烫伤后感染病历模板

烫伤后感染病历模板一、入院记录基本信息姓名：李某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX省XX市职业：电焊工入院时间：2023年10月15日10:30记录时间：2023年10月15日12:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉右下肢及躯干背部热水烫伤后创面红肿、流脓伴高热7天。现病史患者于入院前7天（2023年10月8日）在工作时不慎被高温热水（具体温度不详，估计约85℃）泼洒，导致右下肢、臀部及躯干背部烫伤。伤后立即在当地某私人诊所予以简单处理（具体药物不详），并外用湿润烧伤膏（MEBO）暴露疗法治疗。伤后前3天创面疼痛明显，渗出较多。入院前4天（即伤后第3天），患者自觉创面疼痛加剧，呈持续性跳痛，伴有寒战、高热，体温最高达39.8℃。创面周围皮肤出现明显红肿，创面由原先的淡黄色转为暗灰色，并伴有大量黄绿色脓性分泌物及恶臭味。遂前往当地县医院就诊，诊断为“烫伤后感染”，建议转上级医院治疗。为求进一步诊治，患者今日来我院急诊，急诊以“烫伤后感染（深II度-III度）”收住入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠均差，伴有明显烦躁，大小便正常，体重近期无明显下降。既往史平素身体健康。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。有吸烟史20年，约10支/日；偶有饮酒，无酗酒史。职业为电焊工，长期接触金属粉尘，否认毒物、放射性物质接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子，体健。家族史父母健在，家族中无遗传性疾病及传染病史。体格检查T：39.2℃P：112次/分R：24次/分BP：105/65mmHg发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查右下肢（包括大腿、小腿、足背）及躯干背部可见烫伤创面，总面积约18%TBSA（体表总面积）。其中背部及右大腿外侧约8%创面呈焦痂状，表皮脱落，基底苍白或呈红白相间，痛觉迟钝，诊断为深II度烫伤；右小腿及足部约10%创面呈焦黑或蜡白，痛觉消失，质硬如皮革，诊断为III度烫伤。创面感染情况描述：创面表面覆盖大量黄绿色脓性分泌物，伴有腥臭味。背部及右大腿创周皮肤有明显红肿、浸润，红肿范围超出创缘约2-3cm，皮温明显升高，触之有波动感。右小腿胫前创面可见约3cm×2cm坏死痂皮溶解脱落，暴露出黄色脂肪组织，有脓性渗液溢出。双侧腹股沟淋巴结可触及肿大，约1.5cm×1.0cm，质地中等，触痛明显（+）。辅助检查（2023年10月15日本院急诊）血常规+CRP：白细胞计数（WBC）23.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）89.2%，血红蛋白（HGB）135g/L，血小板（PLT）198×10^9/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L。降钙素原（PCT）：2.8ng/ml。生化全项：白蛋白（ALB）28.5g/L（轻度降低），钾离子（K+）3.45mmol/L（偏低），钠离子（Na+）132mmol/L（偏低），肾功能、血糖基本正常。创面分泌物涂片：查见革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌。初步诊断1.右下肢及躯干背部热水烫伤（深II度8%，III度10%）；2.烫伤创面脓毒症；3.低蛋白血症；4.电解质紊乱（低钾、低钠血症）。诊疗计划1.护理常规：烧伤重症护理常规，一级护理，病危，高蛋白饮食，记24小时出入量。2.一般治疗：嘱患者卧床休息，抬高患肢以利静脉回流，保持创面清洁干燥，受压部位定时翻身。3.抗感染治疗：经验性给予广谱强效抗生素覆盖革兰氏阴性菌及阳性菌，立即留取创面分泌物做细菌培养及药敏试验，待结果回报后调整抗生素。暂予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉滴注每8小时一次+左氧氟沙星0.5g静脉滴注每日一次。4.创面处理：入院即行创面清创换药，清除脓性分泌物及坏死组织，采用磺胺嘧啶银乳膏外用，半暴露疗法，必要时行切开减压或负压封闭引流（VSD）。5.支持治疗：纠正低蛋白血症及电解质紊乱，静脉输注人血白蛋白、氯化钾及浓氯化钠，加强营养支持，静脉补充维生素及微量元素。6.检查计划：完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等相关检查；每日监测炎症指标（WBC、CRP、PCT）变化。