2026年病历室病历书写规范考核模拟试题及答案解析

2026年病历室病历书写规范考核模拟试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共10分）1.根据最新《病历书写基本规范》及2025年国家卫健委发布的电子病历管理补充要求，下列关于电子病历修改的操作要求，正确的是哪一项？A.修改时应当直接覆盖原错误内容，保留修改时间，无需标注修改人B.修改错误内容时，应当保留原记录内容清楚可辨，标注修改时间，由修改人电子签名，全程保留修改痕迹C.为了保证病历界面整洁，上级医师修改下级医师病历后可以删除原修改痕迹D.对已提交归档的电子病历，发现错误后可以直接删除原记录重新书写，无需申请改档审批答案：B解析：我国现行病历书写规范明确要求，无论是纸质病历还是电子病历，修改错误内容时都必须保留原记录内容清晰可辨，不得覆盖、删除原记录，同时必须标注修改时间、由修改人签字确认，2025年电子病历管理补充要求进一步明确，已归档的电子病历修改必须走院方审批流程，全程保留所有修改痕迹，不得删除原始记录。选项A错误，直接覆盖原内容违反留痕要求；选项C错误，任何情况下都不得删除修改痕迹；选项D错误，归档后修改必须经过改档审批，不得直接删除重写，因此只有B选项符合要求。2.下列关于急诊留观病历的书写完成时限要求，正确的是A.急诊留观记录应当在患者留观结束后24小时内完成首次记录B.急诊留观记录应当在患者进入留观室后8小时内完成首次记录C.急诊留观首次病程记录应当在患者留观后6小时内完成D.急诊初诊病历记录应当在接诊后12小时内完成答案：B解析：根据病历书写规范对急诊病历的时限要求，急诊初诊病历要求接诊医师接诊时当场完成书写，因此选项D错误；急诊留观患者的首次记录要求接诊医师在患者进入留观室后8小时内完成，留观总结需要在患者出院或转出后24小时内完成，因此选项A、C的时间要求错误，只有B选项符合规范要求。3.下列哪项不属于出院记录必须要求记载的核心内容A.患者住院号、入出院时间、主诉、入院情况B.住院期间的病理检查、影像检查等重要结果汇总C.患者住院期间的所有护工护理记录摘要D.出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名答案：C解析：出院记录是患者住院诊疗过程的总结性文件，法定要求记载的核心内容包括患者基本信息、入出院时间、入院病情、诊疗过程、重要检查结果、出院诊断、出院医嘱、医师签名等核心内容。护工提供的生活护理记录不属于临床诊疗核心内容，不需要记入出院记录，因此C选项不属于必须记载的内容，其余选项均为法定要求内容。4.患者女性，68岁，因重症肺炎感染性休克入院，病情恶化，医师下达病危通知，下列关于病危（重）通知书的签署要求，不符合规范的是哪一项A.应当直接交由患者授权委托人签字，签署知情同意意见B.若患者本人意识清楚，应当首先征得患者本人同意后交由家属签字，患者本人也可签字确认C.当患者无法签字、无授权委托人且联系不到近亲属时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字批准D.为保护患者情绪，可直接由同病房的其他患者家属代为签字，无需报备医院答案：D解析：根据病历书写规范和医疗知情同意相关规定，病危（重）通知书是告知患者病情危重的法定医疗文件，签字必须由具有相应资格的主体完成：患者本人意识清楚的，可由患者本人签字；患者授权委托或无法自行签字的，由近亲属或授权委托人签字；紧急情况下无法联系到相关人员的，由医疗机构负责人或授权负责人签字，不允许任何无关第三方代为签字。选项D由同病房无关患者家属代签，不符合规范要求，因此选D。5.患者因腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，主刀医师因临时安排急诊手术无法及时书写手术记录，按照规范要求，手术记录最迟应当在什么时候完成A.