2026年多发伤患者气道优先护理方案

2026年多发伤患者气道优先护理方案一、方案适用范围与核心原则本方案适用于二级及以上医疗机构急诊科、创伤中心、重症医学科对16周岁及以上多发伤患者的现场急救、急诊处置、围手术期护理及重症监护全流程气道管理，16周岁以下未成年多发伤患者可参照本方案结合儿科气道生理特点调整执行。方案核心遵循“气道优先、分级处置、动态评估、多科协同”四大原则，将气道管理置于多发伤救治全流程的首要位置，优先保障气道通畅与氧合稳定，避免因气道梗阻、低氧血症加重继发性脑损伤、多器官功能障碍等不良预后。依据2025年国际创伤学会（ITS）发布的《全球多发伤救治质量报告》数据，多发伤患者早期死亡病例中，37.2%与气道管理不当直接相关，其中62.8%的气道相关死亡发生在伤后1小时黄金救治时间内；国内2024年创伤质控中心数据显示，建立规范化气道优先护理流程的医疗机构，多发伤患者早期低氧血症发生率从41.7%降至19.3%，28天病死率降低12.4个百分点。本方案结合最新循证医学证据与国内创伤救治体系特点制定，所有推荐措施均符合GRADE证据分级要求，其中Ⅰ级推荐（强推荐，证据等级A）共17项，Ⅱ级推荐（中等推荐，证据等级B）共9项，临床执行需优先落实Ⅰ级推荐措施。二、多发伤患者气道风险分层评估（一）初始快速评估（伤后首次接触10分钟内完成）采用“ABCDE+气道预警评分”组合评估法，由首诊护士独立完成，无需等待医师指令：1.气道通畅度评估：Ⅰ级推荐。首先观察患者有无自主呼吸，判断口腔内有无异物、呕吐物、血凝块堵塞，有无颌面骨折、舌根后坠、颈部血肿压迫气道迹象，听诊双肺呼吸音是否对称，有无喘鸣、哮鸣音。若患者出现吸气性三凹征、血氧饱和度（SpO₂）<90%且吸氧无改善，直接判定为极高危气道风险。2.意识状态评估：Ⅰ级推荐。采用GCS评分快速判定，GCS≤8分的多发伤患者，92.3%存在保护性反射消失风险，需立即启动气道保护流程；GCS9-12分的中度意识障碍患者，需每5分钟复评一次意识状态，警惕意识恶化导致的气道梗阻。3.致伤机制评估：Ⅰ级推荐。存在以下致伤机制的患者直接纳入中危及以上气道风险：高能量车祸伤（车速>60km/h、车辆翻滚、乘员被抛出车外）、高处坠落伤（坠落高度>3米）、爆炸冲击伤、挤压伤（胸腹颈部挤压史）、颌面颈部穿通伤。2025年国内创伤数据库数据显示，此类患者气道损伤发生率达28.7%，是普通钝挫伤患者的6.2倍。4.气道预警评分（AWS）：Ⅰ级推荐。采用2024年中华护理学会发布的创伤专用AWS评分，总分0-10分，0-3分为低危，4-6分为中危，7-10分为极高危。评分维度包括：意识障碍（GCS≤8分计4分，9-12分计2分）、颌面损伤（开放性骨折/口腔大量出血计3分，闭合性骨折计1分）、颈部损伤（血肿/气管偏移计3分，颈部压痛计1分）、呼吸困难（三凹征/端坐呼吸计2分，呼吸频率>30次/分或<10次/分计1分）、SpO₂<92%（未吸氧计2分，吸氧下计1分）。评分≥4分的患者需即刻上报创伤救治组长，安排专人负责气道管理。（二）动态连续评估1.院前转运阶段：中危及以上风险患者每5分钟评估一次气道状态、SpO₂、呼吸频率与节律，低危患者每15分钟评估一次，所有评估结果实时录入创伤电子病历，出现评分升高≥2分立即启动紧急气道处置流程。2.急诊留观/围手术期阶段：极高危患者持续有创呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测，每2小时进行一次完整气道评估；中危患者每1小时评估一次，低危患者每4小时评估一次。术后麻醉苏醒期患者需将气道评估频率提升至每15分钟一次，直至拔除气道装置、意识完全清醒、保护性反射恢复。3.重症监护阶段：建立人工气道的患者每日实施气道通畅度、气囊压力、痰液性状、感染指标四维评估，结合肺部CT、床旁超声结果调整气道护理方案，每周开展一次拔管评估，避免不必要的气道留置。