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—PAGE2——PAGE3—附件1上海市药品不良反应监测哨点医院申请表医院名称：医院等级：床位：年门诊量：年住院人次：国家级重点专科数量：省级重点专科数量：单位地址：邮编：专职药物警戒专业技术人员数量：兼职药物警戒专业技术人员数量：药物警戒专业技术人员背景情况：近3年不良反应报告数年份；年份；年份近3年严重报告比例年％；年％；年％药物警戒管理制度数量：近3年不良反应监测研究项目总数：哨点医院联系人分管院领导姓名：手机：邮箱：药剂科负责人姓名：手机：邮箱：药物警戒工作负责人姓名：手机：邮箱：申请单位意见： 盖章年月日上海市药品和医疗器械不良反应监测中心初审意见：盖章年月日上海市药品监督管理局审核意见： 盖章年月日附件2上海市药品不良反应监测哨点药房申请表单位名称：单位类别：纳入“双通道”管理的零售药店□药品零售连锁总部□经营范围：单位地址：邮编：专职药物警戒专业技术人员数量：兼职药物警戒专业技术人员数量：药物警戒专业技术人员背景情况：近3年不良反应报告数年份；年份；年份药物警戒管理制度数量：哨点药房联系人质量负责人姓名：手机：邮箱：药物警戒工作负责人姓名：手机：邮箱：申请单位意见：盖章：年月日上海市药品和医疗器械不良反应监测中心审核意见：盖章：年月日上海市药品监督管理局审核意见：盖章：年月日附件3XX医院／药房申报药品不良反应监测哨点自评报告模板一、机构设置二、药物警戒相关制度建设情况三、人员情况四、药品安全性评价、主动监测研究等方面工作经验五、专业领域特长附件4上海市药品不良反应监测哨点年度自评报告撰写模板一、监测哨点名称二、监测哨点负责人和联系人情况三、组织机构设置情况（当年未发生变动可不写）四、资源设备配备情况（当年未发生变动可不写）五、制度规程建立情况（当年未发生变动可不写）六、本年度药物警戒相关工作开展情况七、亮点工作八、存在问题及建议九、下一步工作计划附件5上海市药品不良反应监测哨点医院复评申请表医院名称：医院等级：床位：年门诊量：年住院人次：国家级重点专科数量：省级重点专科数量：单位地址：邮编：近五年药物警戒亮点工作（可附页）：哨点医院联系人分管院领导姓名：手机：邮箱：药剂科负责人姓名：手机：邮箱：药物警戒工作负责人姓名：手机：邮箱：申请单位意见：盖章：年月日上海市药品和医疗器械不良反应监测中心审核意见：盖章：年月日附件6上海市药品不良反应监测哨点药房复评申请表单位名称：单位类别：纳入“双通道”管理的零售药店□药品零售连锁总部□经营范围：单位地址：邮编：近五年药物警戒亮点工作（可附页）：哨点药房联系人质量负责人姓名：手机：邮箱：药物警戒工作负责人姓名：手机：邮箱：申请单位意见：

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