质量与持续改进实施方案

质量与持续改进实施方案

优质护理服务开展情况的基础上，进一步落实优质护理服务，特制定

20xx

一、指导思想

贯彻落实《“十二五”期间深化医药卫生体制规划暨实施方案》及，结合

全国卫生系统创先争优和等级医院评审工作”活动，以加强护理内涵建设

和提高护理服务水平为核心，按照《医院实施优质护理服务工作标准（试

行）》和《临床护理实践指南（20xx版）》，扎实推进优质护理服务，

努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。

二、工作目标

坚持以护理服务模式为切入点，实施临床护士对患者的责任制整体护理；

坚持以全面履行护理职责为落脚点，深化专业内涵建设，提升临床护理质

量；坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立推进

优质护理服务的长效机制。按照“改模式、重临床、建机制”的工作原则,

促进护理工作适应公立医院与发展的需要，适应人民群众健康需求日益增

长的需要。促进“优质护理服务工程”在广度和深度上快速发展，扩大实

施范围，惠及广大患者，实现以患者满意、社会满意、政府满意的总体目

标。

具体目标：

1.在全院范围内继续巩固优质护理服务覆盖面，保持优质护理服务病

区开展率达到100%。

2.努力争创国家级“优质护理服务病房”、省级"优质护理服务先进

单位”、“优质护理服务先进病房”及“优质护理服务先进个人”。

3.住院病人满意率298%、基础护理合格率290%、危重患者护理合格

率29096；健康教育知晓率280%、护理措施到位率290%、康复护理指导

率280%。

4.有针对性的试点进行护士岗位管理工作。

三、具体措施

（一）医院组织领导

医院推进“优质护理服务工程”领导小

组：

组长：

柳琴、李娟、

领导小组下设办公室在护理部。

主任：

秘书：

推广优质护理服务工作方案。要求各科室组织护理人员认真学习并有

效落实

定期召开会议，研究解决护理工作中存在的问题。

（二）完善护理制度体系建设

按照三级综合医院评审标准，进一步健全完善《护理规章制度》、

《护理工作流程》、《护士岗位职责》、《临床护理技术操作常见并发症

的预防与处理规范》《专科护理常规》，并组织各级护理人员培训学习，

各病区护士长及护理人员必须增强主动服务意识，提高执行能力，使规章

制度落到实处。

（三）以精细化管理提升护理质量，确保护理安全

1.进一步完善三级质控体系，充分发挥质控组织的职能，严格履行职

责，形成护理质量持续改进的长效机制。确保一级护理、危重患者护理合

格率290%；基础护理合格率290%。

组织召开全院护理质量安全相关培训，进一步强化护理人员质量安全

及风险防范意识，确保患者安全。

终综合考核内容，作为评比先进的依据，实行绩效挂钩。

4.坚持护士长总值班查房、护理部行政查房与护理业务查房制度，落

实病区护理质量“日检”、周检及“月检”工作，及时纠正护理工作中存

在的问题，不断持续质量改进，确保日常和盲点时间各项护理服务落实到

位，实现护理服务由粗放式服务转变为规范、标准、连续、优质、高效的

细节服务，进一步提升我院护理服务水平。

5.广泛征求患者及家属意见，科室及护理部每月定期进行满意度调查,

随时掌握服务过程中存在的问题和不足，及时加以整改，提升患者、社会

和政府的满意度。

（四）改进护理模式、切实落实整体护理

1.全院各病区实施责任护士床位包干制，每个责任护士包干床位不超

过8个，根据患者护理等级及自理能力每日动态调整责任护士，为患者提

供连续、全程、无缝隙的精细化护理服务。

2.建立完善紧急状态下的护理人力资源调配方案，组成20人的护理

人力调配机动队，保证临床护理工作的需求。

3.护理排班模式，实行弹性排班：根据患者病情、病人数量、薄弱时

间段，动态合理的调配人力或班次，以减少交班次数，确保护理安全。

4.遵循卫生部关于临床护士配置规定，分批进行临床护士人力的补充,

基本达到卫生部一线护士占全院护士总数95%床护比＞1:0.4的要求，

严格限制临床护士转岗，确保护理工作有效落实。

5.按照《临床护理文书书写规范》，落实表格式护理文书规范记录，

建立并护理信息平台，完善电子护理病历记录。使用床旁移动护理工作站,

提高护理工作效率及工作的准确性、及时性。

6.将护理工作重心向病房前移，减少护士无效工作，各病区配备护理

治疗车，以便责任护士为患者直接提供服务。

（五）健全绩效考核制度、提高护理人员积极性

1.结合我院实际，根据工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士

进行综合考评，并将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优相结合。

2.探索护士分层级管理，根据工作量、护理质量、患者满意度等要素

对护士进行综合考评，以充分发挥不同层级护士的作用，调动护士工作积

极性；

3.提高聘用制护士工资待遇及夜班费，奖金分配继续向一线护理工作

量大、风险高、技术性强的岗位倾斜、完善聘用制护士同工同酬管理，以

调动护士工作积极性，稳定护士队伍。

（六）公示分级护理服务内容，建立患者和社会参与评价机制

1.统一制作各种安全标识，为患者进行护理温馨提示。

2.将分级护理的服务内涵、服务项目及工作标准统一上墙公示,

3.细化护理工作标准及目标，依据各病区特色制定分级护理服务细则、

认真落实分级护理制度，为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务。

（七）各部门协调配合，保障“优质护理服务工程”有效落实

1.人力资源部紧密配合，及时补充缺编护士人力，确保优质病房床护

比达到1:0.4以上。

2.供应室及时下收下送，保证临床一线物品供给。

3.约剂科为临床科室统一配送大输液用药，减少护士外出，以确保患

者的安全。

4.后勤科、设备维修科及时上门服务，下收下送，减少护士的非护理

工作，增加护士为患者直接护理时间，确保护理服务质量的有效落实。

5.财务科确保护理专项资金落实到位。

（A）强化教育培训，提高护士综合素质

1.护理部将分期组织举办各种培训班，促使全院各级护理人员进一步

强化法律意识、责任意识、安全意识、主动服务意识。

2.做好我院现有重症、血透、手术室等专科护士的培养和使用工作。

3.有计划的对护理人员进行分层级护理技能培训，夯实基础，提高能

力，定期考核，人人过关。

4.在纪念“5.12”国际护士节之际，举办“全院护士护理技能比赛”

评选优秀选手给予奖励，并在全院病区及护士中根据工作量、护理质量、

患者满意度等要素进行综合考评，评选“优秀病区”、“优秀护士长”、

“优秀护士”给予表彰，激励全院护士努力学习、无私奉献工作积极性。