术后即刻完成，不得推迟B.术后12小时内完成C.术后24小时内完成D.术后48小时内完成答案：C解析：病历书写规范明确要求，手术记录原则上由主刀医师在术后即刻完成，特殊情况下由第一助手书写时，最迟必须在术后24小时内完成，因此C选项正确，其余选项时间要求错误。6.关于院内急会诊的申请与记录要求，下列说法正确的是A.院内急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后10分钟内完成会诊记录B.院内急会诊应当在会诊申请发出后15分钟内到场，会诊结束后24小时内完成记录C.普通会诊应当在申请发出后24小时内到场，会诊结束后12小时内完成记录D.普通会诊应当在申请发出后48小时内到场，会诊结束后24小时内完成记录答案：A解析：最新病历书写规范对院内会诊的时间要求明确为：急会诊针对急危重症患者，要求申请发出后10分钟内到场，会诊结束后10分钟内完成会诊记录；普通会诊要求申请发出后24小时内到场，会诊结束后即时完成记录，因此只有A选项符合要求，其余选项时间要求错误。7.患者男性，20岁，因外伤导致胫骨骨折入院，入院后医师为患者书写入院记录，下列关于入院记录完成时限的要求，正确的是A.入院记录应当在患者入院后24小时内完成B.入院记录应当在患者入院后12小时内完成C.急诊入院患者的入院记录应当在入院后6小时内完成D.转入患者的转入记录应当在转入后48小时内完成答案：A解析：规范明确要求，无论平诊还是急诊入院患者，入院记录都必须在患者入院后24小时内完成，转入患者的转入记录也要求在转入后24小时内完成，因此只有A选项正确，其余选项时间要求错误。8.下列关于死亡病例讨论记录的要求，正确的是哪一项A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，特殊病例如涉及医疗纠纷的病例应当在48小时内完成讨论B.死亡病例讨论不需要记录讨论人员的具体意见，只需要记录最终结论即可C.死亡病例讨论记录不需要归入病历，由科室单独保存D.死亡病例讨论仅在死因不明的病例才需要开展，死因明确的不需要讨论答案：A解析：根据医疗质量管理和病历书写规范要求，所有死亡病例无论死因是否明确，都必须开展死亡病例讨论，讨论记录需要完整归入病历档案，并且要详细记录所有参与讨论人员的具体观点，包括不同意见，因此B、C、D选项均错误，A选项的时间要求符合规范规定，因此选A。9.下列关于病历复印的管理要求，符合规范的是哪一项A.患者本人要求复印自己病历的，医疗机构只能提供客观病历复印，不能提供主观病历复印B.公安部门因办案需要调取病历的，不需要提供相关证明，直接可以调取C.死亡患者的近亲属要求复印患者病历的，应当提供近亲属身份证明、死亡证明、亲属关系证明，才可以复印D.保险公司因理赔需要调取患者病历，仅凭保险公司介绍信就可以直接复印，不需要患者授权答案：C解析：根据2021年修订的《医疗机构病历管理规定》，患者本人申请复印本人病历的，有权要求复印全部病历，包括主观病程记录等内容，因此选项A错误；公安等司法机关办案调取病历，必须出具单位介绍信、调取证明和办案人员身份证明，才可以调取，因此选项B错误；保险公司因理赔需要调取患者病历，必须持有患者本人签字的授权委托书才可以申请复印，因此选项D错误；死亡患者近亲属申请复印病历，必须提供死亡证明、本人身份证明、亲属关系证明，符合规范要求，因此C选项正确。10.患者因糖尿病足合并感染入院，住院期间医师更改了抗生素的使用方案，下列关于病情记录的要求，正确的是哪一项A.更改治疗方案只需要执行即可，不需要在病程记录中说明更改原因B.更改治疗方案应当在病程记录中记录更改的原因和更改后的方案，不需要医师签名C.