医院医疗服务收费管理常见问题分析

最新：医院医疗服务收费管理常见问题分析

摘要

国家相关管理机构对医疗保障基金使用监管的反馈结果提示，我国医院在

医疗服务收费合规性和合理性方面存在的问题较为突出。作者基于医院管

理工作实践，总结各级管理机构在基金监管中通报的各类医疗服务收费管

理常见问题，包括串换收费与挂靠收费、分解收费、重复收费以及多计（虚

计）费用，分析其带来的监管处罚、收费纠纷和医疗纠纷等方面的医院管

理风险，探讨收费管理问题产生的内外部原因，并提出对策建议，以期为

医院开展医疗服务收费管理问题治理提供借鉴。

刖B

国家医疗保障局自成立以来，一直将医保基金监管作为维护基金安全和人

民群众切身利益的一项重要任务，常规性开展医保飞行检查，会同国家卫

生健康委员会、公安部、国家药品监督管理局联合进行了一系列打击欺诈

骗取、违规使用医疗保障基金的专项治理行动[1L从飞行检查、专项治

理以及日常医保监管反馈的情况看，医院在医疗服务收费合规性和合理性

方面存在的问题较为突出。2022年，四川省医疗保障事务中心下发《关

于开展打击诈骗医保基金专项整治工作的通知》，其中列举一般违规违约

行为28项，涉及收费问题的19项，占比67.9%[2L因此，笔者结合

医院管理工作实践，总结各级管理机构在基金监管中通报的各类医疗服务

收费管理常见问题，分析其成因和由此带来的风险，并提出对策建议，以

期为开展医疗服务收费管理问题治理提供借鉴。

一、医院在医疗服务收费管理中的常见问题

（-）串换收费与挂靠收费：主要包括3类，一是将医保不可报销的自费

项目串换为可以报销的项目，二是将收费标准低的项目串换为收费标准高

的项目，三是将没有收费标准或不能收费的项目按有收费标准的项目收费。

（二）分解收费：分解收费是指将一个医疗服务收费项目分解成若干个医

疗服务项目分别收费，在手术收费中此类问题较为突出。如，医保检查发

现，实施食管癌根治手术时，不仅收取了〃食管癌根治术〃的费用，还分别

收取〃食管横断吻合术〃和〃胃代食管再造术〃费用。

（三）重复收费：指同时收取物价政策明确规定不能同时收取的费用。如，

同时收取〃全身麻醉与〃气管插管术'的费用，在收取〃支气管舒张试验〃费用

的同时收取〃肺通气功能检查〃的费用。

（四）多计（虚计）费用：指将未施行的检查检验、诊疗项目或实际未使

用的药品、耗材记入费用清单。部分多计（虚计）费用属于主观故意行为，

如在医保检查中发现，某中医医院理疗科普遍收取温针费用，但现场检查

时并未发现施行温针所需的灸条。另有一些多计（虚计）费用情况并非主

观故意，一是明显的操作错误导致的多计（虚计），如按日计费项目错误

按小时计费，每日计费24次；二是系统自动计费导致部分项目多计（虚

计），如护理费、住院诊查费每日由信息系统自动计费，出院当天未核减

当日费用导致计费超过住院天数；三是开具医嘱后因为各种原因实际没有

执行，但未取消相应医嘱及计费，此种情况较易出现在放射、超声等执行

地点不在患者住院科室的诊疗项目。

二、医疗服务收费管理问题导致的风险

（-）医保违约、违规、审计以及市场监管处罚：在《医疗保障基金使用

监督管理条例》（以下简称《条例》）出台前，医保经办机构以协议方式对

医院进行管理。医院违反协议的医疗服务收费问题按〃违约〃行为处理，一

般需要医院退回本金并支付违约金。在《条例》出台后，重复收费、分解

收费已不仅仅是〃违约〃行为，而属于违反《条例》的〃违规行为，行为性

质已经发生变化。同时，按《条例》规定，违规行为造成医保基金损失的，

处以2~3倍的罚款［31医保基金监管一般追溯3年数据，对于大型三

级甲等医院而言，某个项目的收费违规问题可能涉及的本金很高，若再处

以2〜3倍的罚金，医院需支付本金以及罚款的金额巨大，甚至有可能超

过医保管理部门规定的解除医院服务协议的违规金额上限。如，笔者所在

地区医疗保险服务协议规定，当次发生多计（虚计）费用1000元以下的，

按协议规定终止服务协议1个月，5000元以上的直接终止服务协议。另

外，审计和市场监管部门也会对医院医疗服务收费问题进行检查，发现医

院违规时也将予以相应的行政处罚。因此，一旦医院出现违规行为，其运

营和经济方面均面II缶极大风险。

