）。对于踝部动脉钙化严重、受压不可压缩的患者（如糖尿病患者），ABI可能假性升高，需检测趾肱指数（TBI）。趾肱指数（TBI）：测定足趾血压与肱动脉血压的比值，正常值>0.70，<0.25提示严重肢体缺血，特别适用于踝部血管钙化的患者。多普勒超声检查：可直观显示血管解剖结构、斑块形态、管腔狭窄程度及血流动力学参数，具有无创、廉价、可重复的优点，是首选的影像学筛查手段。计算机断层血管造影（CTA）：因其空间分辨率高、扫描速度快、无创，已成为术前评估的首选影像学方法。它能清晰显示血管钙化情况、病变范围及侧支循环，利于制定手术方案。但需注意造影剂肾损伤风险，尤其是对肾功能不全患者。磁共振血管造影（MRA）：无需碘造影剂，无电离辐射，适用于肾功能不全或碘过敏患者。但高分辨率MRA可能夸大狭窄程度，且体内有金属植入物者为禁忌。5.3有创检查数字减影血管造影（DSA）：仍是诊断下肢动脉疾病的“金标准”。它能实时动态显示血流情况，准确评估病变解剖形态，并在确诊的同时进行腔内介入治疗。但DSA属于有创检查，存在穿刺部位并发症、造影剂过敏及肾损害风险，通常不作为首选筛查手段，多用于拟行血管重建术前的最后评估。6.药物治疗药物治疗是下肢动脉硬化闭塞症治疗的基础，贯穿于疾病全程，旨在延缓病情进展、降低心血管事件风险、改善行走功能。6.1控制危险因素降脂治疗：所有患者均应接受他汀类药物治疗，推荐目标为将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低至1.8mmol/L以下（70mg/dL），若为极高危人群（如合并冠心病、糖尿病），目标应降至1.4mmol/L以下（55mg/dL）。对于他汀类药物不耐受者，可依折麦布或PCSK9抑制剂。抗高血压治疗：目标血压应控制在<140/90mmHg。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物在降压的同时，具有改善血管内皮功能、稳定斑块的作用，为首选药物。降糖治疗：糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%以下，以减少微血管并发症和大血管病变的进展。6.2抗血小板治疗所有有症状的下肢动脉硬化闭塞症患者，若无禁忌证，均应长期服用抗血小板药物。阿司匹林：推荐剂量为75-100mg/日，是抗血小板治疗的基础药物。氯吡格雷：推荐剂量为75mg/日，适用于阿司匹林过敏或不能耐受的患者，以及近期接受过下肢血管介入治疗或旁路移植术的患者。双联抗血小板治疗（DAPT）：对于接受下肢动脉支架植入术或股腘动脉球囊成形术的患者，建议术后短期（1-6个月）应用阿司匹林联合氯吡格雷，长期单药维持。近期研究表明，对于高风险患者，利伐沙班（2.5mg，每日两次）联合阿司匹林可进一步降低急性肢体缺血和心血管事件风险。6.3改善血流药物与抗凝治疗西洛他唑：是一种磷酸二酯酶III抑制剂，具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，可有效改善间歇性跛行患者的行走距离，推荐剂量为100mg，每日两次。心功能不全患者慎用。前列环素类药物（如贝前列素钠）：具有抑制血小板聚集和扩张血管作用，可用于改善下肢微循环。抗凝治疗：对于急性动脉血栓形成或旁路移植术后血栓高风险患者，需使用华法林或新型口服抗凝药（NOACs），需严格监测出血风险。6.4其他治疗血管扩张剂：如己酮可可碱，虽然临床应用广泛，但其改善跛行距离的疗效尚存争议。镇痛治疗：对于静息痛患者，在改善血供的前提下，需合理使用阿片类或非阿片类镇痛药物，提高患者生活质量。7.血运重建治疗血运重建是挽救严重肢体缺血（CLI）肢体、改善间歇性跛行症状的关键措施。治疗方式包括腔内治疗（EVT）、开放手术及杂交手术。治疗决策需综合考虑患者的解剖学特征（TASC分级）、全身状况、手术风险及预期寿命。7.1腔内治疗腔内治疗因其微创、并发症少、恢复快等优点，已成为下肢动脉硬化闭塞症的首选治疗方式，尤其适用于高龄、高危及合并症较多的患者。单纯球囊成形术（PTA）：是治疗膝上及膝下动脉狭窄的基础技术。对于短段局限性狭窄，PTA疗效确切。但在长段闭塞病变中，术后弹性回缩和夹层导致的效果欠佳。支架植入术：股腘动脉支架植入术显著提高了PTA后的近期通畅率，尤其是对于PTA后出现限制血流的夹层或弹性回缩。