CKD 营养治疗社区管理实践 课件

慢性肾脏病营养治疗社区管理实践分期管理·精准营养·社区落地·全程守护临床营养科汇报日期2026年08月22日课程导览01认知重塑破除误区，建立CKD营养管理科学认知02分期精控按CKD1-5期拆解精准营养干预标准03指南导航解读2025-2026年最新指南更新要点04社区落地全-专结合与三师共管模式实践路径05数字赋能CDSS等数字化工具应用与循证依据06实操转化营养干预技巧、案例分享与工作流程认知重塑营养治疗是与药物同等重要的基础治疗手段从流行病学现状到核心管理理念，建立社区医护人员的CKD营养管理认知框架01我国CKD流行病学现状我国成人CKD患病率10.8%，成年患者约1.2亿人，全球患者7.88亿中国以1.52亿居首早期隐匿，错失窗口CKD1-2期比例84.3%知晓率、诊断率普遍较低3期后出现症状肾功能已丢失50%以上错失最佳时机患者往往错失最佳营养干预时机三高三低·管理困境三高患病率高并发症高死亡风险高三低知晓率低治疗率低控制率低每10个成年人中就有1人可能患有CKD，而大多数人并不知情营养治疗的核心地位130年

营养治疗地位演进早期探索上世纪六十年代前简单低盐、低蛋白饮食→短期有效，但易致营养不良现代突破上世纪七十年代末低蛋白饮食+酮酸疗法→获临床验证，疗效显著当前共识贯穿CKD全程管理营养治疗是与药物同等重要的基础治疗手段延缓肾功能恶化减少并发症推迟透析时间改善生活质量营养治疗不是简单的"少吃"，而是CKD一体化治疗的核心组成部分三大常见饮食误区误区一：盲目限蛋白病情进展风险增加67%CKD1-2期患者无需严格限制蛋白质透析患者因透析流失蛋白，反而需适当增加摄入误区二：高磷高钾食材禁忌天然食材磷吸收率15%-30%新鲜蔬菜焯水后可去钾

30%-50%，同时保留

60%-80%

营养真正需警惕的是含磷酸盐添加剂的加工食品加工食品磷吸收率高达

50%-70%误区三：豆制品禁忌大豆蛋白属于优质蛋白早期患者每日可摄入

20-40克

大豆制品大豆蛋白含磷量低于动物性食物，更利于延缓肾功能恶化蛋白质-能量消耗的危害蛋白质-能量消耗（PEW）是CKD常见并发症，从CKD2期即可出现18-48%透析前CKD患者75%终末期肾病患者30.0-66.7%血液透析患者PEW核心危害住院风险增加75%，住院天数延长195%推升死亡率与总体医疗费用，30天再住院率显著高于营养良好者营养状况已被确认为第5大生命体征营养充足是一切治疗的基础，好比肥沃的土壤是植物生长的根基营养代谢三大核心挑战蛋白质代谢紊乱肾功能降至正常

50%

以下，蛋白质代谢产物清除能力显著下降酸中毒、胰岛素抵抗、炎性状态→蛋白质分解加速、合成减少血清白蛋白下降，支链氨基酸降低，非必需氨基酸升高能量代谢障碍40%-60%

维持性透析患者存在能量摄入不足微炎症+透析分解效应→静息能量消耗高于正常

10%-20%能量不足→体脂和肌肉消耗→加重PEW恶性循环电解质与酸碱平衡紊乱肾功能下降→钠、钾、磷、钙调节能力逐渐丧失高钾血症→心律失常、心源性猝死磷代谢紊乱→继发性甲旁亢、血管钙化、心血管风险↑分期精控一期的饮食方案，决定五期的透析时间按CKD1-5期逐层拆解蛋白质、能量、电解质精准干预标准与临床依据02CKD分期标准与营养策略总览营养管理强度随

CKD分期

递增，从早期预防到透析强化形成完整干预链条CKD分期标准与营养策略分期eGFR范围蛋白质推荐核心管理目标CKD1期≥900.8-1.0g/kg/d控制原发病，预防进展CKD2期60-890.8-1.0g/kg/d延缓肾功能下降CKD3期30-590.6-0.8g/kg/d低蛋白饮食，严控电解质CKD4期15-290.6g/kg/d（可联合酮酸）极低蛋白，精细调控CKD5期透析<151.0-1.2g/kg/d补充透析丢失，预防PEW营养管理的强度和侧重点，严格跟随分期动态调整CKD1-2期：早期干预窗口目标：预防进展、控制原发病蛋白质与能量蛋白质

