病历书写规范及体格检查要点试题及答案

病历书写规范及体格检查要点试题及答案选择题（单选题）1.病历书写中，关于主诉的书写要求，下列哪项是错误的？A.主诉应简明扼要，一般不超过20个字。B.主诉应使用医学术语，避免使用诊断性用语。C.主诉应能导致第一诊断。D.主诉应包含患者最主要的症状或体征及其持续时间。答案：B解析：主诉应使用患者自己的语言，避免使用诊断性术语。如“糖尿病1年”应写为“多饮、多尿、消瘦1年”。2.下列有关现病史的书写，正确的是？A.现病史应围绕主诉，按时间顺序记录本次疾病的发生、演变、诊疗过程。B.患者的一般情况如食欲、睡眠、大小便等应记录在既往史中。C.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史中另起一段记录。D.现病史中需记录患者父母、兄弟的健康状况。答案：A解析：现病史是围绕主诉展开的详细病程记录。一般情况应记录在现病史末尾；其他疾病情况应在既往史中记录；家族史应单独列出。3.首次病程记录中的“病例特点”不应包括以下哪项内容？A.患者的一般情况（如性别、年龄）。B.主要的症状、体征及辅助检查的阳性发现。C.对鉴别诊断有价值的阴性症状和体征。D.详细的治疗计划和用药剂量。答案：D解析：病例特点是对病史、体查、辅助检查的归纳，为拟诊讨论提供依据。详细的治疗计划属于“诊疗计划”部分。4.关于体格检查中生命体征的测量，下列哪项描述是正确的？A.测量体温时，口温测量需将体温计置于舌下，紧闭口唇，测量5分钟。B.测量脉搏时，通常用食指、中指、无名指的指腹触诊桡动脉，计数至少30秒。C.测量呼吸时，应在患者知晓的情况下，观察其胸廓起伏，计数至少30秒。D.测量血压时，袖带下缘应位于肘窝上约1cm，听诊器胸件置于袖带下方肱动脉搏动处。答案：B解析：A项口温测量需3分钟；C项测量呼吸应避免患者察觉，以防其自主控制呼吸；D项听诊器胸件应置于袖带下方、肱动脉搏动处，但不应与袖带或皮管接触。5.心脏听诊时，关于听诊区的位置，错误的是？A.二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，即左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1.0cm。B.肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。C.主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。D.三尖瓣区：位于胸骨左缘第4肋间。答案：D解析：三尖瓣区位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。6.腹部触诊时，关于Murphy征的检查方法，正确的是？A.检查者左手掌平放于患者右肋缘以上区域，拇指勾压于右肋下胆囊点，嘱患者缓慢深吸气。B.检查者右手掌平放于患者右肋缘以上区域，拇指勾压于右肋下胆囊点，嘱患者缓慢深吸气。C.检查者用右手食指、中指、无名指并拢，于右肋缘下深压，嘱患者缓慢深吸气。D.检查者用左手食指、中指、无名指并拢，于右肋缘下深压，嘱患者缓慢深吸气。答案：A解析：Murphy征检查时，检查者左手掌置于患者右肋缘，拇指按压胆囊点（右锁骨中线与肋弓交界处），嘱患者深吸气，若因疼痛突然屏气为阳性。7.神经系统检查中，关于肌力的分级（0-5级），下列对应关系正确的是？A.1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。B.2级：肢体能在床面上水平移动，但不能抵抗自身重力抬离床面。C.3级：肢体能抵抗自身重力抬离床面，但不能抵抗阻力。D.4级：肢体能抵抗自身重力及部分阻力。答案：C解析：A项为1级；B项为2级；D项描述不准确，4级为能抵抗阻力，但较正常弱；5级为正常肌力。8.下列哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。D.病历书写过程中出现错字时，应当用涂改液覆盖后重新书写。答案：D解析：病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。选择题（多选题）9.下列哪些内容必须记录在入院记录的“既往史”中？A.传染病史及其预防接种史。B.手术外伤史及输血史。C.食物及药物过敏史。D.与本次疾病相关的系统回顾。答案：A,B,C解析：系统回顾是独立于既往史的一个部分，用于系统地询问和记录各系统的症状，以补充现病史的不足。既往史主要记录过去的疾病史、手术外伤史、过敏史、预防接种史等。10.关于肺部听诊，下列哪些描述是正确的？A.正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音。B.干啰音根据音调高低可分为鼾音和哨笛音。C.湿啰音（水泡音）按呼吸道腔径大小可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。D.语音共振增强常见于肺实变、肺内空腔及压迫性肺不张。答案：A,B,C,D解析：所有选项均为肺部听诊的正确知识点。11.腹部触诊中，触及肝脏时，应描述的内容包括？