血脂异常运动处方指南

血脂异常运动处方指南【摘要】血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素，在血脂异常患者的综合管理中，运动是生活方式干预的重要形式之一。但目前我国尚缺少针对血脂异常患者运动处方的临床循证指南。为此，中国体育科学学会发起并组织心血管内科、内分泌、运动人体科学、康复医学、全科医学、循证医学等相关领域专家团队，系统整理了近10年国内外高质量文献，编写了《血脂异常运动处方指南》，旨在为国内医疗卫生、运动科学等涉及血脂异常人群运动干预的相关专业人员和研究人员提供循证依据。该指南包括血脂异常患者运动干预的益处、运动前健康筛查、运动测试、运动处方的原则、运动干预的量效关系、运动联合其他生活方式干预的效果、运动与药物治疗的相互作用、运动干预过程中出现的不良反应等共17条推荐意见，具有较强实用性和可操作性，期望能为中国血脂异常患者提供科学、规范的运动治疗方案。【关键词】血脂异常；运动处方；指南；慢性疾病；运动1背景血脂异常是一类常见慢性疾病，也是动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）的主要危险因素。血脂异常是指血液中脂质含量异常，可表现为总胆固醇（totalcholesterol,TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）升高、甘油三酯（triglyceride,TG）升高或高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）降低［1］。在临床上，血脂异常可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症［2］。血脂成分的平均水平是评价血脂异常的重要指标，临床血脂检测的常规项目包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。近年来，载脂蛋白A1（apolipoproteinA1,ApoA1）、载脂蛋白B（apolipoproteinB,ApoB）、脂蛋白a[Lipoprotein(a),Lp(a)]、小而密低密度脂蛋白胆固醇（smalldenselow-densitylipoproteincholesterol,sdLDL-C）亦被更多的临床实验室纳入血脂检测项目。LDL-C是心血管风险评估的主要脂蛋白，通常由TC和TG计算得出。如果TG水平升高，计算得出的LDL-C准确性会受到影响，此时非HDL-C（TC与HDL-C差值）是心血管风险评估的首选脂蛋白。不同国家给出的参考标准总体接近，但略有差异。我国血脂异常的参考标准参见《中国血脂管理指南（2023年）》（表1）［2］，但人群血脂的合适水平随ASCVD危险分层级别的不同而不同，在没有危险因素的人群中，可视为“正常”的LDL-C水平，对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高的LDL-C。因此，在临床实践中判断患者血脂控制水平时应参照ASCVD总体发病风险［2］。《美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组关于血脂管理的指南》的参考标准见表2［3］。近年来，我国血脂异常患病率呈明显上升趋势［4-5］。2018年全国调查显示，我国18岁以上成年人血脂异常总患病率为35.6%，血清TC平均为4.8mmol/L，LDL-C为2.9mmol/L，TG为1.7mmol/L［6］，与2002年、2010年、2015年进行的全国性调查结果［7-9］相比，各项血脂成分尤其是TC的平均水平明显升高：目前我国成年人TC和非HDL-C的平均水平已达到甚至超过了部分西方国家的平均水平［10］。同时，我国儿童和青少年的血脂异常情况也不容忽视。2017年北京6~16岁儿童青少年血脂异常的总检出率为20.3%［11］；2016—2017年西部11个省市12~17岁青少年血脂异常的总检出率为21.12%［12］；2018—2022年，中国儿童青少年血脂异常总患病率为19%，高胆固醇血症、高三酰甘油血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症患病率分别为6%、9%、4%、10%，血脂异常总体患病率和高三酰甘油血症患病率随年龄增长呈上升趋势［13］。