0.8-1.0g/kg/d，优质蛋白占

50%以上能量

30-35kcal/kg理想体重/dBMI维持在

18.5-23.9kg/m²膳食结构植物性食物为主，全谷物、杂豆类、薯类为主食餐餐有蔬菜

300-500g/d，深色蔬菜占一半以上无高钾血症风险时，钾和磷无需严格限制控盐与限加工食盐

≤5g/d（约一啤酒瓶盖）控制血压达标避免烟熏、烧烤、腌制等过度加工食品早期干预是延缓CKD进展最具性价比的黄金窗口CKD3-4期：低蛋白精准调控低蛋白饮食不是不吃蛋白，而是精准控制总量、优化蛋白来源核心控制指标0.6-0.8g/kg蛋白质摄入/理想体重/d60-70%优质蛋白占比30-35kcal/kg能量保障60kg患者一日量化示例每日蛋白总量36-48g1个鸡蛋≈6g

蛋白200ml牛奶≈6g

蛋白50g瘦肉≈10g

蛋白蛋白质来源优先级01鱼禽类脂肪含量低，必需氨基酸比例优02大豆类植物蛋白中生物价最高03蛋奶类参考蛋白，吸收利用率高04畜肉饱和脂肪偏高，适量选用进阶策略可考虑极低蛋白饮食（0.4-0.6g/kg/d）联合

酮酸制剂，在不产生含氮废物前提下补充必需氨基酸能量不足将导致身体分解自身蛋白供能——控蛋白必须先保能量麦淀粉替代：减负核心技巧普通主食大米

6.8%

蛋白，面粉

9.9%

蛋白非优质蛋白，加重肾脏负担—麦淀粉植物蛋白仅

0.3%-0.6%大幅减少非优质蛋白摄入节约蛋白空间→补充鸡蛋、牛奶、鱼肉等高生物价蛋白替代方案选择天然薯类红薯、土豆、山药、芋头、莲藕、马蹄（蛋白约

1-2g/100g）淀粉制品小麦淀粉、红薯粉、土豆粉、绿豆粉丝、豌豆粉丝、西米、藕粉低蛋白专用低蛋白大米、淀粉（米）、肾病专用能量补充剂注意：薯类含钾量需关注，高钾血症患者应控制摄入量麦淀粉替代是CKD患者减负的核心技巧，也是社区营养指导的重中之重VS电解质三控：限钠·限磷·限钾电解质管理是CKD3-5期营养干预的重中之重，需"三管齐下"限钠5克每日食盐上限，水肿/高血压更严格警惕隐形盐：酱油、腊肉、加工零食、浓肉汤替代方案：善用葱、姜、蒜、柠檬汁等天然调味品限磷600-800mg/d（CKD3期起）避免：动物内脏、坚果、含磷酸盐添加剂的加工食品、碳酸饮料吸收率对比：天然食材

