医院ICU护理常规管理制度

医院ICU护理常规管理制度

目录

第二十章ICU护理常规

一、ICU一般护理常规

二、休克护理常规

三、压疮护理常规

四、中心静脉导管护理常规

五、脑出血护理常规

六、颅脑损伤护理常规

七、急性心力衰竭护理常规

八、急性肾衰竭护理常规

九、呼吸衰竭护理常规

十、有创机械通气护理常规

十一、心肺复苏术后护理常规

十二、气管切开护理常规

十三、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理常规

十四、急性肺损伤/‘急性呼吸窘迫症护理常规

十五、弥散性血管内凝血护理常规

十六、高血压护理常规

十七、糖尿病护理常规

十八、危重患者护理常规

第二十章ICU护理常规

一、ICU一般护理常规

ICU是对危重病人进行集中加强监护场所，1CU的护理均属特级护理。ICU由经过专•门

训练的护理人员，利用较先进的医疗设施及技术对患者进行24小时持续监•护.

1.执行相关专科疾病护理常规。

2.对于高热、昏迷、休克等病人执行相关症状护理常规。

3.密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、SP02等，每小时记录特护记录一次，病情变化

随时记录。

4.常规采用氧气驱动雾化吸氧，按医嘱调节氧流量（吸氧浓度）。对于低流量吸氧的病人可

采用鼻导管吸氧。保持面罩、鼻导管清洁，每周更换面罩、鼻导管，湿化瓶、雾化罐。

5.病情需要协助医生进行深静脉置管术（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉），做好导管护理，

