经皮机械性血栓清除术联合导管接触性溶栓围术期护理

PMTCOMBINEDWITHCDT·PERIOPERATIVENURSING经皮机械性血栓清除术联合导管接触性溶栓围术期护理专家共识（2024版）规范介入围术期护理路径，降低出血与血栓后综合征风险，守护下肢深静脉血栓患者康复💉血栓清除Thrombectomy💗循环守护Circulation👩‍⚕️介入护理Nursing1目录CONTENTS·九大章节01背景与意义疾病负担与联合治疗价值02核心概念与技术PMT与CDT的定义与器械03术前评估与准备多维度评估与基础治疗04术中配合安全核查与溶栓操作配合05术后观察与监护交接、病情观察与置管护理06导管与鞘管护理维护、滑脱风险评估07并发症防治出血、对比剂肾病与肺栓塞08抗凝管理与危急值方案、APTT与危急值处置09出院指导与随访健康指导与长期随访201背景与意义为何需要积极的腔内血栓清除与规范护理3下肢DVT：高发的静脉血栓栓塞疾病6‰~8‰80岁以上年发病率高龄人群VTE年发病率显著高于中青年7~10倍75岁以上发病倍数较50岁以下人群发病风险成倍升高60%发生于65岁以上约六成VTE事件出现在老年人群ℹ️核心提示✅下肢DVT可致下肢肿胀、疼痛与功能障碍，并易并发血栓后综合征（PTS）或慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），需积极干预。4PMT+CDT联合：协同增效的腔内方案🔄更彻底清除机械碎栓✅PMT机械碎栓联合CDT药物溶栓✅更有效地清除血栓、开通血管✅改善静脉回流与症状💧减少溶栓剂量降低药物负荷✅机械减容降低所需溶栓药物总量✅减轻全身溶栓暴露✅减少药物相关不良反应⏰缩短溶栓时间加速开通✅联合应用显著缩短溶栓时长✅缩短置管与卧床时间✅提升患者舒适度5本共识的制定与方法学共识制定与方法学✅制订机构：中国医师协会介入医师分会外周血管介入专家委员会✅30名专家参与，2轮专家函询与论证会议形成✅构建5个一级主题、17个二级主题✅第2轮50%专家提出修改意见，问卷有效回收率100%✅专家权威系数Cr=0.92，Kendall'sW0.21~0.26（P<0.05）✅变异系数CV0.11~0.18，意见协调性好证据质量与推荐分级✅证据质量：A高/B中/C低/D极低✅推荐强度：强推荐（I）/弱推荐（II）✅函询采用Likert5级评分（1~5分）✅证据分级参照JBI1~5级标准✅分级标注贯穿术前—术中—术后全流程602核心概念与血栓清除技术PMT与CDT的定义、器械与机制7经皮机械性血栓清除术（PMT）的三种技术🔄AngioJet流体动力学碎栓✅远心端→近心端喷洒溶栓✅静待>15min后抽吸✅全血栓抽吸≤480s，有血流≤240s✅抽吸速度1~2mm/s🧳Straub(Aspirex)旋转切碎抽吸✅机械旋转切碎并抽吸血栓✅通过1~2次✅速度约1mm/s✅适用于亚急性机化血栓🌊Acostream超声辅助抽吸✅超声辅助松解血栓✅无明确时间限制✅负压约99kPa✅对血管壁损伤相对较小8导管接触性溶栓（CDT）的定义与机制📄定义✅在数字减影血管造影（DSA）或超声引导下✅经皮穿刺将溶栓导管置入目标血管✅溶栓剂直接送达血栓区域✅溶解血栓、重新开通血管💧关键操作✅溶栓导管精准置于血栓段✅药物以脉冲/喷射式与血栓直接接触✅给药速度25~100ml/h（持续或脉冲）✅术中记录抽吸时间与出血量CDT前须先排除近期出血史等溶栓禁忌，充分沟通后签署知情同意书。9单用CDTvsPMT联合CDT💧单纯CDT✅溶栓药物剂量相对较大✅溶栓时间相对较长✅出血风险相对升高✅PTS发生率相对偏高🔄PMT+CDT联合✅机械减容+药物溶栓协同✅减少溶栓药物总剂量✅缩短溶栓与卧床时间✅降低PTS/CTEPH发生风险《深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）》推荐：PMT作为急性髂股静脉DVT的首选腔内方案。