2026年医保政策知识培训基础考核试题库及答案

2026年医保政策知识培训基础考核试题库及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据2026年我国城乡居民基本医疗保险财政补助政策调整要求，人均财政补助标准最低为每人每年多少元，新增补助主要用于门诊共济保障和慢性病待遇提升？A.不低于610元B.不低于670元C.不低于700元D.不低于730元答案：B解析：按照国家医保局逐年调整城乡居民医保财政补助标准的安排，2024年人均财政补助标准不低于610元，2025年提高30元达到不低于640元，2026年在此基础上再提高30元，最低标准达到每人每年不低于670元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年不低于380元，新增财政补助一半以上用于强化门诊共济保障，重点向基层医疗机构和慢性病患者倾斜，因此选项B正确。2.关于2026年我国基本医疗保险门诊共济保障机制改革的阶段性要求，下列说法正确的是？A.改革过渡期结束后，退休人员个人账户统一按本人基本养老金一定比例划入，原通过单位缴费划转的增量部分不再保留B.普通门诊统筹起付线按当地上年度在岗职工平均工资15%设定C.统筹地区门诊统筹年度最高支付限额统一为当地上年度人均可支配收入10%D.办理异地长期居住备案人员，门诊报销比例低于参保地同级医疗机构比例答案：A解析：我国门诊共济保障改革自2021年启动试点，2023年进入全面落地阶段，多数统筹地区设定了3年过渡周期，2026年起绝大多数统筹地区完成改革过渡，所有单位缴费部分全部计入统筹基金，不再向在职和退休人员个人账户划转增量，退休人员个人账户划入规则统一调整为按本人基本养老金的固定比例划入，因此选项A正确。选项B错误，目前政策要求普通门诊统筹起付线原则上控制在当地上年度在岗职工年平均工资的5%左右，15%的设定远高于标准；选项C错误，门诊统筹年度最高支付限额要求不低于当地上年度人均可支配收入的15%，并非10%；选项D错误，2026年起异地长期居住备案人员执行参保地同级别医疗机构报销比例，不再降低报销比例，因此D错误。3.2026年我国深化灵活就业人员参加职工基本医疗保险便民改革，下列说法错误的是？A.灵活就业人员可以自主选择参加职工医保或城乡居民医保，在就业地参保不受户籍限制B.灵活就业人员补缴中断缴费期间保费的，补缴期间发生的医疗费用可以享受统筹基金报销待遇C.灵活就业人员参加职工医保，缴费基数可在当地职工医保缴费基数上下限之间自主选择D.对就业困难人员灵活就业参加职工医保的，社保补贴期限最长不超过3年，符合条件的超龄就业困难人员可延长至退休答案：B解析：2026年医保局印发《灵活就业人员参保便民服务若干规定》，明确灵活就业人员中断缴费后，在3个月内补缴的，可恢复待遇享受，补缴期间发生的医疗费用不纳入统筹基金支付范围，中断超过3个月补缴的，自补缴到账次月起设立不超过3个月的待遇等待期，因此无论何种情况，补缴中断期间的费用都不报销中断期间的待遇，选项B错误，符合题意。其余选项均符合2026年最新政策要求，灵活就业参保取消户籍限制、取消与职工养老保险捆绑参保要求，允许自主选择缴费基数，就业困难人员享受社保补贴政策，因此ACD说法正确。4.2026年我国基本医疗保险DRG/DIP付费实现病种全覆盖，对于定点医疗机构结余留用、超支分担的规则，下列说法正确的是？A.实际费用低于结算标准的，结余部分全部留用，不收回B.实际费用超出结算标准10%以内的部分，由医疗机构和统筹基金各承担50%C.因合理的新技术、新疗法应用导致超支的，统筹基金给予合理分担D.