中国艾滋病诊疗指南(2026年版)

中国艾滋病诊疗指南(2026年版)一、流行病学与疾病进展概述当前，艾滋病（HIV/AIDS）的防治工作已进入一个新的阶段，随着抗逆转录病毒治疗（ART）的普及和推广，HIV感染已逐渐转变为一种可控的慢性疾病。根据最新的流行病学数据，虽然我国新发感染率的增速已趋于平稳，但部分重点人群的防控形势依然严峻。晚发现晚治疗的比例虽然有所下降，但仍有相当一部分病例在确诊时已进入艾滋病期。此外，随着感染人群生存期的显著延长，老年HIV感染者及合并慢性代谢性疾病（如心血管疾病、骨质疏松等）的比例逐年上升，这对临床诊疗提出了更高的要求。HIV主要攻击人体的免疫系统，特别是CD4+T淋巴细胞。未经治疗的感染者，其CD4+T淋巴细胞计数会进行性下降，导致机体对各种机会性感染及肿瘤的易感性增加。疾病的自然病程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。急性期通常发生在初次感染后的2-4周，部分患者出现发热、咽痛、皮疹等病毒血症症状，随后进入长达数年的无症状期。在此期间，病毒在体内持续复制，免疫系统遭受静默性破坏。一旦CD4+T淋巴细胞计数低于200cells/μL，或发生特定的机会性感染/肿瘤，即定义为艾滋病期。早期诊断、及时启动并维持高效的抗病毒治疗，是阻断疾病进展、降低传播风险及改善预后的关键。二、实验室检测与诊断策略实验室检测是HIV感染诊疗的基础，贯穿于筛查、确诊、治疗监测及并发症评估的全过程。2026年版指南进一步强调了检测的精准性和时效性，推荐使用高灵敏度的检测方法。1.HIV感染检测HIV感染的检测流程遵循“初筛-复检-确证”的策略。筛查试验首选第四代抗原/抗体联合检测试剂，该试剂可同时检测HIV-1P24抗原和HIV抗体，将窗口期缩短至2周左右。对于筛查呈阳性反应的标本，需使用原有试剂或不同原理的试剂进行复检。若复检呈阳性，需进行确证试验。确证试验首选免疫印迹法（WB）或线性免疫assays，但鉴于传统WB法在早期感染中的局限性，指南更推荐使用HIV-1/2抗体确证试验（如LIA）或基于核酸的检测（NAT）作为补充诊断手段，特别是对于急性期感染的判定。2.病毒载量（VL）检测病毒载量是评估抗病毒治疗疗效的核心指标，也是判断疾病进展的重要参数。检测技术主要采用逆转录PCR（RT-PCR）或等温核酸扩增技术。所有患者在启动治疗前应进行基线VL检测。治疗成功后，建议在治疗后的4周、12周进行检测，随后每3-6个月检测一次。VL检测的最低检测限应达到20-50copies/mL。若检测结果在50-500copies/mL之间，建议在2-4周后复查以排除一过性病毒波动；若持续>200copies/mL，则提示治疗失败，需进行耐药检测。3.CD4+T淋巴细胞计数检测CD4+T淋巴细胞计数是评估免疫受损程度及机会性感染风险的金标准。检测推荐采用流式细胞术。在确诊后、治疗前应检测基线水平。对于治疗成功的患者，CD4+T淋巴细胞计数会逐渐回升，建议每3-6个月检测一次。对于病毒载量持续抑制的患者，若CD4+T淋巴细胞计数长期稳定在>350cells/μL，可适当延长检测间隔至6-12个月。4.耐药检测耐药检测包括基因型耐药检测和表型耐药检测，临床广泛应用的是基因型检测。检测时机主要包括：治疗前（尤其是有流行病学证据或当地原发耐药率>5%时）、病毒学失败时（VL>1000copies/mL）、以及预防性用药失败后的阻断检测。基因型检测结果应结合患者用药史进行综合解读，为药物方案的调整提供依据。三、抗病毒治疗指征与目标1.治疗指征随着“发现即治疗”策略的深入，所有确诊为HIV感染的成年及青少年患者，均建议立即启动抗逆转录病毒治疗，无需考虑CD4+T淋巴细胞计数水平。