(新)医院感染月工作总结

(新)医院感染月工作总结本月全院医院感染发病率为0.12%，一类切口手术部位感染率为0，多重耐药菌检出率为1.8%，未发生聚集性医院感染事件及院感相关暴发疫情，作为新建成投用满3个月的三级综合医院，本次感染防控专项月围绕制度落地、能力提升、风险排查、闭环整改四大核心模块，联合医务、护理、后勤、医技、行政等21个部门推进23项具体工作，覆盖全院32个临床医技科室、12个行政后勤班组及所有外包服务单位。一、核心工作开展情况（一）压实三级感控责任，完善制度体系建设新医院投用初期，院感管理三级网络仅完成框架搭建，存在权责边界模糊、责任传导不到位等问题，本次感染月将制度落地与责任压实作为首要任务。一是细化岗位权责清单，修订《医院感染管理三级网络工作规范》《科室感控小组工作考核细则》，明确院感委员会每月统筹调度、院感科每日督导巡查、科室感控小组每周自查的工作机制，对感控医生、感控护士的任职资质、月度任务、考核标准作出量化规定，例如要求临床科室感控医生每周完成不少于5份院感病例核查、感控护士每日抽查不少于10个手卫生执行时机，考核结果与个人绩效直接挂钩。二是层层签订感控责任书，从院长到临床科室主任、护士长，再到每一名医护人员、后勤人员、外包服务人员，逐一签订《院感防控责任承诺书》，明确“谁主管谁负责、谁在岗谁负责”的责任机制，针对保洁、保安、医疗废物转运等外包人员，明确由后勤保障部与外包公司承担连带管理责任，院感科负责培训考核与质量监督，若外包人员感控工作不达标，直接扣除外包服务费用的5%-10%。三是建立快速响应机制，推行院感日巡查、周调度、月通报制度，院感科4名督导员按片区包保21个临床科室，每日采用“四不两直”方式下沉科室排查问题，每周一召开感控工作调度会研究解决上周遗留问题，每月底发布《院感工作质量通报》，将各科室感控指标完成情况、问题整改情况与科室绩效、评优评先直接挂钩。四是完善多部门协作机制，建立感控联席会议制度，每月15日由分管院领导牵头，医务、护理、药剂、检验、后勤、设备、信息等部门负责人参会，集中解决跨部门感控问题，本次感染月期间共召开联席会议2次，协调解决消毒供应中心器械追溯、医疗废物转运路线优化、中央空调通风系统消毒等8项跨部门问题。（二）分层分类开展培训，提升全员感控能力针对新医院人员来源分散、感控理念参差不齐、年轻医护与外包人员感控基础薄弱的问题，本次感染月按照“分层分类、按需施教、考用结合”的原则开展全覆盖培训，累计组织各类培训32场次，覆盖1286人次，考核合格率达96.7%。一是管理层专项培训，面向院领导、科室主任、护士长开展2次专题培训，重点解读《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合新医院投用初期的建筑布局风险、设备调试风险、人员磨合风险，明确管理层的感控管理职责，培训后采用闭卷考试+案例分析的方式考核，所有参训人员考核合格率达100%。二是临床医技人员全员培训，设置基础必修课与专科选修课两类课程，基础必修课涵盖手卫生、标准预防、抗菌药物合理使用、多重耐药菌防控、医院感染病例上报等10项内容，采用线上+线下结合的方式，线上通过医院OA学习平台上传课件、操作视频，要求所有临床医技人员在本月内完成学习并通过线上考试，线下针对重点操作开展实操培训，包括外科手消毒、穿脱防护用品、消毒溶液配制、医疗废物分类等，累计开展实操培训12场次，覆盖624人次。专科选修课针对ICU、手术室、新生儿室、血液透析室等重点科室设置，包括VAP/CRBSI/CAUTI防控、手术部位感染防控、新生儿院感防控、血液透析消毒隔离等内容，由院感科联合科室主任授课，每月开展2次专题培训。三是重点人群精准培训，针对新入职医护、外包人员、陪护人员等感控薄弱群体开展“零基础”专项培训，其中对本月新入职的28名护士、12名医生开展为期3天的感控岗前培训，考核合格后方可上岗；对42名保洁人员、18名保安、8名医疗废物转运人员开展4次专项培训，采用图文课件+现场演示+手把手教学的方式，重点讲解不同区域消毒浓度与频次、抹布拖布分区使用、医疗废物分类收集、个人防护用品穿脱等内容，考核采用现场操作形式，不合格者补考直至合格；对36名专职陪护人员开展2次培训，重点讲解手卫生、口罩佩戴、患者排泄物消毒、探视制度等内容，考核合格后发放陪护证。四是以赛促学营造氛围，举办感控技能竞赛，设置手卫生操作、穿脱防护服、消毒隔离知识问答3个项目，每个科室派2名医护、1名后勤人员参赛，共评选出一等奖1个、二等奖2个、三等奖3个，发放奖金共计12000元，有效激发了全员参与感控工作的积极性。