儿童血脂水平的升高可能会推动未来成年人血脂异常患病率的进一步增长，进而导致心血管事件的增加［14］。与此同时，我国血脂异常的治疗率和知晓率却很低［4，15］。因此，采用医疗干预与包括运动在内的非药物干预相结合的综合管理策略，对改变我国血脂异常的流行状况具有重要意义。血脂异常病因复杂，可继发于系统性疾病（如肥胖、糖尿病患者TG升高；肾病综合征、甲状腺功能减退症患者LDL-C升高；肾功能衰竭、多内分泌代谢卵巢综合征等继发血脂异常）；也可因药物导致（如糖皮质激素、雌激素、维甲酸、环孢素、抗抑郁药物、血管内皮生长因子等导致的血脂异常）。不良生活方式是血脂异常最常见的原因，其中不健康饮食和缺乏运动尤为关键。遗传在原发性血脂异常中起着重要作用，如家族性血脂异常具有明显的家族聚集性，与基因突变有关。改善生活方式是血脂异常治疗的首选方法［1］，健康的生活方式不仅是降低LDL-C及非HDL-C的基础［2］，对需要药物控制的患者也具有不可或缺的作用。近年来，随着运动处方与慢性疾病研究的不断深入，运动处方在国内慢性病领域临床应用逐步落地和推广，血脂异常的运动处方在临床上也备受关注［16］。然而，目前我国尚缺乏针对血脂异常患者运动处方的临床循证指南。为此，中国体育科学学会发起并组织《血脂异常运动处方指南》的制订工作。本指南由全国各地多学科专家组成指南制订委员会，参照临床实践指南构建方法学，通过科学、循证的方法对血脂异常运动干预的研究证据进行系统整理与评价，形成血脂异常运动处方循证指南，其目的是为国内医疗卫生、运动科学等涉及血脂异常人群运动干预的相关专业人员和研究人员提供循证依据，促进运动处方在血脂异常临床实践、科学研究、课堂教学中发挥重要价值。2指南制定过程2.1指南制定目标人群本指南主要面向所有涉及血脂异常人群运动干预服务的机构及其管理服务人员，包括各级医疗机构、慢性疾病运动干预机构或医学运动健康中心等。本指南的目标人群是除家族性血脂异常外的所有血脂异常成年人。对于家族性血脂异常，由于其病因与遗传关系较大，而与生活方式的关系不如其他类型的血脂异常患者密切，故本指南未将其纳入。2.2指南制订委员会和外审指导专家组指南由中国体育科学学会牵头，联合中山大学、北京大学第一医院、东南大学附属中大医院、北京体育大学、南京体育学院、常州大学、成都体育学院、中南大学湘雅医院、深圳市人民医院等单位，组建跨学科指南制订委员会（包括运动人体科学、心血管内科、内分泌、康复医学、全科医学、循证医学专家）全面组织协调指南各项工作推进与执行。指南制订委员会分为指南指导专家组和指南制订工作组，其中指南指导专家组4人，主要负责：确定本指南范围，组建指南各工作组和外审指导专家组，初步构建包含研究对象、干预措施、对照措施、结局指标的框架（population,intervention,comparison,outcome,PICO），指导和监督本指南制订流程，收集并审核专家组利益冲突表并做相应处理，组织指南专家组会议以形成并审核推荐意见，以及指南定稿和发布；指南制订工作组9人，主要负责撰写指南计划书、确定指南临床问题、完成证据检索和综合、数据提取、Meta分析、形成初步指南推荐意见、基于指南专家组会议达成的共识撰写指南初稿。本指南的外审指导专家组由指南制订委员会集体讨论后决定，包括熟悉该领域的美国和中国东、西、南、北、中部地区运动人体科学、临床医学、中医学、护理学、康复医学、循证医学、体育教育训练学等27位一线专家、学者和指南受众组成。主要负责：（1）审阅指南指导委员会草拟的指南范围和具体临床问题，并提出补充意见；（2）在掌握各种指南所采用的证据分级和推荐意见强度分级系统的基础上，对指南重要临床结局进行打分，审核指南证据概要表并提出意见；（3）在综合考虑推荐治疗措施的利弊平衡、患者价值观、患者意愿和偏好、经济学分析、可行性、公平性、可接受性等因素的基础上，客观且充分地参与指南会议讨论并形成推荐意见；（4）审核并修改指南正文文本。2.3指南注册本指南于2024年7月在国际实践指南注册与透明化平台完成注册（注册号：PREPARE-2024CN993）。制订过程遵循WHO《指南制定手册（第二版）》［17］和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［18］。2.4利益冲突声明指南专家组每一位成员均仔细、如实地填写了利益冲突声明表，均声明不存在经济和学术利益冲突。