这一策略旨在最大程度地抑制病毒复制，保存免疫功能，减少非艾滋病相关疾病的发生，并阻断病毒传播。仅在极少数情况下（如严重的未控制的机会性感染需要处理药物相互作用，或患者存在严重的心理抵触），可酌情短暂推迟启动治疗，但应密切随访。2.治疗目标抗病毒治疗的核心目标包括：病毒学抑制：通过持续有效的治疗，使血浆HIVRNA水平低于检测下限（<50copies/mL）。免疫重建：促进CD4+T淋巴细胞计数的恢复，重建并维持免疫功能。临床获益：降低艾滋病相关及非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率，提高生活质量。阻断传播：降低病毒载量至检测不到的水平，实现“U=U”（测不到=不传染），消除传播风险。四、成人及青少年抗病毒治疗方案抗病毒治疗方案的选择需综合考虑药物的抗病毒活性、耐药屏障、药代动力学特征、不良反应、药物相互作用、合并症情况以及患者的依从性。整合酶抑制剂（INSTI）因其高效、高耐药屏障和良好的耐受性，已成为首选核心药物。1.初治患者推荐方案对于初治患者，推荐以整合酶抑制剂为基础的两药或三药联合方案。首选方案（三药联合）：比克替拉韦（BIC）+恩曲他滨（FTC）+替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）：该方案为单片复方制剂，每日一次，服用方便，具有强效抑制病毒能力，且对肾脏和骨骼安全性优于含TDF的方案。多替拉韦（DTG）+FTC+TAF：同样具有高效、高耐药屏障的特点，适用于广泛人群。对于合并乙肝病毒感染的患者，该方案中的FTC/TAF兼具抗HBV作用。多替拉韦（DTG）+FTC+替诺福韦二吡呋酯（TDF）：考虑到药物经济学因素，TDF仍可作为一线选择，但需关注肾功能及骨密度。替代方案（两药联合）：多替拉韦（DTG）+拉米夫定（3TC）：对于基线无耐药、无乙肝合并感染的初治患者，该方案简化了治疗，减少了药物暴露，长期疗效确切。卡博特韦（CAB）+利匹韦林（RPV）长效注射剂：对于依从性差或不愿口服药物的患者，在完成一个月的口服导入期后，可每月或每两个月进行一次肌注治疗。2.特殊情况下的方案选择合并乙型肝炎病毒（HBV）感染：必须选择对HBV有活性的NRTI骨干药物（如TDF、TAF、FTC或3TC），严禁使用仅抑制HIV但对HBV无效的方案，以免诱发HBV爆发性再激活。推荐方案为BIC/FTC/TAF或DTG+FTC/TAF。合并丙型肝炎病毒（HCV）感染：需考虑抗HIV药物与直接抗病毒药物（DAA）之间的相互作用。通常含INSTI的方案相互作用较少，优先推荐。妊娠期妇女：首选整合酶抑制剂方案（如DTG+3TC+TDF或DTG+FTC/TAF），因其在妊娠期安全性数据日益完善，且能快速降低病毒载量，利于母婴阻断。避免使用含EVG/c、RPV等在妊娠期数据不足的药物。五、抗病毒治疗监测与疗效评估1.病毒学应答评估启动治疗后，病毒载量下降的速度和幅度是预测治疗成败的关键。4周：病毒载量应较基线下降至少1log10copies/mL。12周（3个月）：病毒载量应降至<50copies/mL。24周（6个月）：病毒载量应持续<50copies/mL。若患者在治疗24周后病毒载量仍>200copies/mL，定义为病毒学失败。此时需分析失败原因（依从性差、药物不良反应、药物相互作用、耐药等），并进行耐药检测。2.免疫学应答评估有效的病毒抑制通常伴随着CD4+T淋巴细胞计数的回升。前3个月：通常增长较快，平均每月增长50-150cells/μL。后续时期：增长速度放缓，部分患者可能需要数年才能恢复至正常水平。免疫重建不良：指病毒抑制持续2年以上，CD4+T淋巴细胞计数仍<350cells/μL或较基线增长<50-100cells/μL。