年度内结余留用资金总额最高不超过年度统筹基金支付该医疗机构总额的5%答案：C解析：我国DRG/DIP付费改革明确，建立结余留用、超支合理分担的激励约束机制，结余留用设置区间规则，实际费用低于结算标准，结余在结算标准5%以内的部分医疗机构全部留用，超过5%的部分结转下一年度使用，统筹基金不收回但也不允许当年全部提取使用；超支部分根据原因分类处理，因医疗机构不合理诊疗、成本控制不力导致的超支，由医疗机构自行承担，因新技术、新疗法应用、突发公共卫生事件等合理原因导致的超支，统筹基金给予合理分担，因此选项C正确。选项A错误，结余超过5%的部分需结转，不能当年全部留用；选项B错误，超支不实行固定比例分担，根据超支原因确定；选项D错误，没有年度留用资金总额5%的上限限制，因此ABD错误。5.参保人员张三2026年在统筹地区办理职工医保退休手续，累计缴费年限符合当地规定要求，根据2026年国家统一规范要求，累计最低实际缴费年限不低于多少年，可享受退休人员基本医保待遇？A.5年B.10年C.15年D.20年答案：B解析：2025年国家医保局印发《职工基本医疗保险最低缴费年限规范指导意见》，明确要求各地逐步统一职工医保最低实际缴费年限标准，2026年起全国范围内退休人员享受医保待遇的最低实际缴费年限统一不低于10年，原实际缴费年限要求低于10年的地区，在5年内逐步过渡到10年标准，因此选项B正确。6.2026年国家统一规定，职工大病保险起付线原则上不超过当地上年度居民人均可支配收入的比例是？A.30%B.50%C.60%D.70%答案：C解析：我国大病保险制度实施以来，一直明确起付线标准为当地上年度居民人均可支配收入的60%，报销比例不低于60%，2026年继续延续该政策要求，对困难群体进一步降低起付线、提高报销比例，因此选项C正确。7.2026年推进定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，下列关于零售药店医保结算的说法，正确的是？A.定点零售药店的药品费用只能刷个人账户，不能纳入统筹基金报销B.符合条件的定点零售药店，凭执业医师开具的处方，销售的医保目录内药品费用可以按规定纳入门诊统筹报销C.所有零售药店都可以开展医保结算，不需要申请定点资格D.参保人员在定点零售药店购买处方药不需要持有医生处方答案：B解析：2026年门诊共济改革深化，推动符合条件的定点零售药店全面纳入门诊统筹保障范围，参保人员凭定点医疗机构执业医师开具的处方，在定点零售药店购买医保目录内药品，发生的费用可以按参保地门诊统筹政策享受报销待遇，因此选项B正确。选项A错误，已经放开定点零售药店门诊统筹报销；选项C错误，只有取得医保定点资格的零售药店才能开展医保结算；选项D错误，购买处方药必须持有合格的医生处方，因此ACD错误。8.2026年城乡居民医保参保政策中，关于新生儿参保的说法正确的是？A.新生儿出生后6个月内办理参保缴费的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇B.新生儿出生后6个月内办理参保缴费的，从参保缴费次日起享受待遇C.新生儿必须等待下一个参保缴费期才能办理参保D.新生儿必须在户籍地参保，不能在父母就业地参保答案：A解析：国家统一新生儿参保政策明确，新生儿出生后6个月内办理参保缴费手续的，自出生之日起享受城乡居民医保待遇，出生6个月后办理参保的，自缴费次月起享受待遇，允许新生儿在父母就业地参保，不需要回户籍地办理，因此选项A正确，BCD错误。9.2026年深化门诊共济保障改革，要求基层医疗卫生机构普通门诊统筹报销比例最低不低于？A.50%B.55%C.60%D.65%答案：C解析：改革要求逐步提高基层门诊保障水平，2026年起，所有统筹地区基层医疗卫生机构普通门诊统筹报销比例不低于60%，医院级别越高报销比例越低，引导参保人员小病在基层就诊，因此选项C正确。10.下列哪项不属于2026年我国医保便民服务的政策要求？A.实现参保登记、缴费、转移接续、异地就医备案等业务跨省通办B.