2.5临床问题与临床结局的遴选与确定PICO框架是循证医学中用于构建临床问题和指导医学研究的一种有效方式，本指南制订委员会根据PICO原则、通过文献查阅和专家咨询后确定的PICO框架，详见表3。指南制订委员会根据上述PICO框架，通过文献检索初步整理出相关临床问题（10个）及其对应的结局指标。而后设计问卷调查表，对该研究领域的医生、护士、治疗师等人员进行临床问题重要性问卷调查，共收到25份有效问卷，同时召开了2次线上线下结合讨论会议，对重要临床问题进行汇总、归类、规范表达，最终确定10个临床问题及其对应的结局指标纳入本指南，见表4。2.6证据检索和证据综合本指南的证据主要来自指南制订工作组完成的基于随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）的Meta分析。检索到的其他相关Meta分析、指南、专家共识、实验研究和综述文献等作为补充证据。2.6.1Meta分析依据确定的临床问题和结局指标，指南制订工作组系统检索了中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane、WebofScience、SPORTDiscus、EBSCO、Embase数据库。检索时间为2014年8月—2024年8月，中文关键词包括：脂代谢紊乱、血脂异常、高脂血症、高胆固醇血症、高脂蛋白血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、运动、运动疗法、运动技术、有氧、抗阻、中华传统体育运动、生活方式、药物、风险、太极、武术、八段锦、气功、五禽戏等，英文关键词包括：LipidMetabolismDisorders，Dyslipidemias，Hyperlipidemias，Hypercholesterolemia，Hypoalphalipoproteinemias，Hypertriglyceridemia，HDLCholesterol,LowSerum，exercise/sport，ExerciseTherapy，ExerciseMovementTechniques，aerobic，resistance，Chinesetraditionalsports，lifestyle，drug，risk，TaiJi，MartialArts，Baduanjin，QiGong，Wuqinxi等，并根据数据库特点进行组合检索。纳入标准包括：（1）研究对象明确报告符合血脂异常诊断标准。（2）研究对象为≥18岁成年人。（3）研究设计为RCT。（4）研究设计有对照组，且是运动干预与非运动干预之间的对照；研究结果与确定的临床问题相关，并包含至少一种已确定的结局指标，如表4。排除标准包括：（1）未报告任何与确定的临床问题相关的研究。（2）英文和中文外的其他语言文献。（3）不能获得全文或未完整报告干预前后数据的文献。（4）研究对象为家族性血脂异常的文献。证据检索、筛选过程是由2位指南制订工作组的文献检索人员分别独立按照所选关键词完成所有数据库的检索工作，并汇总后得到初步检索文献5752篇。再根据上述纳入和排除标准，由2位指南制订工作组的文献筛选人员分别筛选所有检索到的文献。先根据标题和摘要排除明显不符合者，再阅读全文确定最终纳入的文献，然后综合2位文献筛选人员的筛选结果。最终纳入符合标准的RCT文献21篇［19-39］，总样本量2793名，年龄范围18岁~76岁，单项RCT样本20~1000人不等。根据临床问题所对应的结局指标，提取最终纳入文献的关键信息，包括研究类型、受试者基线特征和分组情况、干预措施（运动频率、强度、类型、持续时间、干预周期等）、干预效果主要和次要指标、偏倚风险因素（随机方法、盲法等）、不良事件报告及各结局指标测量值等。对于多组干预研究，提取所有相关比较数据。数据提取经交叉核查，出现分歧时由指南制订委员会集体讨论或在必要时组织专家进行讨论解决分歧。采用RevMan5.3软件进行Meta分析，文献的方法学质量采用Cochrane偏倚风险工具评估。2.6.2检索现有Meta分析、指南和专家共识依据确定的临床问题和结局指标，指南制订工作组检索了与前文相同的数据库，检索时间为建库至2025年9月。对前述纳入的RCT证据不足支撑的临床问题，用检索到的其他相关Meta分析、指南、专家共识、实验研究和综述文献等作为补充证据。2.6.3制定证据概要表采用循证实践指南研发工具（GuidelineDevelopmentTool,GRADEproGDT）对证据群进行质量评价。