15%-30%vs加工食品

50%-70%降磷技巧：肉类腌制焯水或清炖弃汤限钾>5.0mmol/L时严格限制去钾率：蔬菜焯水可去钾

30%-50%，禁饮菜汤高钾食物：香蕉、橙子、蘑菇、菠菜、土豆、木耳天然食材磷吸收率15%-30%vs加工食品磷吸收率50%-70%——优先选择天然食材，警惕加工食品透析期：营养需求转变透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%透析会流失氨基酸和蛋白质，营养需求发生根本性转变蛋白质与能量蛋白质摄入增加至1.0-1.2g/kg/d，优质蛋白占50%以上能量维持30-35kcal/kg理想体重/d电解质控制磷、钾、钠的控制不能放松，仍需严格限制病因警示糖尿病肾病已成为新增血液透析患者的首位病因占比达30.5%有尿量（无水肿、尿量正常）1500-1700ml/日少尿或无尿800-1000ml/日透析不是饮食限制的终点，而是营养管理新阶段的起点VS指南导航指南每更新一次，患者的生存质量就提升一步解读2025共识、2026版中国CKD指南及KDIGO最新推荐的核心变化032025共识：蛋白质摄入标准更新从"一刀切忌口"到分期精准调控破除误区2025年《常见慢性病营养治疗专家共识》发布打破"一刀切"忌口老办法明确反对"所有肾友都要少蛋白"的普遍误区分期标准CKD1-2期：无需严格限制，日常饮食即可CKD3-5期非透析：0.6-0.8g/kg/d，适度控制透析患者：1.0-1.2g/kg/d，适当增加至高于普通标准关键数据15%上限提高与2020版相比，CKD3-5期蛋白质摄入上限提高15%，更贴合临床营养需求2020版：限制更严格CKD3-5期蛋白质摄入上限较低，控制更为严格2025版：上限提高15%CKD3-5期蛋白质摄入上限提高15%，更贴合临床营养需求2025年《常见慢性病营养治疗专家共识》VSKDIGO2025：蛋白质精准推荐KDIGO2025的核心信息：蛋白质管理是"平衡的艺术"，过量与不足都危险需避免高蛋白饮食>1.3g/kg/d0.8g/kg/dKDIGO2025推荐蛋白质摄入量推荐强度A，证据等级1a避免过低摄入<0.6g/kg/d适当增加植物蛋白摄入比例获高级别推荐韩国长期研究蛋白质摄入最高组（约1.7g/kg/d）比最低组（约0.6g/kg/d），肾功能快速下降风险高出31%NatureMedicine2024n=5,200，营养不良使CKD病情进展风险增加67%有进展风险的患者需严格避免高蛋白饮食2026版中国CKD指南：CKD-MBD新策略主要不良反应：轻中度腹泻，无患者因腹泻终止2026版指南首次纳入磷吸收抑制剂替那帕诺，开启CKD-MBD管理新篇章1.17mg/dL血磷较安慰剂多降

P<0.00144.6%替那帕诺组血磷达标率<5.5mg/dL10.1%安慰剂组血磷达标率对照基准作用机制减少肠道细胞旁途径磷酸盐吸收，可与磷结合剂协同协同潜力与现有磷结合剂形成互补，优化降磷策略SHPT管理指南同步推荐新一代拟钙剂依特卡肽和依伏卡塞用于SHPT管理2026版指南标志着CKD-MBD管理迈入精准化和个体化新时代国家卫健委食养指南十条原则2024年国家卫健委发布《成人慢性肾脏病食养指南》，提出十条核心原则膳食核心（吃什么）食物多样，分期选配每日12种以上，每周25种以上，根据分期调整能量充足，体重合理30-35kcal/kg/d，低蛋白主食替代蛋白适量，优质优先总量控制，合理摄入鱼禽豆蛋奶肉蔬菜充足，水果适量每日300-500g蔬菜，深色蔬菜占一半少盐控油，限磷控钾盐<5g/d，根据血检动态调整行为管理（怎么管）适量饮水，量出为入根据尿量和水肿情况调整食药调养，调补有道合理选择食药物质，中西医结合营养补充，改善状况必要时使用肾病专用营养补充剂规律进餐，适度运动限制饮酒，建立健康生活方式定期监测，强化管理每3个月复查肾功能、血磷、血钾口服营养补充（ONS）指南推荐K/DOQIESPENEBPG均将ONS纳入CKD营养管理路径|KDOQI2020：至少使用