三、分层气道护理干预措施（一）极高危气道风险患者干预（AWS评分7-10分）此类患者多存在即刻气道梗阻风险，需在1分钟内启动气道保护，严禁行常规影像学检查、采血等非必要操作，优先保障氧供：1.现场开放气道：Ⅰ级推荐。对于无颈椎损伤证据的患者，采用仰头抬颏法开放气道，清除口腔内可见异物、呕吐物，使用负压吸引器（负压设置150-200mmHg，儿童调整为80-120mmHg）快速吸引口咽分泌物，吸引时间单次不超过15秒，避免刺激气道加重痉挛。怀疑颈椎损伤的患者采用推举下颌法开放气道，严禁过度仰头，2025年《创伤颈椎保护指南》数据显示，不恰当的仰头操作可使11.4%的颈椎不稳定患者发生继发性脊髓损伤。2.紧急气道装置置入：Ⅰ级推荐。开放气道后SpO₂仍低于90%的患者，若存在张口困难、颌面严重损伤无法行经口气管插管，首选环甲膜穿刺置管（14G穿刺针，接简易呼吸器通气），2024年急诊医学研究数据显示，环甲膜穿刺的操作时间平均为42秒，成功率达97.2%，远高于紧急气管切开的125秒平均操作时间。无环甲膜穿刺禁忌的患者，严禁尝试反复气管插管延误通气时机，插管操作3次失败（每次尝试时间不超过30秒）需立即改行环甲膜穿刺或切开。3.快速诱导插管（RSI）配合：Ⅰ级推荐。需行气管插管的患者，护士需提前准备好喉镜、可视喉镜（首选，插管成功率较普通喉镜高23.7%）、7.5#-8.0#气管导管、导丝、负压吸引装置、抢救药物。配合医师给药时优先选择对循环影响小的诱导药物：依托咪酯0.2-0.3mg/kg静脉推注，联合罗库溴铵0.6-1.0mg/kg快速肌松，给药前需先预充氧3分钟（15L/min纯氧面罩通气），使SpO₂维持在100%后再行插管，避免插管期间低氧血症。4.插管后确认与固定：Ⅰ级推荐。插管完成后首先观察胸廓起伏是否对称，听诊双肺呼吸音一致，持续监测EtCO₂，连续3次呼吸周期EtCO₂维持在35-45mmHg即可确认导管在位，后续通过床旁胸片明确导管尖端位于隆突上2-3cm位置。导管固定采用“3M弹力胶布+寸带”双重固定法，胶布粘贴长度不小于10cm，分别固定于面颊部与下颌处，寸带绕过枕后系紧，松紧度以可插入1指为宜，记录导管门齿刻度，每4小时核查一次，避免导管移位。（二）中危气道风险患者干预（AWS评分4-6分）此类患者暂无即刻气道梗阻风险，但病情进展快，需在30分钟内完成气道风险排查，落实针对性保护措施：1.体位护理：Ⅰ级推荐。无休克的患者采取半卧位（床头抬高30-45°），存在舌根后坠的患者可放置口咽通气管，通气管型号选择为门齿到下颌角的长度，避免型号过大刺激会厌导致气道痉挛。呕吐风险高的患者采取侧卧位，头偏向一侧，床头旁常规备负压吸引装置，2025年护理研究数据显示，该体位可使多发伤患者误吸发生率降低47.8%。2.氧疗支持：Ⅰ级推荐。维持SpO₂在94%-98%之间，合并慢性阻塞性肺疾病的患者维持在88%-92%。普通鼻导管吸氧流量不超过6L/min，氧合不佳时选择储氧面罩（10-15L/min流量，氧浓度可达60%-90%），避免使用普通面罩，防止呕吐物返流进入气道。存在轻度呼吸窘迫、呼吸频率>30次/分的患者，可采用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），初始参数设置为流量40-60L/min，氧浓度50%-60%，温度37℃，2024年重症医学研究证实，HFNC可降低31.2%的中危气道风险患者的气管插管率。3.气道损伤排查：Ⅰ级推荐。配合医师完善颈部CT平扫+三维重建、床旁颈部超声检查，明确有无气管软骨骨折、喉返神经损伤、颈部血肿压迫等情况。若患者出现声音嘶哑、咯血、皮下气肿，即使SpO₂正常也需做好紧急气管插管准备，安排气道管理护士专人值守，每10分钟评估一次呼吸状态。