1003术前评估与准备多维度评估、检查与基础治疗11术前评估的三级体系📝基础评估1级证据/A级推荐✅年龄、诊断、个人史✅文化程度、照护支持✅既往病史与易患因素✅心理状态评估🩺病情评估2级/A，1级/A✅意识、生命体征、血流动力学✅晕厥/呼吸困难/胸痛✅近期用药史✅出血倾向筛查📋专科评估2级/B，共识/A✅患肢疼痛评分✅双下肢肤色与温度✅肢体周径差✅霍曼征与尼霍夫征12专科评估要点：周径测量与体征检查✅周径测量定位髌骨中点上15cm、下10cm处划线标记，每日固定时间测量健患两侧✅消肿率计算患肢消肿率=(溶栓前周径-溶栓后周径)/溶栓前周径×100%✅体征检查观察皮肤苍白/发绀、皮温、远端动脉搏动✅特异性体征霍曼征(Homan)、尼霍夫征(Neuhof)辅助判断✅规范操作脱除梯度压力袜(GCS)后测量，确保定位一致13术前检查与基础治疗🩻术前检查（1级/A）✅心电图✅下肢+下腔+肺动脉一体化血管成像✅DSA（必要时）✅心、肝、肾与凝血功能实验室🛡️术前基础治疗✅抗凝：术前持续≥3个月（专家共识/A）✅下腔静脉滤器(IVCF)：建议临时/可回收（2级/B）✅绝对卧床、患肢抬高20~30cm✅留置导尿（3级/B）；过敏史者提前抗过敏（指南/A）14术前护理准备要点术前护理准备要点✅绝对卧床休息，患肢抬高20~30cm，减轻肿胀与血栓脱落风险✅完善自我介绍与手术介绍，缓解焦虑、获取配合✅留置导尿（3级/B），保障术中与溶栓期管理✅过敏史者提前给予抗过敏处理（指南/A）✅评估出血倾向：皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血等，疑似脑出血立即停药✅排除对比剂禁忌：未治疗甲亢为绝对禁忌；高危人群重点评估1504术中配合安全核查、穿刺置鞘与溶栓操作配合16PMT术中配合流程1安全核查————————核对身份、知情同意，器械与药品就绪→2穿刺置鞘————————消毒铺巾，Seldinger穿刺置入鞘管→3导管通过血栓————————导管/器械经鞘管送达血栓段→4喷洒+抽吸————————远心端→近心端喷洒，静待>15min后抽吸；记录时间与血量→5造影+包扎————————造影评估通畅，穿刺点加压包扎17CDT术中给药与参数20~25万U尿激酶喷洒+NS50~100ml10~20mgrt-PA喷洒+NS250~500ml2500~5000U肝素冲洗NS500~1000ml25~100ml/hCDT给药速度持续或脉冲给药≥15min喷洒后静待再开始抽吸≤480s抽吸时限有血流≤240s，1~2mm/s18术中并发症识别与防护💗迷走神经反射/心律失常循环波动✅约12.6%PMT术中发生心律失常✅备阿托品类药物✅持续监测心率与血压✅及时处理心动过缓/低血压💧血红蛋白尿机械溶血✅机械碎栓致一过性血红蛋白尿✅静脉/口服水化✅必要时碳酸氢钠碱化尿液✅通常2~3天自行缓解🩹血管壁损伤穿刺相关✅腹股沟局部压迫止血✅髂静脉破裂可行球囊封堵✅必要时覆膜支架植入✅严密观察腹膜后血肿1905术后观察与监护床旁交接、病情观察与置管溶栓护理20术后床旁交接要点术后床旁交接要点✅患者身份与意识状态✅穿刺点情况与加压包扎是否妥当✅下腔静脉滤器(IVCF)种类与位置✅出血量、血肿及渗血征象✅留置导管标签：名称、置入长度、置入时间✅神志、生命体征与引流/尿量21术后病情观察重点⚠️警示：血红蛋白尿≠真性血尿✅观察尿色与尿量，静脉/口服水化、必要时碱化尿液✅警惕对比剂相关急性肾损伤✅出血少则减量，脏器/脑出血则停抗凝溶栓22置管溶栓（CDT）