3个月ONS当单纯饮食指导无法满足推荐摄入量时，应启动口服营养补充（ONS）高能量密度限液条件下高效补充能量优质高蛋白满足蛋白需求同时减少氮质潴留低钾低钠低磷控制电解质紊乱风险低GI兼顾糖尿病肾病患者血糖管理80%冲调液体积减少0磷0钾0钠电解质设计ONS是连接精准营养标准与患者实际执行之间的桥梁社区落地最好的营养方案，是患者在家里能执行的方案全-专结合、三师共管、三级管理体系在社区场景中的实践路径与关键节点04全-专结合模式：上海六院经验2014年起建立CKD全-专结合管理流程实践路径2014年建立流程，联合6个社区卫生服务中心，覆盖约65万常住人口运行中成立医师、护士管理小组，制定随访、档案、筛查、评估、转诊规范运行中通过老年体检数据系统筛选CKD患者纳入管理持续定期培训社区医师+患者科普宣教，提升自我管理能力7期国家级继教学习班约1400人培训人员4个社区培训中心6个专病管理中心（含糖尿病肾病）十年实践验证：全-专结合是打通CKD社区管理最后一公里的有效路径三师共管模式：厦门经验厦门大学附属中山医院构建"三师共管"模式，入选国家卫健委健康促进医院优秀案例三师分工专科医师培训社区医护、开设专病门诊、协调双向转诊社区全科医师日常诊疗、执行CKD管理方案、协助转诊健管师健康宣教、患者资料管理、定期随访四大创新机制社区筛查每年"全民普查尿常规"，对高血压、糖尿病患者普查尿常规和肾功能信息平台转诊双向转诊单含对接医护姓名电话，社区患者享免预约、免排队、优先就诊绿色通道同质化管理统一患教材料和食品模型，协助社区开展尿红细胞位相和ACR检测社区药品柜设立CKD专用药品柜，严格专科质控三级管理体系架构三级管理体系将CKD管理从医院延伸到社区，实现全程覆盖010203三级管理的核心：让合适的人在合适的层级解决合适的问题基层机构：防控网底高危人群定期筛查与早期识别日常随访、健康指导与康复管理营养指导与生活方式干预CKD管理的第一道防线二级医院：中期枢纽CKD患者中期治疗与管理执行上级诊疗方案协调上下转诊，承接稳定患者专科检查与技术支持三级医院：技术高地疑难重症专业治疗制定诊疗规范与培训标准社区医护人员培训指导接收下级上转复杂病例社区筛查与早期识别流程风险等级eGFRACR筛查间隔低危≥60<30每2年中危≥6030-300每年高危45-59任意每6个月极高危<45>300每3个月基础疾病糖尿病、高血压、心血管疾病人口特征年龄≥60岁、肥胖（BMI≥30kg/m²）用药/暴露史长期服用肾毒性药物（NSAIDs、含马兜铃酸中药）泌尿系统病史反复尿路感染、急性肾损伤病史社区筛查的核心：把尿常规和肾功能检查变成高血压糖尿病患者的常规项目双向转诊与绿色通道上转指征（社区→医院）新发现