此外，本次感染月还开展了感控宣传活动，在医院大厅、走廊、电梯间张贴感控宣传画120张，在医院官方公众号推送感控知识推文8篇，累计阅读量达5600余次，营造了“人人懂感控、人人参与感控”的良好氛围。（三）全维度开展风险排查，闭环推进问题整改新医院设施设备刚投用、流程机制尚在磨合，存在较多潜在感控风险，本次感染月组织开展全覆盖、全场景的感控风险排查，累计排查各类问题279条，截至月底整改完成率达94.2%。一是科室自查全覆盖，院感科制定《院感风险排查清单》，涵盖制度落实、人员操作、设施设备、环境消毒、医疗废物等5大类36项具体内容，要求各科室组织感控小组逐项自查，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，能立即整改的立即整改，不能立即整改的制定整改计划上报院感科，本月各科室自查共发现问题187条，其中立即整改152条，限期整改35条。二是院感科专项督查，4个督导小组按照片区对所有临床医技科室、行政后勤区域进行全覆盖督查，重点核查重点部门、重点环节、重点人群的感控措施落实情况，本次督查共发现问题92条，其中制度落实不到位38条、设施设备不完善27条、人员操作不规范27条，针对督查发现的问题，院感科当场下达《整改通知书》，明确整改时限与要求，安排专人跟踪整改进度，整改完成后逐一复查销号。三是多部门联合排查，联合医务部、药剂科开展抗菌药物合理使用专项排查，抽查120份住院病历，重点检查一类切口手术预防性抗菌药物使用、特殊使用级抗菌药物审批等情况，发现问题16条，包括抗菌药物给药时机不合理、用药疗程过长、病程记录不完整等，已督促相关科室整改；联合护理部开展消毒隔离专项排查，重点检查治疗室、换药室、病房的消毒情况，以及无菌物品管理、消毒记录等，发现问题22条，已全部整改；联合后勤保障部开展环境与后勤感控专项排查，重点检查医疗废物管理、污水处理、中央空调通风系统消毒、餐饮具消毒等，发现问题18条，包括医疗废物封口不规范、污水消毒记录不全、空调过滤网清洁不及时等，已整改完成16条，剩余2条（医疗废物暂存点通风系统改造、餐饮具消毒设备校准）正在推进中；联合设备科开展消毒设备专项排查，重点检查空气消毒机、压力蒸汽灭菌器、内镜清洗消毒设备等的运行情况、校准记录，发现问题7条，包括消毒设备使用记录不全、部分设备未按时校准等，已全部整改。四是环境微生物监测全覆盖，联合检验科对全院重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒用品、无菌器械进行采样监测，累计采样326份，合格321份，合格率为98.47%，不合格样本包括口腔科手机表面2份、保洁人员手2份、治疗室物体表面1份，已督促相关科室分析原因并整改，复查后全部合格。此外，还联合第三方检测机构对全院中央空调系统进行监测，采集过滤网、冷凝水、风口表面样本128份，合格125份，合格率为97.66%，不合格样本为内科楼3楼空调过滤网，已完成清洗消毒并复查合格。（四）聚焦重点环节攻坚，守牢感控底线防线针对新医院投用初期的高风险环节，本次感染月组织开展4项专项攻坚行动，有效防范了院感风险。一是一类切口手术部位感染防控专项，院感科联合手术室、外科系统科室对本月126台一类切口手术进行全程跟踪，涵盖术前皮肤准备、抗菌药物预防性使用、术中无菌操作、术后切口护理等全流程，发现术前抗菌药物给药时机不合理2例、外科手消毒不规范3例、术后切口换药无菌操作不严格5例，均当场督促整改，本月一类切口手术部位感染率为0，达到三级医院评审标准要求。二是多重耐药菌防控专项，检验科建立多重耐药菌实时监测机制，对所有细菌培养标本进行多重耐药菌筛查，本月共检出多重耐药菌12株，其中MRSA4株、ESBLs6株、VRE2株，均为散发病例，未出现聚集性疫情。院感科对每一例多重耐药菌感染患者均进行现场督导，检查接触隔离措施落实情况，包括隔离标识、专用医疗器械、医护人员防护、终末消毒等，累计督导12次，发现问题7条，已全部整改。此外，还对ICU所有住院患者、新入院老年患者、长期使用抗菌药物患者开展多重耐药菌主动筛查，共筛查86人，检出定植患者3例，均已落实接触隔离措施。三是发热门诊闭环管理专项，联合医务部、护理部、后勤保障部对发热门诊开展5次专项督查，重点核查“三区两通道”设置、闭环管理、个人防护、消毒隔离、医疗废物处置等情况，发现发热患者转运路线与普通患者路线交叉隐患1处、护士防护用品穿脱不规范2人次、医疗废物交接记录不全1次，均已立即整改。