实现医保电子凭证全国一码通，覆盖所有医保业务场景C.取消所有异地就医备案要求，参保人员可在全国任意医疗机构直接结算D.将符合条件的互联网医疗机构复诊费用纳入基本医保报销范围答案：C解析：2026年我国持续优化异地就医直接结算服务，简化备案手续，推行线上自助备案，但仍然要求异地就医按规定办理备案，区分临时外出就医和长期异地居住两类备案管理，尚未取消所有备案要求，因此选项C符合题意，不属于现行政策要求，其余选项均为2026年便民服务的重点举措，说法正确。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026年城乡居民医保参保缴费补贴政策明确，下列哪些困难群体可以享受参保缴费定额补贴或全额代缴政策？A.防止返贫监测对象B.最低生活保障家庭成员C.持证残疾人D.计划生育特殊家庭成员E.全日制在校大中专学生答案：ABCD解析：2026年城乡居民医保对困难群体参保缴费扶持政策明确，特困人员给予全额代缴保费，低保对象、防止返贫监测对象、持证残疾人、计划生育特殊家庭成员、孤儿等困难群体给予定额缴费补贴，全日制在校大中专学生按普通城乡居民标准缴费，不属于国家统一规定的困难群体缴费补贴范围，因此正确答案为ABCD。2.2026年跨省异地就医直接结算政策优化，下列说法符合政策要求的有？A.临时外出就医人员取消备案保证金要求，报销比例降幅不超过10个百分点B.异地长期居住人员备案后，在备案地发生的医疗费用执行参保地同级别医疗机构报销比例，不降低待遇C.所有统筹地区实现门诊慢特病费用跨省直接结算，覆盖所有本地认定的慢特病病种D.跨省异地就医直接结算服务覆盖所有二级及以上定点医疗机构，鼓励延伸到基层定点医疗机构E.参保人员变更备案地不设置待遇等待期，变更即时生效答案：ABDE解析：2026年国家医保局推进跨省异地就医直接结算扩面提质，要求所有统筹地区开通门诊慢特病跨省直接结算服务，覆盖国家统一确定的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等17种常见慢特病病种，并未要求覆盖所有统筹地区自行认定的本地慢特病病种，因此选项C错误。其余选项均符合2026年政策要求，临时外出就医报销降幅不超过10个百分点，长期异地居住不降低报销比例，二级以上医疗机构全面覆盖，变更备案即时生效，因此ABDE正确。3.下列哪些医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的工伤医疗费用B.应当由第三人依法承担的医疗费用C.参保人员在境外就医发生的医疗费用D.参保人员因养生、健身、医美等非疾病治疗项目发生的费用E.健康体检、体育健身、养生保健消费费用答案：ABCDE解析：根据《社会保险法》《基本医疗保险基金支付范围管理暂行办法》，以上五类费用均明确排除在基本医保基金支付范围之外，因此全部正确，答案为ABCDE。4.2026年医保基金监管飞行检查的重点查处违法违规行为包括？A.定点医疗机构虚构医药服务、伪造医疗文书和票据骗取医保基金B.定点零售药店串换药品，将非医保范围内的生活用品、保健品刷卡结算套取基金C.参保人员冒用他人医保卡就医购药，骗取医保待遇D.定点医疗机构过度检查、过度治疗、不合理收费增加基金支出E.定点医药机构为非定点医药机构提供医保结算服务套取基金答案：ABCDE解析：2026年医保基金监管持续保持高压态势，飞行检查重点覆盖以上所有违法违规行为，同时还重点查处“假病人、假病情、假票据”三假问题，因此所有选项均正确，答案为ABCDE。5.2026年DRG/DIP付费改革三年行动计划收官，改革的主要目标包括？A.实现DRG/DIP付费覆盖所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构B.