二、首次病程记录时间：2023年10月15日13:00病例特点1.患者中年男性，因右下肢及躯干背部热水烫伤后创面红肿、流脓伴高热7天入院。2.既往体健，无慢性病史。3.查体：T39.2℃，P112次/分。右下肢及躯干背部烫伤创面约18%TBSA，创面可见大量黄绿色脓性分泌物，伴恶臭，创周红肿明显，皮温高，腹股沟淋巴结肿大触痛。4.辅助检查：WBC23.5×10^9/L，NEUT%89.2%，CRP85mg/L，PCT2.8ng/ml，提示严重细菌感染。拟诊讨论初步诊断：同入院诊断。诊断依据：1.明确的热水烫伤史；2.临床表现：高热、创面脓性分泌物、恶臭、创周红肿、淋巴结肿大；3.实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例显著升高，CRP及PCT明显升高。鉴别诊断：1.接触性皮炎：患者有明确外用药史（湿润烧伤膏），需警惕接触性皮炎，但皮炎通常无高热及脓毒症表现，且创面无大量脓性分泌物，目前不支持。2.坏死性筋膜炎：是一种严重的软组织感染，病情进展迅速，皮下筋膜坏死。患者创周虽有红肿，但未触及捻发感，且未出现全身中毒性休克表现，暂排除，需密切观察。诊疗计划1.立即完善相关检查（血培养、创面分泌物培养）。2.加强抗感染，目前考虑为混合感染（G-及G+菌），选用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合左氧氟沙星。3.即刻在手术室或床旁行简单清创，去除松动的坏死痂皮及脓液，应用抗菌药物外敷。4.纠正水电解质及酸碱平衡失调，补充白蛋白。5.向患者及家属交代病情：目前患者感染严重，存在发生脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的风险，病情危重，需密切监护。三、病程记录2023年10月15日16:00患者入院后高热未退，T39.5℃，自觉畏寒、寒战。神志清楚，精神差。查体见右小腿创面肿胀明显，张力高，足背动脉搏动弱。考虑存在骨筋膜室综合征风险。处理：1.急查血气分析及凝血功能。2.紧急行右下肢切开减压术。于右小腿内侧及外侧行纵行切开，深达筋膜层，见肌肉色泽红润，无明显坏死。切口内放置凡士林纱条引流。3.继续给予物理降温（冰毯），留取血培养及创面深处分泌物培养。4.调整抗生素：鉴于患者寒战高热，感染中毒症状重，将左氧氟沙星更换为注射用盐酸万古霉素1.0g静脉滴注每12小时一次（覆盖MRSA及严重G+菌），联合哌拉西林钠他唑巴坦钠。5.补液治疗，今日计划补液3500ml，其中晶体1500ml，胶体1000ml（包括羟乙基淀粉及人血白蛋白），水1000ml。2023年10月16日09:00患者夜间体温波动在38.5℃-39.0℃之间，经退热处理及抗生素调整后，今晨T38.2℃。神志清楚，精神较前略有好转。右小腿切开减压处渗出较多，为淡红色血性液。辅助检查回报：血气分析：pH7.36，PCO232mmHg，PO288mmHg，HCO3-21mmol/L，BE-3.2mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。凝血功能：PT14.5s，APTT45s，FIB4.5g/L，D-二聚体1.5mg/L（轻度升高）。处理：1.继续目前抗感染方案，密切观察万古霉素肾功能副作用（监测尿量）。2.今日行背部及右大腿创面彻底清创。在无菌操作下，剪除背部溶脱的坏死痂皮，刮除脓性分泌物，用双氧水、生理盐水、碘伏依次冲洗创面。3.背部创面采用负压封闭引流（VSD）治疗，覆盖聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料，连接负压吸引，维持负压在-125mmHg至-450mmHg之间。4.右小腿切开减压处每日换药，保持引流通畅。5.纠正酸中毒，给予碳酸氢钠125ml静脉滴注。2023年10月18日10:00细菌培养回报：创面分泌物培养：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）生长，对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星敏感，对头孢他啶中介。血培养：阴性（3天未生长）。病情分析：患者近两日体温呈下降趋势，最高T37.8℃。创面分泌物培养提示铜绿假单胞菌感染，这是烧伤创面最常见的致病菌之一，且往往伴有恶臭。虽目前万古霉素+哌拉西林他唑对G-菌有一定覆盖，但针对铜绿假单胞菌需调整至更敏感药物。处理：1.停用万古霉素（考虑G+菌感染已控制，且为保护肾功能）。2.停用哌拉西林他唑巴坦钠。3.更换抗生素为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静脉滴注每8小时一次（针对铜绿假单胞菌强效）。4.