保持穿刺局部清洁、无菌状态，每日0.5%碘伏溶液消毒局部并更换透明敷贴，一旦污

染随时更换，记录护理的时间。如怀疑导管相关性感染、堵管、穿刺侧肢体肿胀等情况

时，立即拔除导管。怀疑导管相关性感染时取导管前段5cm进行细菌培养。

6.做好基础护理，预防护理并发症：

（1）如病情无特殊要求，病人床头抬高30-45°。

（2）口腔护理每日2%次，对能经口进食的病人进餐前后协助其漱口，保持口腔清沾、无

异味。

（3）外阴护理：每日2次为女病人会阴擦洗（女病人大便后行会阴擦洗）、为男病人尿道口

擦洗。

（4）对留置尿管的病人，做好外阴护理，必要时遵医嘱膀胱冲洗，每半月更换尿管一次。

（5）每2小时翻身、叩背一次，鼓励病人深吸气、咳嗽、咳痰，并行皮肤护理，预防褥疮

发生，每日2次对病人进行被动肢体活动和功能锻炼。

（6）每日为病人床上擦浴两次，保证病人皮肤清洁，无异味、无血迹、药迹、胶布痕迹等，

指（趾）甲短、男病人胡须短。

7.做好人工气道管理：

（1）气管插管：每日更换胶布、寸带、牙垫，妥善固定气管插管，每班检测气囊压力，保

持适当的压力水平，气囊压力8mmHg。保证有效的插管刻度。

（2）气管切开：每班以0.5%碘伏溶液消揖局部皮肤并更换无菌敷料。若为金属套管每班更

换内套管1次。

（3）按需吸痰，严格无函操作技术，选择合适的吸引压力和吸痰管。吸引接头及保护套每

口更换，保持其清洁。如果痰液不宜吸出，遵医嘱雾化吸入。

8.对于机械通气的病人，执行机械通气护理常规，遵医嘱按时检测动脉血气分析，密切观

察病人呼吸改善情况及呼吸机的工作状况，做好人工气道的管理。

9.保持各种引流管通畅，观察各种引流物的量及形状并准确记录，执行各种引流管的护理

常规。

10.保证病人的合理营养，按医嘱给予饮食，协助病人进食；不能经口进食的病人遵医嘱置

鼻饲管，按医嘱按时行鼻饲流质，鼻饲中严密观察病人的反应，注意有无返流、呛咳

等。胃管每2周（据说明书要求）更换一次，妥善固定，防止脱出。

11.对于昏迷、躁动、拔管倾向、意识不清的病人必要时给予适当约束，防止自伤和意外拔

管。加强与病人和家属的沟通，及时了解其感受或需求，做好心理护理。

12.病人转科或出院时，整理登记病人的个人物品，交于病人家属清点并签字。病人在转科

途中保留一路静脉通路，输入常规液体（禁止输入高浓度钾、血管活性药物等），由一

名医生和护士全程护送，途中持续吸氧、监测SPO2和心率，必要时备抢救箱。

二、休克护理常规

【概念】

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引

起的以微循环障碍、代谢隙碍和细胞受损为特理性病理性综合症，是严重的全身性应激反应。

【护理评估】

1.严密观察患者生命体征变化。

2.评估患者精神状态、皮肤色泽、温度、是否有出血点、瘀斑、I」唇、甲床有无发绢，四

肢是否厥冷，了解微循环灌注情况。

3.评估水电解质及酸碱平衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变，呼吸气味和节律

改变等。

4.对于创伤性休克着，评估伤口出血：感染性休克者，重点观察体温；心源性休息者，观

察心率及心律的变化，

【护理措施】

1.绝对卧床休息，避免不必要的搬动，患者取中凹卧位，抬高头胸部约10-20。，抬高下肢

约20-30°,有利于气道通畅，改善缺氧症状，并利于下肢静脉血回流，增加回心血量。

（7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。

2.压疮的护理

（1）避免压疮局部受压。

（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重

或出现新的压疮。

（3）压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

（4）压疮II〜IV期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合

适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。

（5）时无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措

施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（6）根据患者情况加强营养。

【健康指导】

1.患者由于疾病和疼痛的原因不能活动，长时间保持一个姿势难免造成压疮。护士应与患

者交谈，告知活动的重要性，鼓励患者适当变换体位，必要时遵医嘱使用止痛药。

2.一旦发生压疮，患者长期卧床，失去生活的自理能力，易产生抑郁、忧虑、恐惧心理，

害怕家属嫌烦、嫌脏，放弃对自己的治疗。因此，对患者要耐心、周到、关心、体贴，

同时多与患者交谈，帮助患者树立战胜疾病的信心。

四、中心静脉导管护理常规

【概念】

中心静脉指心脏较近的大静脉主要是指双侧颈内静脉和锁骨下静脉；中心静脉压（CVP）

是指右心房或胸段腔静脉压力，其变化可反映血容量和右心功能，是临床观察血液动力学的

主要指标之一，以指导临床液体输入及治疗的作用。

【护理评估】

1.评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅。

2.评估穿刺点局部和敷料情况；查看贴膜更换时间、置管时间。

【护理措施】

1.中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。

2.出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推送液体。

3.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后应及时冲管。

4.无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料常规每口更换1次；出现渗血、出汗等导致的

敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。

5.注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。

【健康指导】

1.告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知

护士。

2.告知患者妥善保护体外导管部分。

五、脑出血护理常规（详见第四章第二节）

六、颅脑损伤护理常规

【概念】

颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并

存在。根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者主要有脑

宸荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。

【护理评估】

1.评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。

2.观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。

3.观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、肮搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛,

喷射状呕吐等。

【护理措施】

1.绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°,头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水