A.大小（肋下及剑突下厘米数）。B.质地（质软、质韧、质硬）。C.边缘和表面状态（整齐、圆钝、结节感）。D.压痛、搏动、肝区摩擦感及肝震颤。答案：A,B,C,D解析：肝脏触诊需全面描述其各项物理特征。12.深反射检查包括以下哪些项目？A.肱二头肌反射。B.肱三头肌反射。C.桡骨骨膜反射。D.膝腱反射。E.跟腱反射。答案：A,B,C,D,E解析：以上均为常用的深反射检查项目。填空题13.病历书写中，入院记录应在患者入院后____小时内完成；首次病程记录应在患者入院后____小时内完成。答案：24，814.主诉的书写格式一般为：________（部位）________（性质）________（时间）。答案：症状或体征，程度，持续时间15.正常成人静息状态下，呼吸频率为____次/分，脉搏为____次/分，脉率与心率一致。答案：12-20，60-10016.心脏听诊的内容包括：________、________、________、________及心包摩擦音。答案：心率，心律，心音，额外心音，心脏杂音（顺序可调，内容需完整）17.脾脏肿大的测量常用____线测量法，第Ⅰ线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，第Ⅱ线指交点至脾最远点的距离，第Ⅲ线指脾右缘至前正中线的________距离。答案：三，最大水平18.病理反射中，Babinski征的阳性表现为：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为________。答案：拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开简答题（封闭型）19.简述现病史中“发病以来一般情况”应记录哪些内容。答案：应记录患者发病以来的精神、食欲、睡眠、体重变化、大小便等情况。20.简述心脏各瓣膜听诊区的具体位置。答案：（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，即左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5-1.0cm。（2）肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。（4）主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。（5）三尖瓣区：位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。21.简述腹部触诊中“腹膜刺激征”包括哪三个体征及其临床意义。答案：包括腹肌紧张、压痛和反跳痛。是壁层腹膜受炎症累及的标志性体征，提示急性腹膜炎。22.简述神经系统检查中浅反射和深反射各包括哪些常用项目（至少各列举3项）。答案：浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射。简答题（开放型/分析型）23.请分析一份完整的主诉“反复上腹痛3年，黑便2天，呕血1小时”可能对应的临床诊断思路，并说明该主诉书写是否符合规范。答案：诊断思路：该主诉提示患者有慢性上腹痛病史（可能为消化性溃疡），近期出现上消化道出血的典型表现（黑便、呕血）。应优先考虑消化性溃疡出血，也需与肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变等鉴别。需紧急评估生命体征，进行胃镜检查以明确出血部位和原因。规范性分析：该主诉符合书写规范。它包含了患者最主要的症状（上腹痛、黑便、呕血）及其持续时间（3年、2天、1小时），按时间顺序排列，简明扼要（未超过20个字），且能导向“上消化道出血”这一紧急状况，并提示了可能的病因（溃疡）。它使用了患者能理解的症状语言，而非诊断术语。24.患者，男性，65岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。作为接诊医生，在完成重点病史采集后，你应重点进行哪些体格检查？请说明检查项目及其目的。答案：该患者为急症，体格检查应有重点、有顺序，同时关注生命体征。（1）生命体征：立即测量血压、心率、呼吸频率、体温和血氧饱和度。目的是快速评估病情危重程度，判断是否存在休克、呼吸衰竭等。（2）一般状态：观察神志、面容、体位（如端坐呼吸）、有无大汗、皮肤黏膜有无发绀或苍白。目的是评估整体状况和缺氧程度。（3）胸部检查：视诊：观察胸廓有无不对称、呼吸运动是否受限。触诊：检查有无胸壁压痛（排除外伤、肋软骨炎），触诊语颤（肺实变、胸腔积液时变化）。叩诊：检查肺部叩诊音（肺不张、实变、气胸、积液时异常）。听诊：重点！听诊双肺呼吸音（是否对称、有无减弱或消失、有无干湿啰音），听诊心率、心律、心音（有无异常、有无奔马律、心音遥远）、有无心脏杂音及心包摩擦音。目的是鉴别急性冠脉综合征（如心肌梗死）、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、心包填塞等危重疾病。（4）心脏血管检查：检查颈静脉有无怒张，评估中心静脉压；触诊周围动脉搏动（如双侧桡动脉、足背动脉）是否对称有力。