病历书写管理制度

病历书写管理制度一、病历书写基本要求1.书写主体资质要求病历书写必须由具备相应执业资质的医务人员完成：执业医师经注册后可书写住院病历、门诊病历、知情同意书等各类医学文书；试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认；进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定资质后，方可书写病历；实习医务人员仅可书写病历病程记录等辅助内容，且需经带教执业医师审核签名；未取得执业资质的医务人员不得独立书写具有法律效力的病历文书。所有书写主体应当接受病历书写规范培训，考核合格后方可参与病历书写工作，医疗机构每年度组织1次资质复核，不合格者暂停独立书写权限。2.书写内容及表述要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得虚构、篡改、隐匿、销毁病历内容。文字表述应当简明扼要、术语规范，使用国家统一公布的中文医学术语，不得自创缩写、使用不规范俗语；患者姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、门诊号等标识信息应当100%准确核对，不得出现错填、漏填；疾病诊断、手术操作名称应当符合《国际疾病分类第十一次修订版（ICD-11）》及《手术操作分类代码国家临床版（V3.0）》的要求，不得使用笼统模糊的诊断名称；数值类记录应当保留规定精度：生命体温数值保留1位小数，血压保留整数，血糖保留1位小数，检验检查结果按照仪器输出精度如实记录，不得随意约改。3.书写格式与时限要求（1）纸质病历：应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用铅笔、红色墨水（过敏史标记、上级医师修改意见除外），需要复写的病历资料可以使用蓝色圆珠笔；病历书写应当排版整齐，字体清晰可辨，每行间距≥0.5cm，不得跨行混写、乱涂乱画。（2）电子病历：应当符合《电子病历应用管理规范（2016版）》要求，设置操作权限留痕，所有修改操作应当保存修改痕迹、修改人姓名、修改时间，不得直接覆盖原始记录；电子病历应当设置归档状态，归档后原则上不得修改，确需修改的应当按照审批流程操作并留痕。（3）时限要求：门诊接诊医师应当在接诊结束后10分钟内完成门诊病历书写，急诊抢救病历应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人；新入院患者入院记录应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，主任医师（副主任医师）每周至少完成1次查房记录，间隔时间不得超过7天；术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后即刻完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后7天内完成；病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每1天记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定的慢性患者至少每3天记录1次，病情稳定的恢复期患者至少每周记录1次。二、各类病历书写规范1.门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历应当包含患者基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名九大核心模块，其中就诊时间应当精确到分钟，标注为年-月-日时:分；主诉应当不超过20个字，准确概括患者本次就诊的主要症状、持续时间，不得使用“体检发现异常”“病情加重”等模糊表述；现病史应当围绕主诉展开，记录起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况变化，与本次疾病无关的慢性疾病若仍在治疗，应当简要记录；体格检查应当重点记录生命体征及与主诉相关的阳性体征，常规记录体温、脉搏、呼吸、血压，急诊患者必须记录意识状态；初步诊断应当有序排列，主要诊断在前，次要诊断在后，多个诊断分别编号；处理意见应当记录开具的药物名称、剂量、用法，检查检验项目，饮食、休息、隔离等医嘱，转诊记录应当注明转诊科室及转诊理由；医师签名应当清晰可辨，电子签名应当符合身份认证要求。急诊留观病历除上述内容外，还应当每日书写留观病程记录，记录病情变化、诊疗调整，留观超过24小时的应当书写阶段小结，患者出院或转住院时应当书写留观出院小结，记录留观起止时间、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，在患者离开留观室后24小时内完成。2.