实现病种覆盖率达到100%，除外自费内容占比不超过10%C.结余留用、超支合理分担的激励约束机制全面落地D.推动医疗机构转变运营模式，从规模扩张向提质增效转变E.提高医保基金使用效率，合理降低参保人员个人医疗费用负担答案：ABCDE解析：2023-2025年DRG/DIP付费改革三年行动计划，2026年完成收官验收，以上五项均为改革的核心目标，全部符合要求，因此答案为ABCDE。三、判断题（正确打√，错误打×）1.2026年职工医保个人账户家庭共济政策全面落地，个人账户结余资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用，也可以用于缴纳家庭成员的城乡居民医保保费。（）答案：√解析：职工医保个人账户家庭共济政策明确，个人账户结余可用于支付家庭成员的个人负担医疗费用，以及缴纳家庭成员参加城乡居民医保、职工大病保险的保费，符合政策要求，因此说法正确。2.城乡居民医保按年缴费，2026年参保缴费的人员待遇享受期统一为2026年1月1日至12月31日，所有人群都不允许中途参保。（）答案：×解析：城乡居民医保政策允许新生儿、转换参保人员、新增困难群体等特殊人群中途参保，享受相应待遇，因此说法错误。3.参保人员同时在同一统筹地区参加职工医保和居民医保的，可以同时享受两份医保待遇，重复报销医疗费用。（）答案：×解析：医保政策明确，同一参保人员不得重复参保享受待遇，重复参保的只能选择其中一种医保享受待遇，不能重复报销，因此说法错误。4.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，必须同时参加职工养老保险，不允许单独参加职工医保。（）答案：×解析：2026年灵活就业参保便民改革明确，取消灵活就业人员参加职工医保的养老保险捆绑要求，允许灵活就业人员单独参加职工医保，因此说法错误。5.跨省异地就医直接结算的核心规则是：执行就医地的医保目录、诊疗项目和服务设施范围，执行参保地的起付线、报销比例和支付限额政策。（）答案：√解析：该规则是我国异地就医直接结算一直执行的核心规则，2026年继续沿用，因此说法正确。6.定点医疗机构开展DRG/DIP付费后，不得因为病种费用超支推诿、拒绝收治符合入院标准的参保患者。（）答案：√解析：DRG/DIP付费改革明确要求，医疗机构要落实首诊负责制，不得推诿病人，因此说法正确。7.参保人员将本人医保卡出借给他人就医购药，不属于违法违规行为，不需要承担任何责任。（）答案：×解析：出借医保卡给他人使用，冒用医保待遇，属于欺诈骗取医保基金的行为，需要承担相应的行政责任，情节严重的还要承担刑事责任，因此说法错误。8.国家基本医疗保险药品目录每年调整一次，2026年调整将继续优先把罕见病用药、抗肿瘤新药、儿童用药、慢性病用药纳入目录范围。（）答案：√解析：我国建立医保目录动态调整机制，每年调整一次，优先保障临床急需的新药好药，2026年继续延续该机制，因此说法正确。9.退休人员享受职工医保退休待遇后，累计缴费满足要求，不需要再缴纳任何医保费用。（）答案：×解析：退休人员享受职工医保基本待遇后，仍然需要按年缴纳职工大病保险费用，一般从个人账户中代扣，因此说法错误。10.2026年起，符合条件的“互联网+”医疗服务，比如常见病、慢性病复诊，已经纳入基本医保支付范围。（）答案：√解析：我国已经出台“互联网+”医保服务政策，符合条件的互联网复诊费用纳入医保报销，2026年继续扩大覆盖范围，因此说法正确。四、案例分析题案例一：退休职工王某，户籍地为A省甲市，2026年随子女到A省乙市长期居住，已经按规定办理了异地长期居住备案手续，王某此前在甲市已经办理了高血压、糖尿病两种门诊慢特病待遇认定，本次在乙市二级定点医疗机构门诊拿药，发生政策范围内医疗费用1200元，甲市规定门诊慢特病月度起付线为300元，二级医疗机构报销比例为8