此类患者需警惕机会性感染风险，并寻找原因（如高龄、基线CD4极低、胸腺功能衰竭等）。3.药物不良反应监测临床医生需在每次随访中询问并评估药物不良反应。骨髓抑制：常见于含AZT的方案，表现为贫血、中性粒细胞减少。肾脏毒性：TDF、ADV等药物可能引起肾小管损伤，需定期监测eGFR、尿常规。骨骼毒性：TDF可能导致骨密度下降，对于高危人群（绝经后女性、老年男性）推荐使用TAF替代。神经系统症状：EFV常见头晕、多梦；DTG偶见失眠、焦虑。心血管风险：部分蛋白酶抑制剂（如LPV/r）可能增加血脂异常风险，需定期监测血脂。4.常规监测频率表监测项目启动治疗前基线治疗后1个月治疗后3个月治疗稳定后（每3-6个月）备注临床症状与依从性必查必查必查必查评估药物副作用及服药情况HIV病毒载量必查可选必查必查确认病毒抑制情况CD4+T淋巴细胞计数必查可选必查必查评估免疫重建状况血常规必查必查必查必查监测骨髓抑制肝肾功能必查必查必查必查监测药物毒性血脂血糖必查可选必查每年1-2次评估代谢风险尿常规/尿蛋白必查可选必查必查肾脏功能筛查乙肝/丙肝标志物必查---仅在基线检测，若阴性无需复查六、治疗失败与耐药处理1.治疗失败的定义病毒学失败：持续病毒载量>200copies/mL。免疫学失败：病毒抑制的情况下，CD4+T淋巴细胞计数持续下降或无法恢复至>100cells/μL（较少作为独立判定标准）。临床失败：发生艾滋病相关事件或死亡。2.失败原因分析在更改方案前，必须先评估依从性。依从性差是导致治疗失败的最主要原因。若依从性良好，则需考虑药物吸收障碍、药物相互作用（如与抗结核药、抗癫痫药的相互作用）或耐药突变。3.耐药检测与方案调整对于病毒学失败的患者，应在维持原方案的情况下进行基因型耐药检测。根据耐药报告，选择至少2-3种（最好3种）对病毒仍有活性的药物组成新方案。NNRTI耐药：若对EFV/NVP耐药，通常交叉耐药率高，需换用INSTI或PI。NRTI耐药：M184V/I常见，导致3TC/FTC失效，但可能增加TDF/AZT的敏感性。胸苷类似物突变（TAMs）会影响AZT/TDF的疗效。INSTI耐药：相对少见，但一旦出现（如Q148、N155等突变），需选择DTG（若部分敏感）加用增效剂，或换用PI/r方案。PI耐药：较少发生，若LPV/r失败，可考虑DRV/r。换药原则：优先选择含整合酶抑制剂的新方案（若既往未暴露或无耐药），或选择含增效蛋白酶抑制剂（DRV/r）的方案。尽量避免交叉耐药。七、机会性感染的诊治与预防尽管ART广泛开展，机会性感染（OI）仍是艾滋病期患者死亡的主要原因。CD4+T淋巴细胞计数是评估OI风险的核心指标。1.肺孢子菌肺炎（PCP）诊断：临床表现为发热、干咳、呼吸困难、低氧血症。高分辨率CT可见典型“磨玻璃影”。确诊依靠诱导痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）检出肺孢子菌包囊或DNA。治疗：首选复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX），剂量为TMP15-20mg/kg/d，分3-4次静脉或口服给药，疗程21天。重症患者（PaO2<70mmHg）需早期加用糖皮质激素（泼尼松40mgbid，5天后减量）。预防：CD4<200cells/μL的患者应进行一级预防，首选TMP-SMX（1片/日）。经ART后CD4>200cells/μL持续3个月以上，可停止预防。2.活动性结核病（TB）诊断：HIV感染者合并结核病症状常不典型，肺外结核多见。需结合细菌学检查（涂片、培养、GeneXpertMTB/RIF）、病理学及影像学综合判断。