（九）精细化服务与人性化服务互动，深化护理服务内涵

1.各病区配备患者生活所需的各项设施，制定切实可行的“优质护理

服务”措施，开展多种形式的爱心服务，全面履行护理职责。

2.护理部统一制作各种温馨安全标识，为患者提供温馨提示。各科室

制作健康教育宣传栏及护患交流园地展板，展示护理工作落实情况及患者

对护理工作的意见和建议、表扬等，进一步推进精细化的“优质护理服务

工程”的深入开展。

志愿者参与医院便民服务基础工作，为病人提供人性化服务。

4.继续倡导并落实“一个树立、二个中、三个落实、四个主动、五个一、

六个有"护理服务要求，以确保优质护理服务工作达到实效。

5.推进信息化平台建设，实行护理文书电子化及化验单打印工作，提高护

士工作效率。

四、实施计划

2月）

“优质护理服务”实施方案的工作安排，动员各病区主动参与，确保

优质护理服务的开展。

2.从不同层次组织护理人员学习实施方案、《卫生部关于加强医院临

床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院

患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用

临床护理技术服务规范》、《青海省“优质护理服务示范工程”活动考评

标准》等相关文件，深刻领会，贯彻落实。

3月-11月）

1.护理部制定完善优质护理质量考核标准、患者满意度调查表，定期

对各病区活动开展情况进行督导检查，了解息者的满意程度，不断总结经

验，持续质量改进。

2.各病区有计划的落实活动实施方案，注重实效。

3.医院各部门全方位支持，确保活动顺利开展。

4.护理部及时做好总结与上报信息工作。

5.医院宣传科及时跟进，大力宣传“优质护理服务工程”开展情况及

好人好事。

12月）

1.护理部将对实施“优质护理服务”的病区进行阶段性总结，召开经验交

流大会，对患者和社会反映好，落实优质护理服务到位及能发挥示范作用

的病区及护士进行表彰。

2.将活动中的各项工作经验加以总结，宣传先进，巩固成绩，找出不足，

不断改进，并建立持续质量改进的长效机制，使“优质护理服务工程”得

到深入持久的良好发展。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,

杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的

质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规

范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1.成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、

医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院

的医疗护理.、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的

医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病

案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医

疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩

办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、

护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等

规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登

记和考核上报。

2.健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任

分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对

本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质

量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3.建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委

员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1.逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级

各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷术前讨论及手术审批制度

⑸医嘱制度

⑹会诊制度

⑺值班及〜制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

⑩传染病登记及报告制度

（11）业务学习制度

⑫查对制度等

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病

例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执

行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1.实行执业资格准入制度，严格按照（医师法）规定的范围执业c

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度

和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3.不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4.对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个

别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章

制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”

强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯

彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺

复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1.分级管理及考核:

(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、

药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改

进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、

法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能

力和，，三严，，作风。

(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检

查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总

结、上报。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的

质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种

质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改

进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作

月报表和科室当月的质控工作总结。

(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考

核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科

室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关

职能部门。

(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效

果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措

施。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否

决。

根据《卫生部办公厅关于印发〈“优质护理服务示范工程”活动方案〉的

通知》及《云南省优质护理服务示范工程实施方案》的要求，结合我市实

际，制定本实施方案。

一、活动目标

左右的时间，通过开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的优质护

理服务示范工程(以下简称“示范工程”)活动，不断提高护理质量，为

患者提供满意服务。

二、活动范围及主题

活动范围：全市二级以上医院全面实施。

活动主题：“夯实基础护理，提供满意服务”O

三、主要内容

1.建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规或临床护理服务规

范、标准，建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和

工作标准，规范临床护理职业行为。

2.建立扁平化的护理管理体制，精简护理行政层级，提高管理效率，

实行责、权统一的垂直管理。切实加大对护理的投入，提高护士福利待遇,

向临床一线倾斜；建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的

数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合,

从机制上调动护理队伍的积极性。

3、增加临床一线护士数量，清理非护理岗位占编人员从“进入”和

“归队”两个角度，最大限度地保障临床护理岗位的人员配置。临床一线

护士占护士总数的比例不低于95乳示范病区的床护比不低于1：0.5o

4.落实《住院患者基础护理服务项目（试行）》，组织临床护士开展

《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》全员培训，

切实履行基础护理职责。将基础护理的服务内涵、服务项目纳入院务公开,

作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。

5、推行表格式护理文件，减轻临床护士每天书写护理文件的负担。

需要填写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中护理记录单，手

术清点记录和病危、病重患者护理论录等。

6.实施临床“现场管理式”的护理质控模式，细化、量化考核标准和指标,

加强基础护理落实的执行力，确保患者得到实惠。

7、加强与患者的沟通交流，满足患者知情需求（环境、治疗、用药、膳

食营养、康复、心理干预、手术、检查等），促进临床护理工作贴近患者、

贴近临床、贴近社会。

8、明确和落实医院各有关部门的职责分工，特别要加强药品、物资、维

修、送检、安全、膳食等的保障支持力度，减少护士的非护理工作，确保

护理服务内涵落实到位。

四、实施步骤

（一）筹备启动阶段（3月一4月）

各县区卫生行政部门要做好此次活动的宣传发动工作，调动医院和广

大护士积极性，使其主动参加到活动中来。

（二）组织实施阶段（5月一11月）

各县区卫生行政部门和各级各类医疗机构按照方案要求，积极推进

“示范工程”活动。

（三检查评比阶段（11月）

“示范工程”活动，逐步建立护理质量管理持续改进的长效机制。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导