更改护理级别，应当在病程记录中记录更改的原因，由医师签名，同时通知护理部门同步记录D.只有更改手术方案才需要记录，更改药物治疗方案不需要记录答案：C解析：病历书写规范要求，所有诊疗方案的调整、包括护理级别的更改、药物方案的调整都必须如实记录在病程中，注明更改原因、调整后的方案，由医师签名确认，因此A、B、D选项均错误，只有C选项符合规范要求。二、多项选择题（每题2分，共10分）1.下列哪些情况的病历书写符合2026年执行的最新电子病历管理规范要求A.电子病历系统应当对所有操作人员的操作日志进行保存，保存期限为永久保存B.具有读写权限的医师可以通过自己的账号密码登录后为下级医师代签病历C.经实名认证的电子签名和手写签名具有同等法律效力D.打印后的纸质电子病历需要医师手写补签，才具有法律效力答案：AC解析：2025年国家卫健委修订发布的《电子病历应用管理办法》明确要求，电子病历系统的所有操作日志必须永久保存，所有操作留痕，因此A选项正确；规范明确要求电子病历实行一人一号实名认证管理，禁止出借账号为他人代签病历，因此B选项错误；经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力，打印后的电子病历不需要再补选手写签名，因此C选项正确，D选项错误，所以正确选项为AC。2.下列关于抢救记录的书写要求，说法正确的有哪些A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间和补记人B.抢救记录应当详细记录抢救过程中的用药、气管插管、心肺复苏等操作时间和具体措施C.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后12小时内补记，无需标注补记字样D.抢救记录中应当记录患者病情变化情况、参与抢救的医护人员姓名和职称答案：ABD解析：规范明确要求，因抢救急危患者未能及时书写病历的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并且标注补记字样、补记时间和补记人，因此C选项错误，其余选项均为抢救记录的法定要求，因此ABD正确。3.下列哪些内容属于首次病程记录必须包含的内容A.患者的一般情况、病史特点、体格检查和辅助检查结果B.初步诊断、诊断依据和鉴别诊断分析C.诊疗计划、具体的检查项目、治疗方案D.患者本次住院的医保类型、报销比例说明答案：ABC解析：首次病程记录是患者入院后首份诊疗记录，核心内容包括病史总结、查体、辅助检查、诊断分析、诊疗计划等内容，医保类型和报销比例不属于诊疗相关内容，不需要记入首次病程记录，因此D选项不属于必须内容，ABC正确。4.下列关于既往史、个人史书写要求，符合规范的有哪些A.既往史应当记录患者既往的健康状况，既往患过的疾病、手术史、外伤史、输血史、食物药物过敏史B.个人史应当记录患者的烟酒嗜好、职业工种、旅居史、冶游史，女性患者还需要记录月经婚育史C.既往史中发现患者否认过敏史，医师可以直接写“无过敏史”，无需标注“否认药物过敏史”D.患者既往有高血压病史10年，应当写明高血压的诊断时间、目前用药情况、血压控制情况，不能笼统记录“高血压病史”答案：ABD解析：病历书写规范要求，过敏史必须明确标注，否认过敏的也需要写明“否认药物食物过敏史”，不能笼统写“无过敏史”，避免产生歧义，因此C选项错误，其余选项均符合书写要求，因此ABD正确。5.下列关于病历书写中数字和日期的书写要求，符合规范的有哪些A.病历书写中的日期应当按照公历，按照年、月、日顺序书写，时间采用12小时制B.病历书写中的数值应当使用阿拉伯数字书写，血压、体重等计量单位采用国家法定计量单位C.因抢救需要，口头医嘱执行后，医师应当在6小时内补记医嘱D.