同时优化了发热患者就诊流程，实现挂号、缴费、采样、检查、取药、留观全流程在发热门诊内完成，真正做到闭环管理，发热门诊工作人员实行闭环居住管理，每周开展2次核酸检测，每月开展1次感控技能考核。四是手卫生依从性提升专项，对全院手卫生设施进行全面排查，补充手消液架26个、更换损坏水龙头12个、添置干手纸架18个，确保每个诊疗区域、病床旁、治疗车、走廊均配备合格的手卫生设施。采用暗访方式对全院医务人员手卫生依从性进行监测，共观察1200个手卫生时机，总体依从性为87.5%，较上月提升12个百分点，其中护士依从性91.7%、医生依从性82.3%、保洁人员依从性76.4%。针对依从性较低的骨科、口腔科，院感科安排专人驻点指导，分析原因并优化手消液放置位置，例如在手术间门口、麻醉机旁、牙科治疗椅旁增设手消液架，方便医务人员随时使用，经整改后两个科室的手卫生依从性提升至85%以上。此外，还开展了职业暴露防护专项行动，组织全院医护人员开展职业暴露防护培训，补充各科室职业暴露应急箱物资，本月共发生职业暴露2例，均为护士输液时针头刺伤，已按规范进行处置与随访，未发生感染。二、存在的主要问题本次感染月虽然取得了一定成效，但作为新投用医院，感控工作仍存在不少短板与不足，主要体现在以下四个方面：一是人员感控能力仍有短板，部分群体流动性大导致培训难度高。年轻医护人员对院感病例上报标准、多重耐药菌防控要求掌握不牢，本月共发生院感病例漏报3例，均为入职不满3个月的内科医生；外包人员尤其是保洁人员流动性大，部分外包公司未提前报备人员变动情况，导致新入职保洁员未经感控培训即上岗，本月督查发现2名新入职保洁员不了解消毒溶液配制方法、医疗废物分类标准；陪护人员多为患者家属，文化水平参差不齐，感控意识薄弱，手卫生依从性低，存在随意出入治疗室、不按要求佩戴口罩等问题。二是部分感控流程不够顺畅，多部门协作效率有待提升。消毒供应中心与临床科室的器械交接流程不规范，部分临床科室送消器械未进行初步清洗，标识信息不全，导致消毒供应中心返工率达8%，影响工作效率；医疗废物转运频次与科室需求不匹配，部分手术科室医疗废物产生量大且时间不固定，现有每日1次的转运频次导致部分科室医疗废物暂存时间超过24小时；多部门协作中部分后勤行政人员对感控工作重视不足，认为感控仅是院感科与临床科室的职责，配合积极性不高，问题整改周期较长。三是科室感控小组作用发挥不充分，基层感控责任传导不到位。部分科室主任对感控工作重视程度不够，将感控工作视为额外负担，未给科室感控小组提供必要的支持，甚至存在占用感控医生、感控护士专职时间从事其他工作的情况；部分科室感控小组仅为挂名，未按要求开展每周自查、每月感控会议等工作，对本科室的感控风险点不熟悉，无法有效发挥基层预警作用。四是感控信息化建设滞后，无法满足精细化管理需求。医院HIS系统刚上线3个月，院感监测模块尚未完善，无法自动抓取院感病例相关数据，院感科需人工查阅病历筛查院感病例，效率低且易出现漏报；检验科LIS系统与院感科系统未实现数据对接，多重耐药菌检出后需人工电话通知临床科室与院感科，存在时间延迟，影响防控措施及时落实；手卫生、消毒效果等监测仍依赖人工抽查，数据样本量有限，无法全面反映真实情况。三、下一步工作计划针对本次感染月发现的问题，下一步将围绕“补短板、强弱项、提效能”的目标，重点做好以下四方面工作：一是持续强化全员感控培训，建立常态化培训考核机制。制定年度感控培训计划，针对不同岗位、不同层级人员设置差异化培训内容，每月开展1次全员培训、每季度开展1次考核，考核不合格者暂停执业直至合格。严格落实新入职人员感控岗前培训制度，未通过考核者不予上岗；针对外包人员，与外包公司签订补充协议，明确人员月流动率不得超过5%，新入职人员需提前3天报院感科培训考核，合格后方可上岗，否则扣除相应服务费用；针对陪护人员，实行陪护证动态管理，每月开展1次强化培训，由科室感控护士负责考核，考核不合格者取消陪护资格。同时完善感控激励机制，每季度评选“感控标兵”“感控先进科室”，给予物质与精神奖励，营造全员参与感控的良好氛围。二是优化感控工作流程，完善多部门协作机制。修订《消毒供应中心器械交接规范》，明确临床科室送消器械的初步清洗要求、标识标准，消毒供应中心验收不合格的器械有权退回，相关情况纳入科室绩效考核；优化医疗废物转运方案，根据各科室医疗废物产生量与时间调整转运频次，手术科室每日转运2次，普通科室每日转运1次，特殊情况可申请临时转运，确保医疗废物在科室暂存时间不超过24小时。完善感控联席会议制度，每月提前收集各部门感控问题，