核心结局证据质量按GRADE方法分级［40-41］，见表5。评估维度包括偏倚风险、一致性、间接性、精确性和其他因素[包括发表偏倚、效应量大、混杂偏倚、是否存在剂量-效应关系（简称量效关系）]。需要指出的是，多数研究随机化和报告偏倚风险低，但因运动干预特性，盲法（特别是对受试者和干预者施盲）较难实现，按GRADE对客观或流程标准化的结局不进行降级。2.7推荐意见形成推荐意见的形成由证据质量、利弊平衡、患者偏好和价值观、经济资源4个主要因素决定，除此之外，还考虑了其他高质量Meta分析和临床指南的证据，以及公平性、可接受性、可实施性、文化氛围等因素。依据GRADE系统，本指南的推荐意见分为“强”和“弱”两类。强推荐是指本指南制订者确信某种干预措施的实施效果明显利大于弊。弱推荐是本指南制订者对推荐的干预措施利弊不确定，实施该干预措施利可能大于弊。基于非直接证据或者基于专家经验/共识形成的推荐，使用良好实践声明（goodpracticestatements,GPS）作为实践指导。指南指导专家组审核、确认最终的证据概要表（见附录A，扫描文章首页二维码查看）后，外审指导专家组成员通过非匿名投票形成推荐意见。最终共形成17条推荐意见。3指南的传播和更新本指南在学术期刊上发表的同时，撰写指南解读和推广意见。指南发表后，将以中、英文文本、报告或视频等形式，通过医学和体育界重要学术媒体、学术会议或培训班等方式进行传播。指南工作组计划每3~5年对指南进行更新。4血脂异常患者运动干预的益处4.1血脂异常患者运动干预对血脂的影响本指南最终纳入的21项RCT研究均报告了运动干预对血脂异常患者TC、TG、LDL-C、HDL-C的影响。Meta分析结果显示：运动干预能够显著改善血脂异常患者的TC［19-27，29-34，36-39］、TG［19-27，29-36，38-39］、LDL-C［19-32，35-36，38-39］和HDL-C［19-20，22-32，34-39］。各项RCT间虽存在显著异质性，但效应方向一致、临床相关性明确。提示运动干预能够显著改善血脂异常患者的主要结局指标TG、TC、LDL-C、HDL-C。此外，运动对主要结局指标中的非HDL-C，ApoA1、ApoB、Lp(a)、sdLDL-C与脂蛋白颗粒及亚组分的干预效果鲜有报道。在本指南纳入的RCT研究中，仅有1项研究［31］发现运动干预后ApoA1降低、ApoB升高，但结果无统计学意义。综上所述，对所纳入的RCT进行Meta分析后所得证据等级为B。既往多项指南和研究指出运动能够改善血脂状况，但效果有限［1，42-43］。近期Meta分析显示［42］：运动可以有限地改善TC、TG、LDL-C、HDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇（verylow-densitylipoproteincholesterol,VLDL），证据等级为B。欧洲预防心脏病协会的立场声明提到：有氧运动和/或动态抗阻运动能够使LDL-C降低3~6mg/dL（0.08~0.16mmol/L）、TG降低4~12mg/dL（0.05~0.14mmol/L）、HDL-C升高1~2mg/dL（0.03~0.05mmol/L）［43］。《中国血脂管理指南（2023年）》［2］指出：增加身体活动可以降低TC和LDL-C的证据等级为B、降低TG和升高HDL-C的证据等级为A，而且TC、LDL-C与ASCVD的发病风险相关。因此，血脂异常患者通过运动改善血脂可进一步降低ASCVD风险。鉴于本指南纳入的证据级别、上述立场声明、其他Meta分析和循证指南均指出运动能够改善血脂异常患者的血脂状况，综合本指南指导专家意见后推荐等级定为强推荐。【推荐意见1】推荐血脂异常患者通过运动干预改善TG、TC、LDL-C和HDL-C。证据等级：B推荐等级：强推荐4.2血脂异常患者进行运动干预对健康体适能等的影响本指南纳入的RCT中有6项报告了血脂异常患者运动后健康体适能相关指标的变化，其中，4项结果显示：运动能够显著降低血脂异常患者的体脂百分比［21，27，31，38］；3项结果显示运动能够显著提高最大摄氧量［23-24，38］；但有3项结果显示运动干预未显著降低BMI［21，31，38］。运动对其他体适能指标、相关慢病发病风险和死亡率的影响及其成本效益未见报道。综上所述，对本指南纳入的RCT研究进行Meta分析显示运动可以改善血脂异常人群的体脂百分比和最大摄氧量，证据等级为C。