肿。

2.给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。

3.饮食与补液控制液体摄入审，不能进食者，成人每口补液后不超过2000ml,保持每

日尿量不少于600mL神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电

解质紊乱。

4.遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求

执行，并防止液体外渗或外漏。

5.严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治

疗效果和及早发现脑疝。

6.预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。

7.术后护理：

(1)做好上述护理。

(2)引流管的护理：正确标识，保持引流装置连接、位置正确，密闭、无菌、通畅，妥善

固定，防止脱出。观察记录液颜色、性质、量，异常及时通知医生。

(3)观察颅内出血、感染、癫痫、应激性溃疡等并发症。

8.防止颅内压骤然升高的护理。

(1)劝慰患者安心休养、避免情绪激动，意识不清躁动患者遵医嘱镇静，以免血压骤然升

高而增加颅内压。

(2)保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物和口腔内呕吐物；舌根后坠者放置口咽通气

道；防止颈部过曲、过伸或扭曲；对咳痰困难且痰液不易吸出者，应报告医师并配合

医师尽早行气管切开术；定时为患者翻身拍背。

(3)避免剧烈咳嗽和便秘颅内压增高患者因限制水分摄入及脱水治疗，可能出现大便干

结，遵医嘱给缓泻剂以防止便秘。对已有便秘者，遵医嘱予以开塞露或低压小剂量灌

肠，必要时，戴手套掏出粪块。

【健康指导】

1.向患者讲解诱发本病的相关因素•，避免复发。

2.合理安排作息时间，俣证充足的休息。

3.多吃水果，保持大便通畅。

4.保持良好的情绪。

5.预防感冒。

七、急性心力衰竭护理常规

【概念】

急性心力衰竭指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合症，临床上以急

性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症。

【护理评估】

1.评估可能引起患者急性心衰的原因，了解既往病史。

2.监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促等。

3.观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。

4.评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绢等。

5.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。

【护理措施】

1.协助患者取端坐位，双腿下垂，以利「呼吸和减少静脉回心血量。

2.急性心衰期暂禁食：病情好转并稳定后，宜低盐（每口摄入量V5g即小于1平勺）、清

淡饮食。

3.给予高流量氧气吸入。6-8L/min0病情严重者应给与机械通气。

4.迅速建立静脉通路，遵医嘱用药。

（1）吗啡：静脉缓推或皮下注射，可使患者镇静，减少因躁动而带来的额外心脏负担，同

时扩张小血管，减轻心脏负担。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁

用。

（2）快速利尿剂：吠塞米20-40mg静脉注射，用药后观察尿量及血钾变化。

（3）血管扩张剂：可选用稍普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。严密监测血压，根据血压调整剂量。

（4）洋地黄制剂：西地兰静脉给药，适合用于有心房酸动伴有可快速心室率并已知有心室

扩大伴左心室收缩功能不全者。对急性心梗患者，在急性期24小时内不宜用洋地黄类

药物。

5.持续心电监测，准确记录出入量。必要时监测中心静脉压。

6.给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。

【健康指导】

1.针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性的预防指导。

2.指导患者在药物治疗的过程中如出现头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。

3.指导患者遵医嘱服药，定期第查。

八、急性肾衰竭护理常规

【概念】

急性肾衰竭是多种原因引起的短时间内（数小时至数周）肾功能急剧下降而出现的临床

综合症，主要表现为含氮代谢废物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。

【护理评估】

1.评估患者健康史，了解既往病史及治疗经过，有无出血，休克等因素或感染史。

2.评估患者排尿情况。

3.评估患者呼吸、意识、血压、心律、体重的变化，观察水肿情况变化，贫血程度。

4.了解辅助检杳结果如尿常规，血液肌酢、尿素氮、血钾检查结果等。

【护理措施】

1.绝对卧床，以减轻肾脏负担。

2.应给予高热量、高维生素、低盐、低蛋白、易消化饮食。

3.准确记录每口液体出入量，每口检查有无水肿加重。

4.做好皮肤、口腔护理。

5.留置导尿管，记录出入量。

6.血钾高于正常值时，停用所有含钾药物和高钾饮食。

7.透析患者执行血液净化护理常规。

【健康指导】

1.向患者讲解饮食方案，患者及家属懂得合理营养。

2.患者加强自我保健，稳定情绪。

3.如有感染或创伤及时有效的就医。

4.预防感冒，劳逸结合。

九、呼吸衰竭护理常规

【概念】

呼吸衰竭简称呼衰，韦各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息

状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系

列病理生理改变和相应临床表现的综合症。若在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉

血氧分压(PaO2)<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压(PaC02)>50nlmHg,并排除心内解剖分