护理✅体位管理平卧位床头抬高30°；股/腘穿刺侧肢体伸直制动；颈静脉穿刺头偏<30°✅管道标识导管名称/长度/三通位置粘贴彩色标签，清晰可辨✅微量泵管理定期校正微量泵，报警立即排查（介入指南：A强推荐）✅制动与拔管拔管后加压包扎12~24h，肢体制动4~6h，卧床12~24h23疼痛的观察与鉴别⚠️警示：突发腹痛或神经症状，第一时间排除出血性并发症✅腹腔出血可表现为腹痛、血红蛋白下降✅颅内出血疑诊立即停药、急查CT✅建立快速反应与抢救通路2406导管与鞘管护理溶栓导管维护、滑脱风险评估与并发症25溶栓导管/鞘管维护要点溶栓导管/鞘管维护要点✅床旁交接核查导管名称、长度、三通位置，粘贴彩色标签✅CDT护理：末端粘贴给药标签，辨识三通阀箭头开/关方向✅连接脱落：立即关闭三通、更换装置（1级/A）✅意外拔出：局部加压，通知医师（2级/B）✅管腔阻塞：用≥10ml注射器通管（2级/B）✅回血处理：冲管或更换装置；皮肤损伤用泡沫敷贴✅感染防控：严格无菌，附加装置24h更换（专家共识/A）26管道滑脱风险评估≤10分低风险常规固定与巡视11~20分中风险加强固定与观察≥20分高风险重点防范管道滑脱ℹ️评估维度（7项）✅年龄、意识、活动能力、插管时间、沟通能力、疼痛、管道种类✅高风险者床头放置“预防管道滑脱”标识，加强固定与巡视。27导管相关并发症防控🌡️导管相关血流感染CRBSI✅发热>38℃、寒战或脓性分泌物✅行菌落培养并对症处理（A强）✅置管环境符合消毒卫生标准✅严格无菌操作🩹导管相关皮肤损伤CASI✅无菌敷料≥7d换、纱布24~48h换✅张力水疱按大小处理✅蝶形固定/高举平台法✅医用除胶剂减轻损伤❗血栓清除率评估疗效评价✅术后DSA评估血管通畅率✅评估血栓清除率（B弱）✅动态对比肢体周径与症状✅指导后续抗凝策略2807并发症防治出血、对比剂不良反应与肺栓塞应急29出血的防控与纤维蛋白原监测⚠️警示：出血即汇报，动态调整药物或抢救✅rt-PA严重出血风险可能高于尿激酶✅渗血可用联合加压+吸收敷料✅建立出血应急抢救流程30对比剂不良反应与对比剂肾病对比剂不良反应✅绝对禁忌：未治疗的甲状腺功能亢进症✅高危人群：既往中重度对比剂不良反应✅不稳定性哮喘、糖尿病肾病✅肾功能不全、心肺疾病等对比剂肾病（CIN）✅使用对比剂72h内血肌酐升高>26.5μmol/L✅或大于基线1.5倍，立即汇报（A强）✅静脉/口服水化，必要时碳酸氢钠碱化尿液✅严密观察血尿与尿量变化31肺栓塞（PE）的应急处置1识别————————询问呼吸困难、胸闷、胸痛；监测血氧→2体位————————就地平卧，避免体位变动→3吸氧————————高流量吸氧4~6L/min→4通路————————建立静脉通路，查血气分析→5抢救————————通知医师抢救；IVCF预防再发介入前对下腔静脉/髂静脉新鲜或漂浮血栓者置入IVCF，可预防PE发生。3208抗凝管理与危急值抗凝方案、APTT监测与危急值处置33抗凝方案与APTT监测环节要点术前抗凝持续≥3个月（专家共识/A）术后抗凝肝素/尿激酶泵入APTT目标维持正常1.5~2.5倍；>3倍警惕出血（1级/A）药物差异rt-PA严重出血风险可能高于尿激酶实验室监测血常规、凝血功能动态复查34围术期危急值管理>180/110血压(mmHg)SBP>180和/或DBP>110，权衡延迟手术>=12.0血糖(mmol/L)随机≥12.0或HbA1c≥9%，先调控再手术<1.5g/L纤维蛋白原减半溶栓剂量；<1g/L停止溶栓>26.5肌酐(μmol/L)对比剂后72h升高>26.5或>1.5倍基线<50心率(次/min)迷走反射静注阿托品维持≥60脱落导管连接立即关三通/折叠管防出血并更换3509出院指导与随访健康指导、用药管理与长期随访36出院健