而BMI没有显著改善的原因可能是纳入的研究数量较少，且部分研究结果呈现体脂百分比下降、瘦体重增加，导致BMI未明显降低。此外，已有的多个Meta分析显示血脂异常改善与体重减轻之间存在相关性，既往Meta分析显示，体重减轻可改善TC、LDL-C、TG和HDL-C，因此鼓励血脂异常患者，尤其是超重或肥胖者积极减重［44-45］。针对老年人综合运动训练效果的系统评价和Meta分析显示［46］：综合运动训练导致的血脂状况改善可能取决于脂肪量的减少。《中国血脂管理指南（2023年）》［2］指出：控制体重可以改善TC、TG、LDL-C和HDL-C，证据等级为A。因此，推荐血脂异常患者通过运动控制体重以提高运动血脂改善的效果，证据等级为A级。同时，大量研究显示运动可以改善超重和肥胖等人群的体重并存在量效关系［47-48］，综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为强推荐。此外，在本指南纳入的RCT研究中，有2项RCT［33，39］报道了运动干预后血脂异常患者的生活质量得到了明显改善。由于使用的评估量表不同，无法进行Meta分析，但各研究结果方向一致，样本量充足。同时，大量研究显示运动还能改善不同人群的心肺耐力［47，49］、生活质量和抑郁［1］、焦虑症状［50-55］。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。【推荐意见2】鼓励血脂异常患者通过运动控制体重，以增强运动带来的血脂改善效果；同时鼓励血脂异常患者通过运动改善心肺耐力、生活质量和心理状态以提高总体健康水平。证据等级：未评级推荐等级：GPS5血脂异常患者的运动前健康筛查运动前健康筛查主要涉及运动风险的筛查和评估及其相关工作流程［56］，针对血脂异常患者，本指南工作组经检索后未发现单纯血脂异常患者（不伴其他慢性疾病）在运动过程中出现风险的报告，也没有针对血脂异常患者运动前健康筛查流程、医学筛查推荐、以及运动适应证和禁忌证等相关内容的专门研究，已有的血脂异常运动处方指南也未明确说明血脂异常患者运动前健康筛查与健康人群有任何差异［1］，或是有特殊的医学检查推荐。在指南制订工作组纳入的RCT研究中仅有一项［29］研究提及“使用临床病史和运动心电图测试（过去6个月）进行了医学评估，以确保参与者适合进行干预”，其余研究均未提到运动前健康筛查的内容。综上所述，由于没有针对血脂异常患者运动前健康筛查的直接证据，目前血脂异常患者的运动前健康筛查主要参考《美国运动医学会（AmericanCollegeofSportsMedicine,ACSM）运动测试与运动处方指南》［1］（简称ACSM指南）推荐的全人群运动前健康筛查流程，即：根据有无规律运动习惯和即将参加的运动强度，有无心血管、代谢和肾脏疾病及其相关症状进行运动前健康筛查和运动风险分层，并识别禁忌证，以明确是否需要进行医学筛查以确定运动安全性。但因为血脂异常是心血管疾病的主要危险因素之一，血脂异常患者有可能存在或已伴有心血管、代谢和肾脏疾病，而运动可能会诱发心血管疾病、代谢异常并加重肾脏负荷。因此，对血脂异常患者应更加仔细地针对心血管、代谢和肾脏疾病及其相关症状和体征进行筛查，识别常见运动禁忌证［1］，清楚记录其使用的药物及用法、用量，询问并评估其运动习惯。对于运动前健康筛查流程中涉及的血脂异常患者相关医学筛查内容可依据《中国血脂管理指南（2023年）》［2］、《2026美国心脏病协会（AmericanCollegeofCardiology,ACC）/美国心脏学会（AmericanHeartAssociation,AHA）血脂异常管理指南》［57］等相关疾病临床指南结合患者临床情况确定，并根据实际临床工作效率和患者的接受程度考虑定期进行10年ASCVD发病危险评估［1］。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。【推荐意见3】血脂异常患者应根据其有无规律运动习惯，有无心血管、代谢和肾脏疾病及其相关症状进行运动前健康筛查和运动风险分层，并识别禁忌证，以明确是否需要进行医学筛查以确定运动安全性。证据等级：未评级推荐等级：GPS6血脂异常患者的运动测试本指南工作组经检索后未发现针对血脂异常患者运动测试的特殊推荐项目及其相关风险或注意事项的报道或专门研究，在纳入的RCT研究中，有7项研究［19-20，23-24，29-30，38］报道了运动测试的内容，其中有5项研究［19-20，23-24，38］的有氧运动测试采用包括心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）在内的最大强度递增负荷试验；有1项研究采用无氧阈测试［29］；还有1项研究采用6min步行试验［30］。