住院病历书写规范（1）入院记录：应当包含患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻生育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名。一般情况应当记录患者出生地、职业、籍贯、联系电话、住址、过敏史，过敏史应当用红色墨水标注药物名称及过敏反应类型；既往史应当记录既往健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，不得遗漏高血压、糖尿病等慢性病史；个人史应当记录烟酒嗜好时长及摄入量、职业暴露史、冶游史，女性患者应当记录月经史、生育史；体格检查应当依次记录体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，从头到足按系统记录各器官阳性体征，所有阴性体征若有鉴别诊断意义应当如实记录；初步诊断应当区分主要诊断、次要诊断、并发症、合并症，书写应当符合分类规范；诊断依据应当结合病史、体征、辅助检查简要分析，鉴别诊断应当列出需要鉴别的疾病名称及鉴别要点，诊疗计划应当明确检查项目、治疗方案、护理级别、预计住院天数，不得笼统书写“完善检查，对症治疗”。（2）病程记录：首次病程记录应当包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五个部分，不得直接复制粘贴入院记录内容；日常病程记录应当记录患者病情变化、症状体征变化、辅助检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗操作记录、治疗方案调整理由、医患沟通情况，对异常检查结果应当有分析、处置记录，不得仅记录“结果回示，继续当前治疗”；交接班记录应当在交班前由交班医师完成，接班医师应当在接班后24小时内完成接班记录，内容包含患者一般情况、当前诊断、诊疗经过、目前病情、注意事项、接班诊疗计划；转科记录由转出科室医师在患者转出前完成，转入科室医师在患者转入后24小时内完成转入记录；阶段小结应当每住院满30天书写1次，内容包含住院时间、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划；手术患者应当包含术前讨论记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录，手术记录应当由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应当有主刀医师签名，内容包含手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者、助手、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术中出血量、标本处理情况、术后处理，出血量精确到10ml，标本应当注明送检病理情况；抢救记录应当记录抢救时间（精确到分钟）、抢救措施、参加抢救人员姓名及职称、患者病情变化过程。（3）出院记录：应当包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名，住院天数精确到1天，出院诊断应当与主要诊断排序一致，出院医嘱应当明确药物用法用量、复诊时间、饮食活动要求、后续治疗方案，不得仅书写“不适随诊”。（4）死亡记录：应当包含入院日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名，死亡原因应当区分根本死亡原因、直接死亡原因，符合死因统计规范。3.特殊病历书写规范知情同意书书写：所有侵入性操作、手术、特殊检查、特殊治疗、临床试验都应当签署知情同意书，内容包含患者病情、拟实施操作/治疗的目的、方式、风险、备选方案、医师签名、患者或授权委托人签名，知情同意书应当由医师逐项告知，不得直接让患者签字，告知内容应当如实记录，不得遗漏重大风险，患者拒绝接受有创检查治疗的，应当签署拒绝治疗知情同意书，记录医师告知的风险及患者意见，医患双方签名。电子病历修改：所有修改操作都应当保留修改痕迹，修改人姓名、修改时间自动归档，不得删除原始记录，修改内容如果超过原内容1/3，应当添加附注说明修改理由，由上级医师审核签名；电子病历系统应当每24小时自动备份，定期离线存储，确保数据不可篡改、不丢失。知情同意书委托签字：患者无法签字的，应当由法定代理人或授权委托人签字，授权委托应当有书面授权文书，留存于病历中，因抢救生命垂危患者不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，医师应当在病历中如实记录情况，留存审批文件。三、病历修改与归档管理1.病历修改规则书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，错字修改处应当标注修改时间，修改人签名；每页病历错字修改不得超过3处，超过3处应当重新书写；电子病历错字修改应当保留修改痕迹，原始记录不得覆盖，修改记录中注明修改原因、修改人、修改时间；上级医师审核下级医师书写的病历时，若需要修改，应当在错字旁标注修改意见，签名并注明时间，不得直接修改下级医师的原始记录。