流和原发于心排血量降低等因素所致的低血氧症，即可诊断为呼吸衰竭。

【护理评估】

1.评估呼吸衰竭的程度、类型及神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。

2.评估患者原发病情况及既往病史。

3.评估患者血气分析情况。

4.患者的心理状态。

【护理措施】

1.应卧床休息，取半坐卧位。

2.纠正患者缺氧状态，合理用氧。【型吸衰竭者，高浓度吸氧，一般流量为4-6L/分以匕

H型吸衰竭者，持续低浓度低流量吸氧。给氧方式可用鼻导管或面罩等。严密观察给氧

效果，如呼吸困难缓解，心率下降，发组减轻，表示给氧有效，若面色潮红，意识障碍

加重，烦躁，提示二氧化碳潴留加重，应报告医生，遵医嘱应用呼吸兴奋剂、无创或有

创通气。

3.呼吸道管理

（1）观察呼吸型态，听诊双肺呼吸音，痰液颜色、性质、量。

（2）保持呼吸道通畅、按需吸痰。

（3）促进排痰：体位引流、翻身叩背、雾化吸入。

（4）人工气道：合理湿化气道、保证气囊压力。

4.病情观察：意识、生命体征、测CVP、记出入量，监测电解质、血气分析。

5.对一般疗法无效者，需做气管插管、气管切开或辅助呼吸时，护士应做好术前准备及术

中配合工作。

6.使用呼吸机者执行机械通气护理常规。

7.病情危重长期卧床应做好基础护理，预防并发症。

8.给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质饮食。

【健康教育】

1.指导患者及家属学会家庭氧疗的方法，及注意事项。

2.预防呼吸道感染，根据季节更换衣服。

3.戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激.

4.饮食采取少最多餐。进高蛋白、高维生素、易消化软食。

5.坚持适当的室外活动，增强免疫力。

十、有创机械通气护理常规

【概念】

有创机械通气是指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气

方式，是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间的压力差形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓

度，以增加通气量，改善换气改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡，防止多脏器功能

损害。

【护理评估】

1.评估患者FI前病情、生命体征、意识与精神状态，缺氧的表现程度与原因；评估局部情

况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤粘膜颜色、发绡程度：评估呼吸时有无张口、

抬肩、鼻翼扇动、''三凹征"；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。

2.评估呼吸机性能，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好，评估供氧、负压装置、

抢救车、抢救药物是否齐全。

3.评估环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。

【护理措施】

1.向患者说明使用呼吸机的必要性以取得合作。

2.将呼吸机与患者连接。根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮并做好记录。

3.严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善

情况，合理调整呼吸机参数。

4.评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警及其原因，及时报告及处理。

（1）每分钟通气量报警。

①上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。

②下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加水后松动漏气、气管套管上

的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使

用辅助呼吸模式时患者呼吸量不足等原因。

（2）气道压力报警

①上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患

者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。

②下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。

③氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。

④电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，产

找断电原因，以便迅速恢复电源。

5.做好患者脱机的护理

（1）遵医嘱试脱机，连接氧气吸入。

（2）询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绡并记录。

（3）密切观察呼吸、心率、心律、血压，经皮动脉血氧饱和度的变化并专人守护。

（4）拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼吸机。

（5）脱机宜在口间，脱机困难者晚间继续带机。白天首先试脱机半小时，其后逐渐增加脱

机时间至完全脱离呼吸机。

（6）注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。一旦发现患者气促、呼吸困难、口

唇发维等立即通知医师并及时处理。

6.呼吸机的管理

（1）呼吸机管道使用一次性，每周更换1次，污染随时更换。

（2）湿化器内液体每天更换1次。

（3）终末消毒：管道弃担、湿化装置用500mg/l含氯消毒剂浸泡，擦拭呼吸机外体、电源

线，各出入气阀和连接部按规范的消毒灭菌程序史理。

【健康指导】

1.向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。

2.向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌。

3.应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导应用

口型、手势、书写等表达自己的不适和需要。

4.对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医务人员会守护

在床旁，及时发现和处理。

5.交待患者脱机的程序和配合要求。

十一、心肺复苏术后护理常规

【概念】

心跳呼吸骤停和意识丧失是临床最紧急的危险情况,针对这一情况采用一系列人工急救

措施，使患者迅速建立有效地循环和呼吸，恢复全身血氧供应，促进脑功能的恢复，称为心

肺复苏。

心肺复苏分为：初级心肺复苏和高级心肺复苏。初级心肺更苏即基础生命支持，包括胸外按

压、开放气道、人工呼吸、除颤前三者简称为CAB三部曲。

【护理评估】

1.严密监测生命体征，意识状态，瞳孔等变化。

2.准确评估尿量，尤其是每小时尿量。

3.评估患者皮肤是否完好。

4.评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。

【护理措施】

1.给予心电监护，严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，判断昏迷程度，出现异常立刻

通知医生。

2.持续吸氧，机械通气者执行机械通气护理常规。

3.抬高床头15°〜30°,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。

4.保持呼吸道通畅。气管切开或插管者按气管切开或气管插管护理常规护理。

5.亚低温治疗，控制肛温在33℃〜35℃之间，并及早使用冰帽，保护脑组织。遵医嘱给予

脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

6.留置导尿，记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。

7.做好基础护理，防止压疮和皮肤冻伤。

8.保持肢体功能位，预防肢体畸形，足卜.垂。

9.做好随时抢救的准备。

【健康指导】

1.安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。

2.与家属沟通，取得其理解与配合。

十二、气管切开护理常规

【概念】

气管切开术就是将病人气管前臂切开通过切口放入适当大小的套管,病人通过套管呼吸。

【护理评估】

1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣

音。评估患者对自身疾病及气管切开的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。

2.评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小合适的导管、急救车、负压吸

引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救用物是否齐全。

3.评估环境是否清洁、明亮。

【护理措施】

1.向患者说明气管切开的必要性及配合事项。

2.患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。

3.配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

4.气管切开后检查系带是否合适，每日更换套管周围敷料2-3次，保持清洁、干燥，及时

更换潮湿、污染的敷料。

5.外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。若为金属套管每班更换内套管1次。

必要时给予保护性约束，防止患者自行拔管。

6.鼓励和指导患者有效咳嗽、排痰，注意无菌操作，做好气道湿化，痰液粘稠不易咳出随

时做雾化吸入，做肺部听诊。

7.注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症。

8.做好拔管前后的病情观察，拔管前先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，

病情稳定，试行堵塞内套管1-2天；如无呼吸困难和缺氧征象，再行完全堵塞套管2-4

天；如果患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管

后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难及时报告医师。

9.气管切开后要定时做痰培养和药物敏感试验。

【健康指导】

1.向家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管

前壁粘膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危

及患者生命。

2.对意识不清且躁动患者，向其家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者

自行将套管拔出的危险。

3.向患者交待拔管前后注意事项。

4.向患者解释插管后不能语言交流，指导应用口型、手势、书写等表达自己的不适和镭要。

十三、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理

【概念】

脑室引流是指经卢页骨钻孔侧脑室穿刺后放置引流管，将超过正常容量的脑脊液、血液引

流至体外；硬膜下（外）引流是指将硬膜下（外）血肿或积液引流至体外。

【护理评估】

1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。

2.观察引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。

3.观察伤口敷料有无渗出。

【护理措施】。

1.保持引流管通畅，观察脑室引流管波动情况，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭

曲。

2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10〜15cm；硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压

情况置于床面或遵医嘱调整。

3.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。

4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。

5.记录24h引流量。

6.定时更换引流装置。

7.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24〜48h,观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压

症状。

8.引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处理。

9.引流早期（1〜2h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。

【健康指导】

1.告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜卜.引流管的意义。

2.告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间安全防范措施，如：不能随意移

动引流袋位置，保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等。

3.翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。

十四、急性肺损伤/急性呼吸窘迫征护理常规

【概念】

急性呼吸窘迫综合症是急性肺损伤的严重阶段，两者为同一疾病过程的两个阶段。ALL

和ARDS是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，临床上以

呼吸窘迫和顽固性低僦血症为特征，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。

【护理评估】

1.评估引起ALL/ARDS的原因或高危因素：如中毒、重症肺炎、严重休克、急性胰腺炎、

严重非胸部创伤。

2.评估患者是否存在呼吸窘迫：呼吸频率改变或呼吸困难，伴有明显口唇和指端发线，大

汗，且进行性加重，不能用常规的氧疗方法改善。

3.评估患者动脉血气变化。

4.评估患者氧合指数：ALL时动脉血氧分压/吸入氧分数值（PO2/FiO2）/300,ARDSW200。

5.评估患者心理状况。