治疗：遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则。标准方案为2HRZE/4HR（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。若合并耐药结核，需根据药敏结果调整。ART时机：CD4<50cells/μL者，应在抗结核治疗2周内启动ART；CD4≥50cells/μL者，可在抗结核治疗2-4周内启动，最迟不超过8周。药物相互作用：利福平是强肝药酶诱导剂，会降低部分NNRTI和INSTI的血药浓度。通常推荐含EFV的方案（需调整剂量至800mg/d）或含RFB（利福布汀）的方案。3.巨细胞病毒（CMV）视网膜炎诊断：多见于CD4<50cells/μL者。表现为视力模糊、视野缺损、飞蚊症。眼底镜检查可见典型“奶油番茄酱样”视网膜坏死灶。治疗：更昔洛韦静脉诱导治疗（5mg/kgbid，14-21天），随后维持治疗（5mg/kgqd或口服缬更昔洛韦900mgbid）。需密切监测血常规。预防：一般不进行常规一级预防。经ART后免疫重建，眼内炎症可能加剧（CMV免疫重建炎症综合征），需请眼科会诊处理。4.隐球菌脑膜炎诊断：头痛、发热、颈项强直。脑脊液墨汁染色阳性、隐球菌抗原检测阳性可确诊。治疗：分为诱导期（两性霉素B联合氟胞嘧啶，2周）、consolidation期（氟康唑400-800mg/d，≥8周）和维持期（氟康唑200mg/d，≥12个月）。ART时机：建议在抗隐球菌治疗诱导期结束后（约2-4周）再启动ART，以避免IRIS的发生。八、特殊人群的抗病毒治疗1.儿童及青少年儿童治疗方案需根据年龄、体重及体表面积计算，且剂型（如颗粒剂、口服液）需适于儿童服用。推荐方案首选DTG+2NRTI（ABC/3TC或TDF/3TC，视年龄而定）。对于母婴阻断，所有HIV阳性孕产妇应在孕期尽早启动ART，所生婴儿需在出生后4-6小时内开始服用NVP或AZT预防，并进行早期诊断检测。2.老年HIV感染者指年龄≥60岁的感染者。该人群多合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。药物选择时需优先考虑对心、肾、骨安全性高的药物（如含TAF方案）。需关注多重用药带来的药物相互作用风险。3.静脉吸毒人群对于美沙酮维持治疗（MMT）患者，需注意美沙酮与NNRTI（尤其是EFV）的相互作用，可能导致美沙酮血药浓度下降诱发戒断症状，需增加美沙酮剂量。推荐首选INSTI方案，相互作用较少。九、药物相互作用与不良反应管理1.常见药物相互作用HIV感染者常需服用多种药物，需重点关注：抗结核药：利福平降低INSTI（除DTG大剂量外）和NNRTI浓度；利福布汀相互作用较少。抗真菌药：氟康唑与某些药物联用需调整剂量；伏立康唑禁止与利福平、EVG/c联用。心血管药物：他汀类（如辛伐他汀、阿托伐他汀）与PI/r联用可增加肌溶解风险，推荐使用普伐他汀或匹伐他汀。中草药：某些中成药（如圣约翰草）会诱导肝药酶，降低抗病毒药物血药浓度，应避免联用。2.不良反应分级与处理临床需依据CTCAE标准对不良反应进行分级。1-2级（轻度）：对症支持治疗，密切观察，通常无需停药。3级（中度）：暂停引起不良反应的药物，待症状缓解后可考虑原药或换药复治。4级（重度/危及生命）：永久停用可疑药物，并给予相应救治。常见不良反应如皮疹（若伴发热或黏膜受累需立即停药）、严重肝损（ALT/AST>5倍正常上限或出现黄疸）、严重腹泻等均需及时干预。十、暴露前预防与暴露后预防1.暴露前预防PrEP是指HIV阴性人群在暴露于高风险前服用抗病毒药物以预防感染。推荐方案为：每日口服TDF/FTC（或TAF/FTC）。对于行为可预测的个体，推荐每日服药；对于低频次暴露者，可考虑“按需服药”（2-1-1