常用支架包括镍钛合金自膨支架。药物涂层球囊（DCB）：紫杉醇或雷帕霉素涂层球囊通过向血管壁释放抗增殖药物，抑制内膜增生，显著降低了股腘动脉及膝下动脉病变的再狭窄率。目前DCB已成为股腘动脉原发狭窄/闭塞病变的一线治疗选择。药物洗脱支架（DES）：表面涂有抗增殖药物的支架，主要用于股浅动脉及膝下动脉的复杂病变，相比裸支架，DES能显著提高靶病变通畅率。斑块旋切术：利用机械装置切除动脉内的粥样硬化斑块，使血管腔恢复，主要适用于钙化严重的偏心性病变，可减少“支架断裂”等并发症，常配合DCB使用。腔内减容技术：包括激光血管成形术、超声消融等，适用于高负荷血栓或斑块负荷重的病变。对于膝下动脉病变，腔内治疗的目标是建立至少一条直达足部的直线血流。由于膝下动脉管径细、流速低，主要采用DCB或单纯PTA，支架植入主要限于挽救性治疗（如PTA后出现严重的回缩或夹层）。7.2开放手术治疗虽然腔内技术发展迅猛，但对于长段病变、腔内治疗失败或解剖条件不适合腔内治疗的患者，开放手术仍具有重要的地位。解剖位旁路移植术：包括腹主-股动脉旁路、股-腘动脉旁路、股-胫/腓动脉旁路等。对于股-腘动脉病变，如果患者具备良好的自体大隐静脉，解剖位旁路术的远期通畅率优于腔内治疗，尤其适用于预期寿命较长的年轻患者。自体大隐静脉是最佳移植材料，人工血管（如ePTFE）仅在缺乏自体静脉时考虑。解剖外旁路术：包括腋-股动脉旁路、股-股动脉旁路等，适用于主-髂动脉病变且无法耐受开腹手术或腹腔感染风险较高的患者。血栓内膜剥脱术：主要适用于局限性的主-髂动脉或股动脉分叉处的狭窄或闭塞性病变，创伤相对较小，疗效确切。股深动脉成形术：对于流出道差无法进行远端重建的患者，股深动脉成形术可作为辅助手段，通过改善股深动脉血流，增加侧支循环，缓解静息痛，促进溃疡愈合。7.3杂交手术杂交手术结合了腔内治疗的微创优势和开放手术的持久通畅优势，适用于多节段、复杂下肢动脉缺血患者。例如，针对主-髂动脉病变行腔内支架植入，同时针对股腘动脉病变行股深动脉成形或旁路移植术；或者在开放手术中直视下配合球囊扩张处理远端流出道。该策略可在单一麻醉下完成多部位病变处理，减少创伤并缩短住院时间。8.严重肢体缺血（CLI）与创面处理CLI是下肢动脉硬化闭塞症的最危重阶段，表现为静息痛超过2周，或伴有溃疡、坏疽。CLI患者的自然预后极差，若不及时干预，1年截肢率高达30%，死亡率高达20%。CLI的治疗原则是尽快恢复肢体供血（血运优先原则），同时进行积极的创面处理和感染控制。血运重建：对于CLI患者，应尽可能尝试血运重建。首选腔内治疗，因其风险较低；若腔内治疗失败或不适用，应考虑开放手术。目标是在踝部或足部建立至少一条通畅的直通血管。创面管理：在血运重建改善供血的基础上，需进行彻底的清创，去除坏死组织。根据创面情况选择合适的敷料（如湿性敷料、负压封闭引流技术VSD等）。对于足部溃疡，应评估足底压力，使用减压支具或特制矫形鞋。感染控制：合并深部感染或骨髓炎的患者，需根据细菌培养结果选用敏感抗生素，必要时请骨科协助行截趾或截肢手术。9.围手术期管理与并发症防治术前评估：需全面评估心肺功能、凝血功能及肾功能。对于肾功能不全患者，术前充分水化，尽量减少造影剂用量，必要时使用血液透析或CRRT支持。抗栓管理：围手术期抗栓药物的管理需平衡缺血与出血风险。一般腔内术前维持单抗，术后根据病变复杂程度决定双抗时长。开放手术术后通常需要抗凝联合抗血小板治疗。液体管理：术中及术后维持有效的循环血容量，保证组织灌注，避免低血压导致的血栓形成或高负荷导致的肺水肿及心衰。并发症防治：穿刺部位并发症：包括血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘。轻者可压迫保守治疗，重者需手术修复。对比剂肾病：严格掌握适应症，控制造影剂用量，术后水化。远端栓塞：腔内操作过程中斑块或血栓脱落导致远端动脉栓塞。术中常规使用肝素，必要时使用保护伞或血栓抽吸装置。骨筋膜室综合征：主要见于缺血再灌注损伤严重的患者，表现为肢体肿胀、疼痛剧烈、被动牵拉痛。一旦确诊，需紧急行筋膜切开减压术。移植物血栓形成：术后早期移植物血栓多与技术问题或流出道不良有关，需及时取栓或溶栓。10.随访与二级预防下肢动脉硬化闭塞症是一种终身性疾病，血运重建术后必须进行严格的长期随访。随访频率：术后1个月、3个月、6个月、12个月进行复查，此后每年