4.误吸预防：Ⅱ级推荐。存在颅底骨折、脑脊液鼻漏的患者，严禁经鼻插胃管、经鼻吸痰，避免颅内感染风险。所有中危患者常规留置胃管，持续胃肠减压，排空胃内容物，减少返流风险。胃管置入前需确认无食道损伤、颌面部骨折碎片刺入食道可能，操作动作轻柔，置入后回抽胃液确认在位，避免误入气道。（三）低危气道风险患者干预（AWS评分0-3分）此类患者气道损伤风险低，以动态监测、健康指导为主，避免过度干预：1.常规气道护理：Ⅰ级推荐。指导患者有效咳嗽排痰，每2小时协助翻身叩背，叩背时从肺底向肺尖方向叩击，力度以患者不感到疼痛为宜，鼓励患者多饮水（无禁忌证情况下每日1500-2000ml），稀释痰液。痰液粘稠不易咳出的患者，采用生理盐水雾化吸入，每次10-15分钟，每日2-3次，不常规使用化痰药物，2025年循证护理证据显示，常规雾化化痰对无肺部基础疾病的创伤患者无额外获益。2.病情监测：Ⅰ级推荐。每班评估患者的咳嗽反射、吞咽功能，若患者出现饮水呛咳、声音嘶哑，需立即复评气道预警评分，排查隐匿性气道损伤。对于留观超过24小时的患者，每日监测体温、血常规、C反应蛋白，警惕气道黏膜损伤后继发肺部感染。3.康复指导：Ⅱ级推荐。指导患者进行深呼吸功能锻炼，采用腹式呼吸法，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟，每日3次，促进肺扩张，减少肺不张风险。合并肋骨骨折的患者，指导其用手按压骨折部位再行咳嗽，减轻疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药物，避免因疼痛不敢咳嗽导致痰液淤积。四、特殊类型多发伤患者气道护理要点（一）合并颅脑损伤的多发伤患者2024年国际颅脑损伤学会数据显示，合并中重度颅脑损伤的多发伤患者，低氧血症可使病死率升高42.3%，需严格落实以下护理措施：1.氧合目标管理：Ⅰ级推荐。维持SpO₂≥95%，动脉血氧分压（PaO₂）≥100mmHg，避免低氧血症加重脑水肿。同时避免过度通气，维持PaCO₂在35-40mmHg之间，除非出现脑疝前期症状，否则不常规采用过度通气降低颅内压，2025年颅脑损伤指南指出，过度通气导致的脑血管收缩可使脑灌注压降低15%-20%，加重脑缺血。2.气道操作注意事项：Ⅰ级推荐。吸痰前需充分吸氧1分钟，吸痰动作轻柔，吸痰管直径不超过气管导管内径的1/2，负压不超过200mmHg，单次吸痰时间不超过10秒，避免刺激气道导致颅内压升高。若吸痰过程中患者出现颅内压>25mmHg、心率下降>10次/分，需立即停止操作，给予纯氧吸入。3.拔管评估：Ⅰ级推荐。患者GCS评分≥13分、自主呼吸稳定、咳嗽反射良好、吞咽功能正常，且颅内压稳定在20mmHg以下超过24小时，方可考虑拔除气管导管。拔管前需准备好抢救插管设备，拔管后常规给予HFNC支持2小时，密切观察意识、呼吸状态，若出现意识下降、SpO₂<92%，需立即评估是否需要重新插管。（二）合并颌面颈部损伤的多发伤患者此类患者气道解剖结构破坏，梗阻风险高，需针对性调整护理方案：1.气道评估要点：Ⅰ级推荐。除常规气道评估外，重点观察患者有无张口受限（张口度<3cm提示插管困难）、口腔活动性出血、颈部皮下气肿、气管偏移情况。颌面创伤患者若出现进行性颈部肿胀、声音嘶哑，即使初始氧合正常，也需提前做好困难气道准备，备可视喉镜、纤维支气管镜、环甲膜切开包。2.气道分泌物管理：Ⅰ级推荐。口腔内有活动性出血的患者，采用持续低负压吸引（100-150mmHg），边吸引边观察出血情况，避免血凝块堵塞气道。若患者出现突发性呼吸困难、SpO₂骤降，需首先考虑血凝块堵塞气道，立即采用大口径吸引管快速吸引，必要时直接行环甲膜穿刺通气，切勿等待医师到场后再处置。3.术后气道护理：Ⅱ级推荐。颌面手术后患者常规留置口咽通气管24小时，避免术区水肿压迫气道。