eGFR<60ml/min/1.73m²或

ACR>300mg/gCKD快速进展（1年内eGFR下降

>5ml/min/1.73m²）难以控制的高血压、高钾血症、严重水肿需肾穿刺活检或启动肾脏替代治疗评估下转指征（医院→社区）病情稳定、方案确定、进入长期随访阶段需持续营养指导和生活方式干预需定期监测肾功能、电解质等指标绿色通道机制优先就诊免预约、免排队、优先就诊信息直转平台直转，含对接医护姓名电话结果互认检验结果互认，健康档案共享VS社区培训与同质化管理培训体系建设形式多元培训班讲座年会培训班、医护讲座、村医培训、外请专家、年会学习班人员全覆盖全科医生与健管师接受系统肾脏病理论培训，考核合格后颁证内容常新每年举办CKD学习班，同步最新临床进展需求导向依据社区医护实际需求，定期开展针对性讲座同质化管理措施宣教标准化统一患者教育材料与食品模型，提升直观性检验校准完成社区血清肾功能结果比对，异常结果专项校正检测下沉协助社区开展尿红细胞位相分析及尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）检测用药专控设立CKD专用药品柜，专科质控保障规范使用结果互认确保社区检验与上级医院具有可比性和可靠性培训不是一次性活动，而是持续赋能的过程数字赋能让每一个社区医生身后都站着一个三甲肾病团队CDSS临床决策支持系统的功能设计、循证效果与社区部署实践05CDSS：数字赋能社区CKD管理我国CKD管理面临专科医生短缺、基层培训不足双重困境，疾病负担沉重北京大学第一医院肾脏内科团队开发中国首个社区CKD管理临床决策支持系统（CDSS）2026年5月发表于《JAMANetworkOpen》PDSA阶段核心动作参与主体计划Plan半结构化访谈明确基层医师需求基层医师执行Do多学科团队共同设计系统原型肾病专家+技术专家+全科医师研究Study嵌入电子健康档案，真实场景评估社区诊疗系统行动Act根据反馈持续优化功能设计研发团队+使用者数字化工具让每一个社区医生身后都站着一个三甲肾病团队CDSS功能设计与触发机制CDSS在关键时刻提供关键提醒，不干扰日常诊疗流程主动弹窗提醒CKD诊断患者数据符合诊断标准但未明确诊断时，系统主动弹窗提示不合理用药检测到肾毒性药物（NSAIDs、含马兜铃酸中药、质子泵抑制剂）时触发警告严重并发症血钾、血磷等指标超出安全范围时弹出预警被动建议（按需调用）RAASi启动提示适合启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的患者SGLT2i使用建议适合使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的患者监测计划根据分期自动生成个性化的肾功能、电解质监测方案知识库提供CKD诊疗指南、药物剂量调整、营养建议等参考资料在关键时刻提供关键提醒，不干扰日常诊疗流程VSCDSS循证研究：核心数据干预组1912例样本量91.2%6个月随访完成率CKD诊断率RAASi使用SGLT2i使用LDL-C控制对照组1478例样本量88.8%6个月随访完成率CKD诊断率RAASi使用SGLT2i使用LDL-C控制中国首个社区CKD管理CDSS研究，为数字赋能基层慢病管理开辟新路径大数据筛选与信息化管理"信息化不是替代人力，而是让人力集中在最有价值的临床决策上"患者筛选与纳入高危人群筛选大数据自动筛选CKD高危人群与确诊患者筛选规则基于eGFR、ACR、诊断编码建立筛选规则自动建档自动纳入管理系统，建立电子随访档案区域信息共享互联互通社区-医院电子健康档案互联互通检验互认检验结果互认，避免重复检查转诊同步转诊信息实时同步，完整病史共享智能随访提醒自动计划按分期和风险等级自动生成随访计划双向提醒到期双向提醒医护与患者趋势记录记录肾功能、电解质、营养指标变化趋势实操转化学得会、带得走、用得上营养干预实操技巧、典型案例分享与社区CKD营养管理工作流程06焯水降钾：最实用的厨房技巧蔬菜焯水01切块浸泡10-15分钟充分浸泡溶出钾离子02开水焯1-3分钟叶菜1分钟/根茎3分钟03捞出立即过凉水保持色泽与口感04不要喝菜汤汤中含大量溶出钾肉类降磷01切片淀粉腌制10分钟嫩化肉质并初步去磷02开水焯至变色捞出去除血水与部分磷03清炖弃汤食用炖煮后弃汤以减少磷摄入04水汆瘦肉丸易咀嚼、优蛋白，适合老年CKD患者不要喝菜汤——汤中含大量溶出的钾与磷每日食谱示例：60kg患者好的营养方案，必须让患者看得懂、做得到、坚持得下去早餐（约14g蛋白）麦淀粉馒头100g约2g蛋白水煮蛋1个约6g蛋白低脂牛奶200ml约6g蛋白凉拌黄瓜不限量午餐（约22g蛋白）清蒸鲈鱼100g约18g蛋白豆腐50g约4g蛋白焯水绿叶菜200g补充膳食纤维红薯100g替代部分主食晚餐（约12g蛋白）鸡胸肉80g约16g蛋白，取部分凉拌黄瓜200g不限量蔬菜麦淀粉面条100g为主食烹饪方式清淡少油少盐社区患教工具与食品模型食品模型：直观教学利器可视化转化抽象克数→食物份量，直观理解"50g瘦肉""100g豆腐"实际大小标注卡片含盐量、含磷量、含钾量明确标注动手搭配患者实操加深记忆多元化患教形式社区讲座：每季度≥1次饮食指导手册：图文结合，每位患者发放宣传栏与微信群：定期推送营养小贴士"全民普查尿常规"主题宣传活动世界肾脏日专题：每年3月第二个周四同质化保障统一标准社区材料与上级医院一致专业审核食品模型由营养科审核制作动态更新定期反映最新指南变化典型案例一：早期干预延缓进展45eGFRml/min/1.73m²5kg体重下降32白蛋白g/L高血压合并症患者自述"只吃白粥配咸菜"，爬楼气喘社区干预措施纠正认知：低蛋白≠不吃蛋白蛋白定量：36-48g/d，优质蛋白

>60%主食替代：麦淀粉+蛋1个+奶200ml+瘦肉50g蔬菜焯水，限盐

<5g/d每月随访：监测体重、白蛋白、肾功能干预效果指标干预前干预后变化体重下降5kg恢复基线回升白蛋白32g/L38g/L↑6g/LeGFR45→持续下降风险43ml/min/1.73m²稳定无进展"有力气了，能走楼梯了