复查血常规：WBC15.6×10^9/L，NEUT%78.5%，CRP45mg/L，PCT0.8ng/ml，感染指标较入院时明显下降，治疗有效。5.背部VSD引流管通畅，引流液为淡红色浑浊液，量约50ml/24h。2023年10月20日15:00患者体温已恢复正常（T36.8℃），精神食欲明显改善。主诉创面疼痛减轻。专科检查：背部VSD敷料贴合良好，无漏气，管型存在。右小腿切开处肉芽组织开始生长，红润，无脓性分泌物。右大腿外侧创面仍坏死组织附着，无明显溶痂。处理：1.继续头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。2.今日行右大腿外侧创面削痂术。在止血带下，使用滚轴取皮刀削除坏死组织至真皮乳头层或脂肪层，见创面呈瓷白色，散在针尖状出血点。3.止血后，采用异种皮（猪皮）覆盖创面生物敷料，以保护创面，促进肉芽生长。4.加强营养支持，给予肠内营养乳剂（TPF）500ml口服，每日两次，同时监测高血糖情况。2023年10月25日09:00患者生命体征平稳，T36.5℃，P78次/分，BP120/80mmHg。辅助检查：血常规：WBC8.5×10^9/L，NEUT%65.2%，HGB110g/L。生化：ALB32g/L（较前回升），K+4.0mmol/L，Na+138mmol/L，肌酐（Cr）75umol/L（正常）。病情评估：感染已完全控制。背部VSD覆盖下创面肉芽组织新鲜，颗粒状，触之易出血。右小腿切开后创面大部分上皮化。右大腿异种皮覆盖区部分溶解，基底肉芽红润。处理：1.停用抗生素（已使用10天，感染控制，停药观察）。2.拟于明日行背部及右大腿肉芽创面自体皮片移植术。3.术前准备：备皮（包括供皮区-头部及左大腿），备血（红细胞悬液2U），禁食水。4.已向患者及家属交代手术方案、风险及术后注意事项，家属表示理解并签字。四、手术记录手术时间：2023年10月26日09:30至11:45术前诊断：1.右下肢及躯干背部热水烫伤（深II度8%，III度10%）；2.烫伤创面感染（已控制）。术后诊断：同术前诊断。手术名称：背部及右大腿肉芽创面清创+自体中厚皮片移植术+头部取皮术。术者：主刀：XXX助手：XXXXXX麻醉：全身麻醉（气管插管）。手术经过：1.麻醉成功后，患者取俯卧位。常规碘伏消毒术区皮肤，铺无菌巾单。2.创面处理：揭除背部VSD敷料，见背部约6%创面肉芽组织新鲜平整，无脓性分泌物。用生理盐水及碘伏清洗创面。右大腿外侧揭除异种皮，见约4%创面肉芽红润，少量纤维素性渗出，同样清洗创面。3.取皮：更换手套及铺巾，取头部作为供皮区。用碘伏消毒头皮，以1:200000肾上腺素生理盐水皮下注射浸润。使用电动取皮刀调节厚度至0.3mm，取下头部断层皮片约200cm²。供皮区覆盖凡士林纱条及无菌敷料包扎。4.植皮：将所取头皮皮片修剪成大小不等的邮票状（约0.5cm×0.5cm至1.0cm×1.0cm）。将皮片间断移植于背部及右大腿肉芽创面上，皮片间距约0.5cm。移植完毕后，皮片表面覆盖抗生素油纱（庆大霉素油纱），外层覆盖无菌棉垫，加压包扎固定。5.术中出血：约50ml，未输血。6.手术顺利，麻醉满意，患者生命体征平稳，安返病房。术后处理：1.全麻术后护理常规，去枕平卧6小时。2.密切观察生命体征及植皮区渗血情况。3.保持术区敷料清洁干燥，抬高患肢。4.继续营养支持及纠正低蛋白血症治疗。5.术后首次换药时间定于术后第3-5天。五、术后病程记录2023年10月27日08:00术后第一天。患者神志清楚，精神尚可。T37.2℃，P80次/分，BP115/75mmHg。主诉背部及右大腿包扎处疼痛，可忍受。查体：背部及右大腿敷料包扎完整，无明显渗血渗液。头部供皮区敷料干燥。处理：1.继续补液、抗炎（暂不使用抗生素）、止痛治疗。2.监测体温，警惕吸收热。3.指导患者进食流质饮食，逐渐过渡到半流质及普食。2023年10月29日10:00术后第三天。患者体温正常（T36.7℃）。今日首次换药。换药记录：揭开背部及右大腿外层敷料，内层油纱与创面粘连尚可。大部分皮片成活良好，呈粉红色，与创面基底贴合紧密。约5%皮片下有少量积液，呈淡黄色，予以剪开引流，挤出积液，加压包扎。头部供皮区创面干燥，部分上皮再生。处理：1.继续包扎，头部供皮区半暴露。2.鼓励患者加强四肢功能锻炼。2023年11月02日09:00术后一周。患者一般情况良好。查体：植皮区皮片成活率达95%以上，残余创面约1%，位于右大腿外侧，肉芽稍老化。右小腿切开后创面已基本愈合。处理：1.对残余小创面进行换药，局部涂抹贝复剂（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）促进愈合。2.指导患者进行抗瘢痕治疗，佩戴弹力套或使用弹力绷带加压。3.拟于近日出院。六、出院记录入院时间：2023年10月15日出院时间：2023年11月05日住院天数：21天入院情况：患者因右下肢及躯干背