（二）收费纠纷：收费违规问题容易引发患者与医院之间的收费纠纷与投

诉，特别是在有明显计费逻辑错误时，如按日收费的项目计费超过住院天

数。此外，该类问题的发生也会影响医院声誉。实际工作中，部分患者会

就挂靠收费、分解收费等情况向医院收费管理部门和临床科室质疑，需要

相关部门花费大量时间去处理。

（三）医疗纠纷：如果临床治疗行为与患者费用清单中的项目存在明显差

异，易引起患者质疑，进而产生医疗纠纷，特别是在挂靠收费时。如，腔

静脉缝合修复无对应的计费项目，挂靠胸腹主动脉损伤修复术收费，腹腔

血管转合修补挂靠肢体动静脉修复收费。

三、医疗服务收费管理问题产生的原因

（—）内部原因：

1.收费管理部门与临床科室之间的信息和专业知识不对称。医院收费管理

部门与临床科室之间的信息和专业知识不对称，是导致出现收费违规问题

的重要原因。收费规范有较强的政策性，而临床医务人员往往基于临床诊

疗经验理解相关医疗服务项目的收费规定，出现理解偏差时则可能发生违

反收计费政策的问题。止匕外，临床医学专业性强，医院收费管理人员即使

与临床医务人员进行了沟通，也难以完全理解某些专业程度高的临床诊疗

操作与收费项目的对应关系，难以对临床医务人员的收费问题开展有效指

导。

2.医嘱绑定收费项目计费模式带来的问题。医嘱记录了医疗活动中重要的

操作和治疗信息，与收费有较强的关联性，因此部分医院采用了医嘱绑定

收费项目计费的模式。此举虽然在流程上简化了计费环节，但可能因如下

原因产生收费不合规问题。①医嘱与收费项目的内涵存在差异，在某些医

疗场景下并不一致，导致计费不符合收费政策要求。如，某位患者上下午

分别进行了1次气管切开护理操作，护理操作的医嘱为1天2次，在医嘱

绑定收费项目计费的模式下，贝！J1天内产生了2次气管切开护理费用，而

按收费政策规定，气管切开护理应按日计费［4L另外一个比较典型的医

嘱与收费内涵不一致的例子是〃大/中/小抢救"的计费。收费政策要求抢救

费按日计费，但1天内可能多次对同一位患者实施抢救，按医疗安全管理

要求，需下达多次抢救医嘱并按次形成抢救记录，对应的计费也是多次则

违反了收费政策。临床护理费计费中也有类似问题，如患者当天入院第二

天出院，在医嘱上必然会有2天的护理医嘱，但按收费政策中〃计入不计

出的原则〃只能收取1天的护理费，在医嘱计费模式下必须在不影响临床

医嘱开具及医疗文书书写的情况下，核减1天的护理费用，但这涉及较为

复杂的医嘱端操作或者后台账单计费系统的改造。②在医嘱绑定收费项目

计费的模式下，医院通常X等需要一并计费的多个收费项目打包到1个医嘱

中以方便医生开具医嘱。但医生可能并不知晓所开具的医嘱包含的所有收

费项目，常出现前后开具的医嘱包含了相同的收费项目或内涵重复的项目，

从而产生重复收费。如，已将可计费耗材打包进医嘱，临床医生、护士往

往因不知晓而重复计费，最终导致耗材购销存不符。

3.低值耗材难以精准计费。医院低值可计费耗材品类多、规格多，临床计

费时容易出现混淆，可能存在使用A但对B进行计费的情况，造成了实际

上的串换收费。扫码计费可以在很大程度上解决低值耗材串换问题，但采

用扫码计费需对每件物资贴码或扫描其原厂码，将增加临床医务人员的操

作复杂程度以及医院耗材管理部门和耗材供应商的管理成本，推行较为困

难。目前部分医院在临床科室引入智能货柜管理低值耗材，提高了临床二

级库房盘点的及时性和准确性[5],但在智能货柜中取用耗材的信息多未

直接关联医院信息系统(hospitalinformationsystem,HIS)的计费环

节，尚不能完全避免上述计费问题。

(二)外部原因：

1.收费项目内涵不明确：部分项目收费内涵不明确[6],而收费管理行政

部门对相关政策的解读也较为欠缺，导致医院在执行过程中标准不统一，

进而产生问题。

2.部分医疗服务项目收费标准过低或比价关系异常：部分医疗服务项目价

格长期未调整，价格偏离严重，没有体现医护人员的劳动技术价值。如笔

者所在地区〃乳腺肿物切除术〃收费标准为281元/单侧，与成本差距较大,

实际工作中难以按此标准收费。另外，部分诊疗项目比价关系异常[7],

如笔者所在地区〃乳腺癌根治术〃定价为1512元，一般认为乳腺癌根治术