术后72小时内是水肿高峰期，需每小时评估一次张口度、颈部肿胀程度、SpO₂，床旁备气管切开包，水肿严重导致气道狭窄的患者，配合医师行预防性气管切开，避免突发气道梗阻。（三）合并胸外伤的多发伤患者包括气胸、血胸、肺挫伤、连枷胸等患者，气道管理需兼顾呼吸力学稳定：1.气胸处置优先：Ⅰ级推荐。存在张力性气胸、大量血气胸的患者，需首先配合医师行胸腔闭式引流，再行气管插管或机械通气，避免正压通气加重气胸导致纵隔移位。胸腔闭式引流术后，妥善固定引流管，保持引流装置密闭，每小时观察引流液的量、颜色、性状，记录水柱波动情况，避免引流管脱落、堵塞。2.机械通气参数调整：Ⅰ级推荐。合并肺挫伤的患者采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6-8ml/kg理想体重，平台压不超过30cmH₂O，PEEP设置为5-12cmH₂O，根据肺复张效果调整，避免气压伤。连枷胸患者适当提高PEEP水平，维持反常呼吸区域的肺扩张，减少纵膈摆动。3.排痰护理：Ⅰ级推荐。鼓励患者主动咳嗽排痰，无力咳痰的患者采用纤维支气管镜下吸痰，避免常规吸痰导致的气道黏膜损伤。每2小时协助患者翻身，若生命体征稳定，可采取患侧卧位（气胸患者除外），促进积血积液引流，改善健侧肺通气。五、气道相关并发症预防与处置（一）误吸是多发伤患者最常见的气道并发症，发生率为12.7%-23.5%，需采取分级预防措施：1.预防措施：Ⅰ级推荐。所有多发伤患者入院后立即评估误吸风险，存在意识障碍、吞咽困难、胃排空延迟的患者，床头常规抬高30-45°，留置胃管持续胃肠减压，避免经口进食。机械通气患者采用声门下分泌物引流（SSD）气管导管，每2小时吸引一次声门下分泌物，2025年感控研究数据显示，SSD导管可使呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率降低32.1%。2.处置流程：Ⅰ级推荐。患者发生误吸后，立即将其置于头低侧卧位，快速吸引口咽部分泌物，若患者出现SpO₂下降、呼吸困难，立即给予纯氧面罩通气，必要时行气管插管，插管后行支气管肺泡灌洗，使用温生理盐水（37℃）每次10-20ml反复冲洗气道，直至吸出液清亮。误吸发生后4小时、24小时分别完善胸部CT检查，评估肺部损伤情况，遵医嘱使用抗感染药物。（二）气道梗阻多发伤患者气道梗阻多为突发，病死率达26.4%，需落实快速处置流程：1.梗阻识别：Ⅰ级推荐。患者出现吸气性呼吸困难、三凹征、SpO₂进行性下降、EtCO₂骤降或为0，首先考虑气道梗阻，立即排查原因，常见原因包括：异物堵塞、导管移位、气道痉挛、颈部血肿压迫、气胸。2.快速处置：Ⅰ级推荐。立即移除可疑梗阻因素，若为气管插管患者，先松解气囊，调整导管位置，吸痰排查导管堵塞，若调整后仍无通气，立即拔除导管，重新插管。若为导管内痰栓堵塞，采用生理盐水5ml快速注入气道后正压通气，再行吸引，疏通无效立即更换导管。颈部血肿压迫导致的梗阻，立即配合医师行血肿切开减压，同时做好紧急气管切开准备。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）是多发伤患者人工气道留置期间最常见的感染并发症，发生率为18.3/1000导管日，需严格落实集束化预防措施：1.预防措施：Ⅰ级推荐。严格执行手卫生，吸痰时采用无菌密闭式吸痰管，每7天更换一次，吸痰过程中严格无菌操作。每日评估患者镇静程度，维持RASS镇静评分在-1分到0分之间，每日唤醒并行拔管评估，尽早拔除气管导管。机械通气患者每周监测一次气道分泌物培养，及时发现耐药菌感染，避免经验性滥用抗生素。2024年全国感控数据显示，落实VAP集束化护理措施的ICU，多发伤患者VAP发生率可降至6.2/1000导管日。2.处置措施：Ⅱ级推荐。患者出现发热、气道分泌物增多、白细胞升高、