县区卫生行政部门和各级各类医疗机构要统一思想，提高认识，充分

认识加强护理内涵的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，创造条件，克

服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保各项工作取得实效。

（二）落实措施，稳步推进

各级各类医疗机构要认真贯彻落实有关文件精神，理顺关系、明确职

责、周密部署，结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，

发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、全面地开展自查自建，

推动各项工作扎实稳步开展，持续改进临床护理工作。三级医院每所应才

创建1个“优质护理服务示范病房”和2个“优质护理服务先进个人”。

（三）加强督导，确保实效

卫生行政部门适时修订护理工作评价标准，定期开展指导检查，要注重患

者对护理服务的感受和评价，避免形式主义。通过指导检查，及时纠正解

决发现的问题，做实基础护理，改善护理服务，树立行业新风，满足广大

患者日益增长的健康需求。

为进一步加强医疗安全管理和风险防范工作要求，进一步强化医疗质量管

理，强化依法执业意识，落实主体责任，加弓由行业监管，防范医疗安全风

险，保障医疗质量和医疗安全。按照北京市统一部署，开展朝阳区医疗质

量安全专项整顿活动（以下简称“专项整顿活动”）,制定本方案。

一、组织管理

（一）朝阳区卫生和计划生育委员会成立朝阳区“专项整顿活动”工作

小组。

工作小组下设办公室，设在医政医管科。

（二）职责分工

1.医政医管科、医管中心负责制定“专项整顿活动”方案，组织协调

各相关部门整体推进“专项整顿活动”进程。负责督导辖区内医疗机构开

展”专项整顿活动”，重点加强对血液透析室、院感、药事管理、手术室、

消毒供应室、重症监护病房、急诊科、内镜室、实验室、口腔科等部门专

业的医疗质量安全排查。负责协调各相关部门督促医疗机构，梳理本机构

内问题、建立整改台账。对整治活动中发现的重点问题进行行业内通报；

负责指导区属各医疗质量控制与改进中心开展相关专业的专项检查等相关

质量管理工作，建立医疗机构质量监管的长效机制。

2.中医科负责督导辖区中医类医疗机构开展“专项整顿活动”4检查

并梳理中医类医疗机构存在问题，按要求完成中医类医疗机构“专项整顿

活动”信息汇总及工作报告。

3.基层卫生科、社管中心负责督导辖区社区类医疗机构开展“专项整顿活

动”。检查并梳理社区类医疗机构存在问题，按要求完成社区类医疗机构

“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

妇幼康复科、妇幼保健中心负责督导辖区内妇产类医疗机构开展“专项整

顿活动”。检查并梳理妇产类医疗机构存在问题，重点对新生儿科、新生

儿重症监护病房、产科（含产房）等部门的医疗质量安全排查。按要求完成

妇产类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

5、法监科、卫生监督所负责对辖区医疗机构开展相关法律法规培训，加

强医疗机构依法执.业情况检查，对“专项整顿活动”中发现的重点问题依

法依规进行处理。

二、整治范围

整顿活动的范围：除部队医院以外的各级各类医疗机构，重点是二、三级

医院和开展血液透析等项目的医疗机构。

三、工作步骤

2月20日至2月28日）

制定实施方案，召开动辖区医疗机构动员会，各医疗机构对活动方案

进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关部门制定相应详细工作计划、

工作措施。

3月1日至3月10日）

3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作，于3月10日前向区卫

生计生委上报自查总结报告，明确自查发现的问题和改进措施。同时要强

化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，

尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间

涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识

别和管理力度，对发现的感染性疾病病例耍及时采取相应消毒隔离措施，

坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

3月6日至3月15日）

各相关部门按责任分工，指导辖区内医疗机构对医疗安全风险进行全

面梳理排查。对于医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管

理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透

析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、药事管理等医疗风险较

高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。

3月16日至3月20日）

3月16日前完成责任范围内区域专项整顿活动，结合医疗机构自查整改

落实情况，汇总分析存在问题及处理措施，形成活动总结。于3月xx日

前报“专项整顿活动”工作小组办公室。对医疗机构检查中发现的问题实

行“统一报备，销号管理”。

四、工作要求

（一）充分提高认识，落实主体责任。

医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实

增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。医疗机构医疗质量管理实

行院、科两级责任制。医疗机构法定代表人（主要负责人）作为医疗安全管

理工作的第一责任人，要强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相

关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树

立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺

工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。

（二）加强教育培训，营造安全文化。

（三）完善制度建设，加强风险管理。

各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系,

完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；

细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量（安全）

不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和

规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。

在活动期间，认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产

期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，

针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要

加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监

测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

（四）强抓制度落实，严格责任追究。

医疗机构要认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务

行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗

安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确

保各项制度措施落实到位;要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制，

对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，要坚决追究相关岗位

人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反

操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法依规予以追究。

五、其它

3月16日前将各自职责范围内的检查情况总结报至委医政医管科108

室。

一\活动主题

强化环节质量控制持续提升服务品质

二、活动时间

11月1--11月30日

三、组织领导

为加强医疗质量管理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改进月活动

领导小组

四、活动内容

（一）继续推进“三基三严”训练。

于11月9日安排医院全体医、药、技人员进行“三基”知识考试，

保基础、促质量、提水平。

（二）病历评比展评。

时间：11月5日--11月30日

病历检查评比方法：

1.以《市第三人民医院病历检查评分表》为主，并增加单项否决项。

2.本次展评病历形式（项目）占40分（如首页、病程记录时间、阶

段小结、抢救及死亡记录等），内容占60分（如现病史、诊断依据、鉴

别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书等）。

3、本次病历检查评比活动，所抽取6-10月份出院病历。每个科室提

供5份出院病历，每个专业提供的病历应是该专业前五位病种，进入临床

路径的病历为首选。

4、由医院病案质量管理委员会，组织各委员，按照卫生部《病历书

写基本规范》《卫生厅住院病历书写质量评估标准》（《卫生厅病历书写

基本规范》）进行评比。

（三）各级医师规范查体大比武。

时间：11月12日--11月18日

参加人员：所有医生

1.评委从外院聘请，采取五名评委均分制。

2.竞赛选手从体格检查中、心脏检查、胸肺检查、腹部检查、头颈部

检查、背部四肢检查五项中随机抽取一项进行比赛。

3、每场次有两位选手同时比赛，比赛时间为15分钟，超时实行倒扣

分。

（四）深入开展我院特色的优质护理服务工程。

1.首先安排优质护理服务专题讲座，于11月第一周请护理学老师讲

课，目的是规范护理行为，深入了解现阶段护理工作的进展，更好的落实

优质护理服务。

2.安排各科室护士长及护理骨干到优质护理病房观摩护理人员为患者

提供的护理服务，如：入院护理、住院期间责任护士对危重病人的管理；

出院护理等，时间安排在第一周。

（五）严抓护理不良事件跟踪、分析、反馈等管理，减少发生机率。

为了达到警示教育护理人员，减少不良事件发生的目的，护理部将于

11月第二周组织全体护理人员召开会议，请资历高、阅历丰富的护士长

轮流对科室曾经发生的护理不良事件进行案例分析、总结，查找归因，在

会议上进行警示教育。

（六）根据不同科室的专科特色对全院护理人员进行理论与操作考核。

于11月第三周进行规范护理行为理论与操作考试，理论考试内容根

据专科特色出题。操作定为：无菌技术操作、接待新入院患者两项内容。

（七）处方质量书写评比。从专家库抽取专家对6T0月份处方进行

点评，每人抽取处方20张进行评选。

（八）抗菌药物专项整治交流座谈会，让住院患者病原学送检率较高的科

室做经验交流。围手术期预防使用抗菌药物模范医师评比，针对6T0月

份各手术医师每人10份病历进行抽取点评。

（九）药品不良反应上报经验交流会，并对个别药品不良反应事件进行跟

踪、随访。对报表质量高的个人给予奖励。

五、活动总结表彰

本次医疗质量持续改进月活动设一等奖奖金500元，二等奖奖金300元，

三等奖奖金200元，优秀组织奖奖金300元，优秀个人奖奖金100元，各

奖项名额等整个活动垢束后报院长办公会决定。

为进一步加强和改善医院临床护理服务，丰富护理服务内涵，提高护理质

量和护理服务水平，根据《河南省卫生厅关于印发的通知》（豫卫医

（20xx）22号）要求，结合我院实际，制订本方案。

一、指导思想

以实施“示范工程”为载体，以全面贯彻落实国务院《护士条例》为主线,

以强化基础护理为重点，以患者满意、社会满意、政府满意为目标，全面

加强临床护理工作，规范护理行为，改进护理服务，维护护士合法权益，

提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的

护理服务。

二、活动目标

（一）患者满意

临床护理工作直接服务于患者，通过护士为患者提供主动、优质的护

理服务，强化基础护理，使患者感受到护理服务的改善，感受到广大护士

以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化，感受到护理行业良

好的职.业道德素养和高质量的护理服务。

（二）社会满意

通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生

行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促

进医患关系更加和谐。

（三）政府满意

深化医药卫生体制是党中央、国务院的,重要战略部署，是惠及广大人民

群众的民生工程，通过提高人民群众对护理服务的满意度，实现医药卫生

体制惠民、利民的总体目标。

三、活动主题

夯实基础护理，提供满意服务。

四、活动范围

全院各临床科室。

五、重点内容

各科室要进一步贯彻落实《护士条例》，认真贯彻执行《卫生部关于

加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试

行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作

规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规

范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。重点做好以下16项工作：

（一）建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

1.建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规

范、标准。

2.建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责天口工作

标准，规范临床护理执业行为。

3.建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量

以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