应包含淋巴结清扫，而''腋窝淋巴结清扫〃收费定价为2106元，出现了价

格倒挂。

3.新增医疗服务价格项目的审批制度不完善[8]:一是新增医疗服务价格

项目审批不及时，大量临床已经开展的医疗服务项目没有相应的收费标准。

比较突出的是在手术操作计费方面，医生根据患者实际病灶情况开展手术,

计费时却发现没有对应的收费项目，从而产生挂靠收费。二是新增医疗服

务价格项目审批的组织管理待完善。当前各省市已逐步建立了新增医疗服

务价格项目的动态审批机制，但从医疗技术论证、成本数据测算、专家评

审到最后的审批过程较长，且各环节的技术性、专业性强，涉及医疗、财

务、医保管理等多个专业领域，因此在前期项目论证环节容易出现论证不

到位，产生成本数据测算不准确、报销限制设置与基金承受能力不匹配的

问题，之后的审批环节又往往存在抽选的评审专家对项目不了解、医疗专

家与管理部门信息沟通不畅的情况，导致一些本应新增的项目未能通过审

批。

四、对医疗服务收费管理问题治理的建议

(-)建立医疗服务收费问题的'发现-整改-跟踪〃机制。首先，在问题发

现方面，应建立从医院收费管理部门到临床科室的收费自查制度。医院收

费管理部门要制定自查工作计划，自查的重点问题清单可来源于当地或其

他地区医院在医保基金监管中发现的问题。自查时可根据问题清单形成数

据调取规则，筛选出可疑单据后进行复核。也可以随机抽取一定比例的病

历进行复核,重点核查住院医嘱单、费用清单以及检查报告单、住院记录

是否匹配，关注临床执行中是否存在系统性重复收费、分解收费或者因临

床收费政策理解偏差导致的计费问题。

其次，在整改过程中，对于发现的问题要建立问题清单，明确问题原因并

进行分类，区分出与护理执行相关、与临床行为相关、与收计费政策相关、

与药品耗材购销存相关等问题类型。医院收计费问题情况复杂，一个问题

的整改往往需要医务、护理、收费、医保等多部门的共同参与配合，须根

据问题类型明确整改牵头部门。如，与护理执行相关的收费管理问题可由

护理部牵头，由护理部组织各部门推进整改工作。

再次，需要定期组织会议反馈整改执行情况，并通过数据调取、病历核查、

实际走访科室等方法予以核实，要分析整改不到位的原因并及时采取必要

措施确保落实。

最后，要强调临床科室在〃发现-整改-跟踪〃机制中的参与职能。在医嘱绑

定收费项目的计费模式下，临床科室对收费政策的执行力度是合理规范计

费的重要影响因素，同时临床科室也有发现收费问题并提出相应管控建议

的职责。医院收费管理部门需要加强与临床科室的沟通，提高其在费用管

理中的能动性。临床科室参与收费管理，既能弥补收计费管理人员临床专

业知识的不足，也能加深临床科室对收费政策的理解并强化规范计费意识。

（二）加强收费基础数据的管理维护，增加信息系统计费辅助功能。从建

立诊疗项目和可计费耗材收费项到形成临床可用医嘱的过程中，需要医院

多个部门在多个环节对诊疗、耗材的基础数据进行维护。因此，需要梳理

诊疗项目、可计费耗材的收费基础信息管理流程，明确各部门在各环节的

职责，建立规范的诊疗、可计费耗材基础数据维护管理以及医嘱的新增、

变更、停用制度，及时维护收费项目和医嘱项目基础信息。

同时，建议在信息系统中增加必要的计费辅助功能［9］如，在诊疗费和

护理费计费时，系统可在不影响医生端开具医嘱的情况下自动核减不符合

收费规范的医疗费用，减少医生端的操作。对于长期医嘱和临时医嘱同时

存在而引起的重复收费问题，系统可在医师开具医嘱时进行提示。病房在

为患者办理出院手续时，也可以借助前置费用审核工具核验是否存在明显

的违反收费规则的情况。

（三）建立医院资源管理系统（hosptitalresourceplanning,HRP）与

HIS系统中可计费耗材编码对应关系加强对二级库房的盘点。由于HRP、

HIS的管理内容和目标方面存在一定差异，因此医院HRP与HIS中的可

计费耗材编码可能未建立规范的对应关系，出入库数据与计费数据无法准

确关联，导致无法通过购销存数据的核对发现可计费耗材的收费问题c在

国家医疗保障局贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的背景下［10］,

医院需要全面梳理HRP、HIS系统中的可计费耗