书写病历出现空行、空白页时，应当划斜线填充，注明“此页空白”字样，签名确认答案：BCD解析：规范要求，病历书写的时间应当采用24小时制记录，因此A选项错误，其余选项均符合规范要求，因此BCD正确。三、案例分析题（每题40分，共80分）案例一：患者男性，52岁，因“突发胸痛4小时”于2026年3月15日8:10以“急性ST段抬高型心肌梗死”诊断入院，接诊低年资住院医师王某于8:30完成首次病程记录书写后，因跟随上级医师参与外出教学查房，未及时安排上级医师查房，直到3月17日9:00才补记了上级主治医师的查房记录，记录内容仅为“同意目前诊断，继续当前治疗”。患者入院后行急诊PCI治疗，术后第3天凌晨突发室性心动过速，经抢救后好转，值班医师赵某抢救结束后交接时已经是抢救结束后8小时，才补写完成抢救记录，补记时未注明“补记”字样。请结合病历书写规范，指出该病例中存在哪些不规范之处，并说明正确要求。答案解析：该病例共存在3处严重不规范，具体分析如下：第一，上级医师首次查房时限不符合规范要求。根据《病历书写基本规范》和十八项医疗核心制度要求，对入院的急危重症患者，上级医师必须在患者入院后8小时内完成首次查房并书写查房记录签字确认；对普通患者也要求48小时内完成首次查房。本病例中患者为急性ST段抬高型心肌梗死，属于极高危急危重症患者，入院时间为8:10，上级医师首次查房直到入院后49小时才完成，远远超出规范要求的8小时时限，属于严重违反核心制度和病历书写规范的行为。正确做法：急危重症患者入院后，接诊医师应当第一时间请上级医师查看患者，上级医师必须在8小时内完成查房，结合患者病情给出明确诊疗指导并书写规范查房记录签字确认，不得无故推迟。第二，上级医师查房记录内容不符合规范要求。规范明确要求，上级医师查房记录必须包含对患者当前病情的评估、对诊断依据的确认、对鉴别诊断的分析、对治疗方案的调整意见和下一步诊疗安排，不能仅用笼统的“同意诊断、继续治疗”代替实质内容。本病例中上级医师查房记录没有任何实质诊疗内容，无法体现上级医师对急危重症患者的诊疗指导，不符合病历书写的核心要求。正确做法：针对该急性心梗患者，上级医师查房应当记录对患者胸痛症状、心电图改变、心肌酶结果的分析，确认诊断，分析需要鉴别的疾病如主动脉夹层、肺栓塞等，明确急诊PCI的术前准备要求，记录术后并发症预防方案等具体内容，保证记录的实用性和可追溯性。第三，抢救记录补记不符合规范要求。根据规范，因抢救急危患者无法及时书写病历的，必须在抢救结束后6小时内完成补记，并且明确标注补记时间、补记人，注明“补记”字样。本病例中抢救结束后8小时才完成补记，超出了6小时的法定时限，同时未标注补记字样，不符合规范要求。正确做法：抢救结束后，医师应当优先完成抢救记录的书写，在6小时内据实补记所有内容，包括患者病情变化时间、抢救操作时间、用药情况、参与抢救人员姓名职称，标注清楚补记信息，保证记录真实完整。案例二：患者女性，34岁，因“左侧乳腺结节”入住某三甲医院乳腺外科，拟行左侧乳腺结节微创切除术，术前管床医师张某某书写术前小结时，仅简单记录了患者的入院查体情况和乳腺B超检查结果，未记录手术指征、术前准备情况、手术方案，也未记录术前讨论的结论。手术当日，原定主刀医师因临时接到通知参加国家级学术会议，由原定第一助手刘医师上台主刀完成手术，术后刘医师因次日休年假，直接书写完成手术记录后签名，未在病历中提及变更主刀的情况，也未报备科室和告知患者。患者术后出现切口深部感染，再次清创后仍遗留瘢痕，患者提出医疗纠纷，主张医方病历不规范存在过错。请结合病历书写规范回答：（1）该病例术前小结存在哪些不规范？（2）变更主刀医师的操作和病历书写存在哪些错误，正确要求是什么？答案解析：（1）术前小结存在多处不规范，违反了病历书写基本要求。根据规范，术前小结必须包含的核心内容有：患者病情概括、术前诊断、手术指征分析、术前准备情况（包括相关检查、术前评估、手术禁忌排查）、拟实施