肌肉力量和耐力测试仅有1项研究报道使用了30s臂弯举和30s坐站试验［30］。ACSM的运动处方指南指出，一般情况下不需要对拟进行低至中等强度运动，甚至不需要对后期逐渐进阶到较大强度运动的无心血管、代谢、肾脏疾病及其相关症状、体征的血脂异常患者进行运动测试［1，58］。在需要进行运动测试以获得更多信息时，可采用与健康人群相同的运动测试方法。对于伴其他慢性疾病和健康问题的患者（如糖尿病、肥胖、高血压、心血管疾病等），应综合参考对应疾病运动处方指南、专家共识等［1，47，59］的运动测试推荐，对运动测试的方法、方案等进行调整。综上所述，虽然没有针对血脂异常患者运动测试的特殊推荐项目及其相关风险或注意事项的直接研究证据，但ACSM指南对血脂异常患者的运动测试给出了明确推荐，且本指南纳入的针对无伴发疾病的血脂异常患者运动干预的研究并未报道血脂异常患者在运动测试过程中有特殊风险或需注意的问题，可作为间接证据证明血脂异常患者运动测试非必要。但ACSM指南［1］仍推荐要考虑血脂异常作为ASCVD的重要危险因素，患者存在运动测试过程中诱发潜在心血管问题的可能性；运动测试确实能提供更多可用于干预和随访的信息［60-61］，同时临床运动测试还可帮助发现其潜在的运动风险［62-67］，但运动测试会增加患者的时间和经济负担，故仅在获得患者同意时推荐不伴有心血管、代谢、肾脏疾病及其相关症状、体征的血脂异常患者参考健康人的测试方法进行运动测试。对于伴发疾病的血脂异常患者，本指南中纳入的RCT研究未见相关报道，基于ACSM运动处方指南，可参考相关疾病患者运动测试推荐［1］，综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。【推荐意见4】伴有心血管、代谢、肾脏疾病及其相关症状、体征的血脂异常患者，应进行运动测试；不伴有前述情况的血脂异常患者，运动测试非必要。证据等级：未评级推荐等级：GPS7血脂异常患者运动处方原则不同国家的多个指南和专家共识均推荐对血脂异常患者进行运动干预［1，68-69］。在进行运动干预前，首先要确定血脂管理的目标以帮助确定运动处方的阶段划分、阶段目标以及个体化的运动处方原则：包括运动频率、运动强度、运动时间、运动类型以及运动量和运动进阶（Frequency,Intensity,Time,Type-Volume,Progression，简称FITT-VP）。《中国血脂管理指南（2023年）》［2］指出：LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点，应根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。同时，国内多个血脂管理指南均对具体的血脂管理目标进行了描述［70-71］。应根据不同患者血脂管理目标制定运动处方。健康人群运动处方指南［61］、ACSM和AHA的推荐［49］指出：无伴发疾病的血脂异常患者的运动处方原则可参考健康成年人和老年人的推荐，但对超重或肥胖的患者，应特别强调减重，其运动处方原则可参考超重和肥胖人群运动干预的立场声明［47］。7.1运动频率本指南纳入的RCT研究中有19项报告了运动频率，其中运动频率5d/周3项［31，33，36］、自行安排（即频率不明）的2项［22，25］。其中，运动频率为3~5d/周的研究主要采用有氧运动或有氧结合抗阻运动；而频率>5d/周的研究多为低强度有氧运动、小负重抗阻运动和传统功法练习，以帮助体力较弱的群体更好地完成运动处方。Meta分析的结果分述如下。运动频率<3d/周：运动干预能够显著改善TC［23，29］、TG［23，29］、LDL-C［23，29］和HDL-C［23，29］；运动频率3~5d/周：运动干预能够显著改善TC［19-21，24，26-27，30，32，34，37-39］、TG［19-21，24，26-27，30，32，34-35，38-39］、LDL-C［19-21，24，26-28，30，32，37-39］和HDL-C［19-20，24，26-28，30，32，34-35，37-39］；运动频率>5d/周：运动干预能显著改善TC［31，33，36］、TG［31，33，36］、LDL-C［31，36］和HDL-C［31，36］；频率自行安排：运动干预能显著降低TC［22，25］；但未能明显改善TG［22，25］、LDL-C［22，25］和HDL-C［22，25］。