严禁任何个人或机构篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，严禁将病历带出医疗机构，因科研、教学需要查阅病历的，应当经医务管理部门批准，登记后查阅，不得带出，阅后立即归还。2.病历归档流程（1）纸质病历：患者出院后，主管医师应当在24小时内完成出院记录等所有病历书写，交由护士站整理，病案室质控人员应当在3个工作日内完成病历回收，7个工作日内完成终末质控，合格后归档保存；患者死亡后，应当在7天内完成死亡讨论记录，10个工作日内完成归档；归档病历应当按照《医疗机构病历管理规定》要求排序，依次为病历封面、住院首页、出院记录（死亡记录）、入院记录、病程记录、手术相关记录、检验检查报告、医嘱单、体温单、知情同意书、护理记录，排序错误的退回整理，不合格病历退回主管医师修改，修改时限不超过3个工作日。（2）电子病历：患者出院后24小时内由主管医师完成电子病历归档锁定，系统自动提交质控，终末质控合格后进入永久存储，电子病历归档后需要修改的，应当提交修改申请，经医务科、病案室审批同意后方可修改，修改痕迹全程留痕，修改审批文件存入病历。3.病历保存期限门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年；电子病历应当采用异地备份存储，保存期限与纸质病历一致，存储介质应当每10年迁移一次，确保数据可读；涉及医疗纠纷、诉讼的病历，应当永久保存。四、病历质量控制与监督1.三级质控体系建立“科室自查-科室质控-医院质控”三级质量控制体系：（1）一级质控：主管医师在病历书写完成后自行核查，确保所有内容完整、时限符合要求，对核查出的问题及时修改，签字确认，住院病历出科前主管医师核查通过率应当达到100%。（2）二级质控：科室成立病历质控小组，由科主任担任组长，指定1名高年资主治医师担任质控员，所有出院病历出科前应当由质控员审核，审核内容包含资质合规性、书写时限、内容完整性、诊断规范性，质控员每月完成科室所有出科病历质控，出具质控报告，对不合格病历退回修改，科室每月组织1次病历质量讲评，通报问题，督促整改，二级质控合格率应当达到95%以上，不合格率不得超过5%。（3）三级质控：医院病案质量管理委员会负责全院病历质量管控，病案室配备专职质控人员，按照《住院病历质量评价标准》对所有出院归档病历进行终末质控，按照100%比例检查甲级病历合格率，每月抽取不少于10%的门诊病历进行质控，对终末质控查出的乙级、丙级病历，反馈给科室及主管医师要求整改，每季度通报全院病历质量情况，三级质控甲级病历合格率应当不低于90%，丙级病历比例不得超过1%。2.质量评分标准病历质量实行百分制评分，≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，<75分为丙级病历，评分扣罚标准为：书写超时每一项扣5分，缺核心模块每缺一项扣10分，诊断不规范每一项扣3分，错填基本信息扣5分，缺医师签名扣5分，修改不规范每一处扣2分，虚构病史、篡改病历直接判定为丙级病历。3.监督考核机制医疗机构将病历质量纳入医务人员个人绩效考核、职称晋升、年度考核指标，每年度统计个人病历质量得分，丙级病历每出现1份扣罚个人绩效500元，扣除年度考核评优资格；科室年度甲级病历合格率低于85%的，扣除科室负责人年度绩效10%，取消科室评优资格；病案室每半年组织1次全院病历书写培训，对新入职医务人员上岗前必须完成不少于8学时的病历书写规范培训，考核合格后方可独立书写病历；对多次出现病历质量问题的医务人员，暂停执业处方权，重新培训考核合格后方可恢复。五、病历查阅与复印管理1.查阅权限本院医务人员因医疗、教学、科研工作需要查阅病历的，应当通过医院信息系统提交申请，经科室负责人同意后查阅，不得泄露患者隐私；公安、司法、保险机构因工作需要查阅病历的，应当出具单位介绍信、经办人有效身份证明，经医务科批准后，由病案室工作人员陪同查阅，不得擅自拍摄、复制病历内容；患者本人及代理人查阅病历的，应当出具有效身份证明、授权文书，按照规定复印相关内容，不得查阅原始病历。2.复印规定患者本人或代理人申请复印病历的，病案室应当按照申请人要求复印入院记录、出院记录、检验检查报告、手术记录、病理报告等客观病历，主观病历不得复印，复印完成后应当加盖医疗机构病历证明专用章，按照规定收取工本费，不得额外收费；公安司法机关办案需要复印全部病历的，应当出具立案文书，经医务科批准后可以复印全部内容。严禁任何医务人员擅自将病历内容提供给无关人员，严禁泄露患者病历中的个人隐私、疾病信息，违反者按照《个人信息保护法》《医疗机构管理条例》追究责任。六、法律责任与违规处理1.医务人员有下列情形之一的，视情节轻重给予警告、通报批评、扣罚绩效、暂停执业、吊销执业证书等处罚，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任：