（二）切实落实基础护理职责，改善护理服务。

4.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须

履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内

涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、

康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入

患者和社会参与评价的机制。

6.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连

续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。

7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担

患者生活护理的局面，减轻患者负担。

（三）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵。

8.将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服

务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交

流，为患者提供人性化护理服务。

9.不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基

础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近

患者、贴近临床、贴近社会。

（四）充实临床护士队伍，加强人力资源管理。

10.医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护

士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%o

11.医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工

作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要

求等要素实施弹性的护士人力调配。

（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量。

12.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证

护理工作的落实，能够让患者得到实惠。

13.护理管理部门与临床科室建立落实基础护理的责任制，按层级建

立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考

核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，

持续改进护理质量。

14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励科室结合实际,

采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小

时。

（六）高度重视临床护理工作，保障措施到位。

15.医院领导要高度重视临床护理工作，把这项工作作为医院“抓服务、

树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院

共同的工作目标，在全院营造良好工作氛围，调动广大护士积极性。

16.医院要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大经费投入，

提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬，调动各方面力量为

全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。

六、实施步骤

3月）。

医院成立“示范工程”活动领导小组，结合实际情况，制定实施方案,

明确工作重点、组织分工、活动安排，做好活动的准备、动员和组织工作,

充分调动全院广大护士的积极性，使其自愿、主动参加到活动中来。

4月TO月）。

各科室按照活动方案要求，全面开展“示范工程”活动，对临床护理

薄弱环节进行自查，扎实推进活动16项重点工作的落实。医院活动领导

小组按照活动方案要求，对各科室活动开展情况进行指导检查。

11月）。

医院将对创建“示范工程”活动进行阶段性总结，对患者和社会反映好，

提供优质护理服务并能发挥示范作用的科室、病房及个人进行表彰。在科

室自愿申报的基础上，推荐1个“优质护理服务示范病房”、2个“优质

护理服务先进个人”参加全市评选。

七、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。

各科室要统一思想，从深化医药卫生体制和维护广大人民群众健康权

益的高度，充分认识加强临床护理工作的重要性和紧迫性，切实加强组织

领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，落实改进措施,

确保各项工作取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进。

各科室要将开展“优质护理服务示范工程”活动作为提高护理工作水

平的重要抓手，认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励

科室结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务

实的工作作风，真抓实干，同时认真、全面地开展自查自建，推动各项工

作扎实稳步开展，持续改进临床护理工作。

（三）加强指导检查，确保取得实效。

医院活动领导小组要适时开展指导检查，注重患者对护理服务的感受和评

价，避免“走过场”。通过指导检查，切实加强临床犷理工作，落实基础

护理，改善临床护理服务，提升患者满意度。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到

离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控

制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日

常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和

病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方

案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响

或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预

措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委

员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各

级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主

任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护

理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如

下：

1.医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

度工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全

院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意

见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见

和改进要求。

（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技

术、新方法的等级和砧床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件

的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）

及整改意见。

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检

查其落实情况。

（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2.医务处质量控制办公室职责

（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管

理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质

量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院

医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、

确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗

质量与安全的第一责仟者。科室质控小组职责如下：

1.各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长却其他

相关人员3-5人组成。

2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药

物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问

题反馈给相关职能部门。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、

医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控

制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗

质量与安全控制的正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理

制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信

息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

制度建设：建立健全

（1）工作制度、岗位职责；

（2）诊疗规范、操作技术常规；

（3）医疗流程：

（4）医疗质量考核标准。

2.人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室,

合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科

室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4.改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未

看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见簿为病

员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的

舒适环境等。

（二）环节质量与安全管理.：

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程

中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进

行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务

对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见,

环节质量与安全管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，

必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位

人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、

科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量与安全管理.：科室质量与安全管理是环节管理的中

间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、

护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安

全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、

有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、

手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产

房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。

3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、

分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药

品等情况随时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报

告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医

师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另

一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全

管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质

量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，

如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由

病人跑路。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核

对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理:

1、单病种与临床路径管理:

（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、

平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2.质量指标管理:作为重点考核内容。

四、医疗质量控制目标

（一）临床医疗

1.病床使用率290

3.平均住院日W12天

4.入院病人三日确诊率＞90%

5.择期手术患者术前平均住院日W3天

6.入出院诊断符合率295

7、手术前后诊断符合率295

8、临床主要诊断、病理诊断符合率N90

医疗质量是医院生存和发展的根本，是医院整体实力的体现，为进一步提

高我院医疗质量，保障患者安全，强化医务人员的质量意识和安全意识，

促进临床合理用药、规范诊疗，使医疗质量安全管理工作有章可循，持续

改进，保障“三好一满意”、“医疗质量万里行”“创建优质医院”“抗

菌药物专项整治”等活动进一步深入开展，医院等级评审工作顺利进行，

经院长办公会研究决定，开展以“合理用药，规范诊疗，提高质量，保障

安全”为主题的医疗质量安全月活动。

一、指导思想及活动目标

认真贯彻落实十八大精神，坚持“以病人为中心，以质量为核心，以安全

为重心，以患者满意为目标”的方针，通过开展以“合理用药，规范诊疗,

提高质量，保障安全”为主题的医疗质量安全月活动，进一步提高我院医

务人员对医疗质量和医疗安全重要性、必要性、紧迫性的认识，达到增强

质量意识、安全意识、规范意识、责任意识、服务意识，提高合理用药，

规范诊疗行为，增强医疔质量管理和控制，建立长效工作机制，保障医疔

质量持续提高。

二、组织领导

为确保活动的顺利进行，成立“医疗质量安全月”活动领导小组。

组长：

副组长：

成员：

活动办公室设质控科

职责：负责医疗质量月活动安排，各项活动工作的协调，活动进展汇总、

汇报，活动总结。

三、活动时间

3月18H-20xx

四、重点活动安排

（一）开展全员医疗质量教育，提高医疗质量管理意识。

规范保安全，质量谋发展，服务促和谐C医疗质量是医院生存的基础,

医疗质量是医院发展的根本，全院职工要清醒的认识到医疗质量工作的重

要性，统一思想，严抓质量，形成医院领导高度重视，全院职工人人参加

学习，人人重视质量的良好氛围与文化，自觉遵守规范，持之以恒，持续

改进。

召开院长办公会、专题会安排部署医疗质量安全活动月的具体要求，

保证活动开展的扎扎实实。

（二）加强全院质控体系运作，保障质控人员待遇。

医疗质量安全实施方案及院质控工作方案，进一步加强全院质控体系

有效运作，各级人员明确岗位职责，克服一切困难，切实履行其应尽的责

任，各科室必须将质控人员待遇制度化，质控工作考核量化，保障质控人

员待遇，提高质控工作质量，充分调动起工作积极主动性。

活动月期间质控科组织对全院各科质控人员进行培训，培训内容包括:

质控人员工作职责，病历、处方等各项质控标准、科室质量控制运行程序、

质控工作记录。

责任部门：质控科

（三）细化安全管理，保障患者安全目标。

对照《二级综合医院评审细则》患者安全管理要求，对我院确立查对

识别患者身份、特殊情况下医务人员之间有效沟通、手术安全核查、执行

手卫生规范、加强特殊药物的管理、临床“危急值”报告、防跌倒坠床等

意外事件、防范与减少患者压疮发生、医疗安全（不良）事件报告处理、患

者参与医疗安全十项患者安全管理目标的管理进行细化，优化流程，保障

管理措施落到实处，保障患者安全管理目标实现。

责任部门：医教科、护理部、感控科、药剂科

（四）开展质量管理培训，提高管理水平。

开展质量管理培训，使医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室

的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，了解掌握“品管圈”这一

先进的质量管理改进的方法，及检查表、散布图、层别法、直方图、要因

图、帕拉图、控制图七种质量管理技术工具，开展持续质量改进活动，并

做好质量改进效果评价，为医院全面开展品管圈管理工作及等级评审做好

前期准备工作。

责任部门：护理部

（五）开展合理用药系列培训，提高临床合理用药。

以《国家基本药物目录》、《国家基本药物临床应用指南》和《国家

基本药物处方集》为基础，开展合理用药系列培训，规范处方行为与处方

点评，提高药学人员在处方审核及点评等临床药学服务工作中的作用。

在医院培训，科室组织学习及自学基础二，组织开展临床、药剂部门

参加的合理用药知识竞赛，具体安排如下：

4月14日-4月18日

2.参加人员：设6支参赛队，每队3名参赛队员。

3、竞赛内容：《国家基本药物目录》、《国家基本药物临床应用指

南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻

醉的药品临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、

《精神的药品临床应用指导原则》、《心血管药物临床应用指导原则》

（征求意见稿）及《史方管理办法》、《药品管理法》等管理法律法规。

4.竞赛形式：设必答、抢答和风险选答三种形式现场竞技。

贡任部门：药剂科、医教科

（六）开展三基理论技能培训与岗位技能大练兵。

为进一步提高全院医护人员的应急反应能力和急救操作技能，强化医

务人员的“三基”训练，开展全院医护人员徒手心肺复苏技能培训考核与

岗位技能大练兵。

3月24日-4月14日

2.参加人员：全院45岁以下医护人员。

3.考核内容：新版单人徒手成人心肺复苏。

4.考核形式：集中培训，分科室集中训练，集中考核。

责任部门：医教科、护理部

（七）规范诊疗操作，提高医疗质量。

各科室组织学习各专业《诊疗指南》、《技术操作规范》、新版教材

及卫生部发布的诊疗规范标准，科室开展临床路径标准，对照标准规范落

实，提高临床路径与各项操作规范执行，不断提升医疗质量。

责任科室：各临床、医技科室

（A）遵守核心制度，加强医患沟通。

各科室加强核心制度落实，严格执行危重、疑难、死亡病历讨论、术

前讨论、危重抢救、知情同意制度，保障各种医疗文件书写的及时性、准

确性、真实性、完整性、规范性和实效性。

全院医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转

变服务作风，加强医患沟通，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和

谐的医患关系，有效防范医患纠纷。加强对入院3日未确诊、急危重症、

病情变化、手术前后、特殊检查治疗、二次手术，治疗效果欠佳、使用高

值耗材，自费药品及有纠纷倾向患者及家属的沟通，充分尊重病人的知情

权和选择权，做好沟通记录，严禁走过场，流于形式，避免没有按照要求

进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷。

科室每周安排有针对性的医疗质量自查自纠，质控科、医务科、护理

部、院感办等职能科室每周进行督导检查，检查考核结果及时反馈科室并

提出整改意见。

（九）总结表彰

4月下旬进行医疗质量安全活动月总结表彰，对具体活动获奖者进行现场

表彰奖励，对各部门开展工作进行总结表彰。各科室部门工作开展情况纳

入

五、工作要求

（-）各科室加强对医疗质量工作重要性的认识，认真学习文件内容,

积极组织开展医疗质量安全月活动。

（二）各部门、科室认真研究细化各项活动具体实施方案，使各项活

动落到实处，取得成效，在职工队伍中引起反响，使每一位就医患者真真

正正的体会到医院医疗质量的提高，服务态度的转变。

（三）各科室要认真组织理论技能、规范指南、规章制度的学习，科

室、个人做好学习记录，科主任、各职能部门要进行检查、考核。

（四）各科室、部门要及时将工作进展情况及工作总结向活动办公室

汇报，活动办公室汇总后向院领导汇报。

为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进我院医疗水

平和服务质量不断提升，根据市卫计委《关于印发全市医疗质量安全专项

整顿工作方案的通知》要求，经院长办公会研究，决定从现在起开展为期

三个月的“医疗质量安全月活动”。活动方案如下：

一、活动目的

以“提高医疗质量和保障医疗安全”为主题，以加强核心制度落实、完善

院、科两级质量管理组织、落实患者安全目标、防范医疗纠纷为着力点，

全面查找重点科室、关键环节、薄弱环节，制定落实整改措施；全面加强

医疗质量管控，促进全院医疗质量及医疗安全水平全面提升。

二、活动内容和安排

本次“医疗质量安全月活动”的时间集中安排在3月-6月上旬。

1.宣传发动阶段：3月1日―3月10日

“医疗质量安全百日专项整顿"活动方案》，各临床、医技科室高度

重视，形成良好氛围，保障活动有序进行。

“医疗质量安全月活动”实施方案》。

（3）各科室组织全体工作人员认真学习并领会活动方案。

2.自查、学习培训阶段：3月10日一4月10日

各临床、医技科室结合科室工作实际，全面排查医疗、护理、医技工

作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。重点做好以下几个方面

的自查工作：