目的是评估心功能及有无大血管病变（如主动脉夹层导致的脉搏不对称）。（5）下肢检查：检查双下肢有无肿胀、压痛，测量腿围。目的是排查下肢深静脉血栓，作为肺栓塞的线索。应用题（综合类）25.根据以下提供的简要信息，请书写一份规范的“首次病程记录”。患者信息：张明，男，58岁，住院号：2023001。于2023年10月27日上午9时因“反复咳嗽、咳痰伴喘息10年，加重伴发热3天”由门诊步行入院。病例特点摘要：①老年男性，慢性病程，急性加重。②主要症状：慢性咳嗽、咳白色粘痰，活动后喘息，冬季好发。近3天受凉后加重，痰量增多呈黄脓性，伴发热（体温最高38.5℃）、气促。③既往有“吸烟史30年，每天20支”。否认高血压、糖尿病史。④体查：T38.1℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神清，口唇无发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。⑤辅助检查：门诊血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%。胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺斑片状阴影，肺野透亮度增加。答案：首次病程记录病例特点：1.患者张明，男，58岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息10年，加重伴发热3天”入院。2.慢性病程，急性加重。慢性咳嗽、咳白色粘痰，活动后喘息，冬季好发。本次因受凉诱发，症状加重，痰转黄脓，伴发热、气促。3.既往有长期大量吸烟史。4.体查：T38.1℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺散在哮鸣音，右下肺湿啰音。5.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。胸片示肺纹理增粗紊乱，右下肺炎症影，肺气肿征象。拟诊讨论：初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.社区获得性肺炎（右下）诊断依据：（1）AECOPD：①老年男性，长期吸烟史高危因素。②慢性咳嗽、咳痰、喘息病史10年，冬季好发，符合COPD临床特征。③体查有桶状胸、叩诊过清音、哮鸣音等肺气肿及气道阻塞体征。④胸片提示肺气肿征象。⑤本次急性加重有受凉诱因，痰量增多、变脓，伴发热、气促加重。（2）社区获得性肺炎（右下）：①急性起病，有发热、咳嗽、咳黄脓痰症状。②体查右下肺有湿啰音这一肺实变或炎症的体征。③血常规提示细菌感染（白细胞及中性粒升高）。④胸片可见右下肺斑片状阴影，支持肺炎诊断。鉴别诊断：1.支气管哮喘：患者有喘息，但发病年龄较晚（48岁起病），有长期吸烟史，症状持续而非发作性，以咳嗽咳痰为主要表现之一，更支持COPD。可待病情稳定后行肺功能检查鉴别。2.支气管扩张：可有慢性咳嗽、咳脓痰，但胸片典型表现为卷发样或轨道征，本例胸片不支持。必要时可行胸部CT检查。3.肺结核：可有咳嗽、咳痰、发热，但多为低热、盗汗等中毒症状，胸片病灶多在肺上叶。本例急性起病，血象高，右下肺炎症，暂不支持。可查痰找抗酸杆菌、PPD试验等排除。诊疗计划：1.完善检查：急查动脉血气分析、电解质、肝肾功能、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、心电图。送痰涂片、痰培养+药敏。必要时行胸部CT检查。2.治疗措施：（1）抗感染治疗：根据社区获得性肺炎常见病原菌经验性选用抗生素，如头孢曲松联合阿奇霉素，或左氧氟沙星。待药敏结果调整。（2）解痉平喘：予吸入用短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇雾化）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵雾化），必要时静脉使用茶碱类药物。（3）化痰止咳：予盐酸氨溴索等化痰药物。（4）氧疗：监测血氧饱和度，必要时给予低流量吸氧，维持SpO₂在90%以上。（5）支持对症：补液、营养支持，密切监测生命体征。3.向患者及家属告知病情、诊疗计划及风险，签署知情同意书。医师签名：XXX日期：2023年10月27日09:30应用题（分析类）26.患者，女性，42岁，因“发现右侧乳房无痛性肿块1个月”就诊。请你设计针对该患者的体格检查（重点是乳房检查）的详细步骤和内容，并说明可能发现的阳性体征及其临床提示。答案：检查步骤与内容：1.准备与体位：充分暴露双侧乳房、腋窝和锁骨上区。患者取坐位或仰卧位。坐位时，双臂下垂、叉腰、上举过头，从不同角度观察。2.视诊：外形与对称性：观察双侧乳房大小、形状、轮廓是否对称。有无局部隆起或凹陷（“酒窝征”）。皮肤：观察皮肤颜色，有无红肿、破溃、橘皮样变（“橘皮征”）、静脉曲张。乳头乳晕：观察双侧乳头是否在同一水平，有无内陷、偏斜、糜烂、脱屑。有无乳头溢液（注意颜色、单管或多管）。3.触诊：顺序与手法：检查者手指并拢，用指腹（而非