(1)完善质控体系，质控工作常态化。完善科室医疗(护理)质量

控制小组，每月科室医疗小组必须进行医疗质量控制活动，确定每月2次

业务学习和病例讨论的时间。

患者十大安全目标、本科室常见疾病《诊疗指南》、《技术操作规

范》，并在工作中严格遵照执行。科室二线、三线听班制度的落实、交接

班制度和请示汇报制度的落实。危急值报告及处理。

(3)强化急危重症管理，畅通绿色通道。对急危重症病人管理，必

须制定明确的程序和措施，树立并落实完善检查、急症急查、重症重查、

立即检查的思维意识，定期组织应急预案演练，特别是预防和救治肺栓塞

的预案和猝死抢救的演练，医技科室重点加强心肺复苏培训与考核；各部

门加强急救绿色通道的协调，保证绿色通道的畅通和救治及时飞

(4)围产期安全、围手术期安全、有创操作等方面管理。尤其是加

强手术安全核对制度的执行，提高对术后并发症防范。

(5)加强病情评估与沟通，防范医疗风险。及时全面对急诊、住院

病人进行评估，掌握病人的生命体征和目前的主要问题，分析存在的风险

性和可能出现的危险性。尊重病人及其家属，及时有效的与患者家属进行

沟通交流，多倾听患方的意见建议，耐心解答患方的问题。通过良好的沟

通，有效提高服务质量，及时化解医患矛盾和纠纷，增强病人对医务人员

的信任和理解。

（6）规范临床用药管理，促进合理用药。规范临床用药，严把用药

指征。控制药品使用，加强抗菌药物使用管理，建立健全毒、麻、精、放

等特殊药品的安全管理制度。

（7）落实医院感染制度、规范及流程，防止医院感染事件发生。落

实医院感染制度、规范及流程，尤其是消毒隔离制度；进一步规范各项诊

疗技术操作，遵守无菌操作规程；加强重点科室、重点部门和重点操作的

安全风险管理工作；加强医务人员手卫生的管理；加大一次性医疗用品、

复用诊疗器械、物品的管理。

（8）严格落实医疗安全（不良）事件的报告制度及处理流程。落实

医疔安全（不良）事件报告制度，实行相应的奖惩措施，各科室对发生的

医疗安全（不良）事件要认真组织讨论，分析发生的原因，从中汲取教训。

各临床、医技科室把医疗质量与安全自查发现的问题梳理分类，建立台账,

并报告相应的职能科室。医务处、护理部、门诊部、院感科结合核心制度、

肺栓塞、急危重症、医院感染、患者十大安全目标、不良事件、围手术期

管理等方面组织不同形式的培训、讨论、汇报、比赛、演练，促使科室分

析问题，提高安全意识。

3.督导检查、整改提高阶段：4月11日一5月11日

（1）问题整改：临床、医技科室根据医疗质量与安全自查发现的问

题台账逐项整改。

（2）医务处、护理部、院感科、门诊部督导检查：组织相关人员对

全院各临床、医技科室进行医疗质量和科室规范化管理进行全面的检查，

把发现的问题与科室自查问题台账一并作为整改的内容，督导科室规范整

改。医务处、护理部、院感科、门诊部根据问题导向，对重点科室、重点

部门、重点环节、重点人员专项检查、重点督导整改。医务处、护理部重

点对核心制度落实、肺栓塞预防诊疗流程、急危重症处理、围手术期管理、

指南共识的学习落实、患者十大安全目标、不良事件、病情评估、医患沟

通、多学科会诊、抗菌药物合理使用等方面督导整改。门诊部重点对120、

急诊急救、急诊绿色通道、危急值管理、医技科室应急预案、心肺复苏演

练、就医流程优化、门诊安全措施等方面督导整改。院感科重点对手术室、

产房、重症监护室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生儿室、内

镜室等进行重点检查、督促整改。

4.持续改进、巩固总结阶段：5月12日一6月10日

（1）建章立制，形成长效机制。加强教育培训，着力增强医护人员

的医疔安全意识和风险防范意识，重点培训学习核心制度、指南共识，强

化“三基”训练、加强安全教育和风险管理，不断提高医务人员临床服务

能力和技术水平，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全

文化氛围。科室医疗质量管理小组每月分析讨论工作中存在的问题，并及

时整改。医务处、护理部、院感科、门诊部等职能科室把医疗质量安全月

活动的经验、成果、存在问题、合理化建议等，梳理成册，提出改进的制

度与规范。坚决纠正有章不循、执章不严、各行其事的不良习气，真正把

制度落到实处，通过制度的建立和落实，实现管理制度化，质量标准化，

工作程序化、操作规范化、监督经常化，形成不断提高医疗质量，保障患

者安全的长效机制。

（2）履行监管责任，加大监管力度。职能科室要切实履行监管职责，指

导科室做好医疗安全管理和风险防范各项工作。建立医疗安全责任追究机

制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患,

或者发生重大医疗安全事件的科室和相关人员，要进行严肃处理，并从重

追究相关失职人员的责任。

（3）对在“医疗质量安全月活动”活动中表现突出的科室及个人进行表

彰奖励；对不积极参与活动，不认真自查、整改的科室和个人按照《医院

奖惩条例》给予处罚。

三、活动要求

快速增长的趋势，医疗服务效率不断提升。同时，医疗安全风险隐患

也随之增加。要充分认识做好医疗质量与安全管理工作的重要性，切实增

强责任感与紧迫感。科主任作为科室医疗安全管理工作的第一责任人，具

体负责本科室“医疗质量医疗活动月（安全月）”方案的实施，要理顺工

作机制，周密安排、精心部署，切实做好此次“医疗质量安全月”活动的

开展，认真组织学习相关的活动文件、医疗核心制度、法律法规、本科诊

疗常规和技术常规，要求科室全员参与，不能流于形式。

通过深入开展该活动，做到强化医疗质量与医疗安全意识到位；规章

制度落实、规范化操作到位；质量监管部门监督作用到位；奖惩措施落实

到位。全面提升我院医疗质量，保证医疗安全。

工作会议精神，结合贯彻落实《江苏省银监局关于进一步加强和改善公众

金融服务的指导意见》（苏银监发（20x）265号）和省联社《争创”群

众满意的窗口服务单位”主题实践活动实施方案》（苏信联（20xx）47

号）的通知要求，总行决定在全行组织开展"服务质量提升

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以争创“群众满意窗口服务单位”为主线，以

改进工作作风、提高工作效率为重点，以创先争优、建立长效机制为根本,

服务发展、服务客户，为我行加快实施“二次创业”提供基础保障。

二、目标要求

”活动，力争从思想和行动上达到“三个