不同频率亚组间的比较分析表明：不同频率对TC的改善无显著差别（P=0.10，I2=51.7%）。对于TG的改善效果，每周3~5d最好，每周3d以下和5d以上效果相似（P<0.001，I2=82.5%）。对于LDL-C的改善效果，每周3~5d最好，每周3d以下次之，每周5d以上最差（P<0.001，I2=86%）。对于HDL-C的改善效果，每周3~5d最好，每周3d以下和5d以上效果相似（P<0.001，I2=86.5%）。综上所述，无论每周运动频率如何，均能显著改善血脂异常患者的TC、TG、LDL-C和HDL-C，但每周运动3~5d效果最好，证据等级为B。这个结果跟ACSM最新运动处方指南［1］的推荐（有氧运动频率≥5d/周以达到能量消耗最大化）略有不同，但并无矛盾。因为ACSM指南考虑了最大化能量消耗的减重需求，而纳入的RCT研究多观察的是非减重需求下的早期运动干预研究，且>5d/周的干预多采用中低强度运动，其总能量消耗可能低于3~5d/周干预研究的总能量消耗。因此，早期进行3~5d/周的运动干预，逐渐进阶到≥5d/周以最大化能量消耗是合理的。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为强推荐。【推荐意见5】推荐血脂异常患者以3~5d/周的频率进行运动。证据等级：B推荐等级：强推荐7.2运动强度7.2.1有氧运动强度本指南纳入的RCT研究在运动强度设定上差异较大，有氧运动多数用心率控制运动强度、有1项研究使用主观用力感觉（ratingofperceivedexertion,RPE）［23］来控制运动强度，其余RCT均未明确提及强度的量化方法。其中，用心率来控制运动强度的研究使用的靶心率确定方法也不一致，还有不少研究采用的运动干预强度跨越了不同强度级别（如间歇训练）。因此，根据ACSM的有氧运动强度分级标准［1］，本指南无法将运动强度准确的分为低强度（<40%储备心率或储备摄氧量，或<64%最大心率，或<46%最大摄氧量）、中等强度（40%~59%储备心率或储备摄氧量，或64%~76%最大心率，或46%~63%最大摄氧量）、较大强度（60%~89%储备心率或储备摄氧量，或77%~95%最大心率，或64%~90%最大摄氧量）和大强度（≥90%储备心率或储备摄氧量，或≥96%最大心率，或≥91%最大摄氧量）进行亚组对比，仅将运动强度分为中低强度（包括低强度和中低强度运动干预）和中等-较大强度（包括中等强度和中等到较大强度运动干预）两个亚组进行对比，所纳入的研究中没有大强度的运动干预。关于有氧运动强度，本研究共纳入14项研究，其中，中低强度3项（低强度2项［20，31］，中低强度1项［36］），中等到较大强度11项［19，21，24，28，30，32，34-38］。Meta分析结果显示：中低强度有氧运动干预对TC和TG无显著降低作用，但能够显著降低LDL-C、升高HDL-C。中等到较大强度有氧运动干预能够显著改善TC［19，21，24，28，30，32，34，36-38］、TG［19，21，24，30，32，34-36，38］、LDL-C［19，21，24，28，30，32，36-38］和HDL-C［19，21，24，28，30，32，34-38］。中低强度和中等到较大强度有氧运动2个亚组间比较表明：不同强度对TC（P=0.62，I2=0%）、TG（P=0.81，I2=0%）、LDL-C（P=0.62，I2=0%）、HDL-C（P=0.76，I2=0%）的影响无显著差异。综上所述，中等到较大强度有氧运动能有效改善血脂异常患者的血脂（证据等级为B），中低强度有氧运动的改善效果不如中等到较大强度广泛，但两者并未显示出组间差异。ACSM指南［1］针对血脂异常患者有氧运动的最新推荐强度为中等到较大强度（40%~75%储备摄氧量或储备心率），与本指南所纳研究的统计结果基本一致。推荐血脂异常患者进行中等到较大强度运动，但一些无规律运动习惯或运动风险较高的患者在开始运动时应从低强度开始逐渐进阶以保障运动安全性，因此，综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。在本指南纳入的研究中，低强度与中等到较大强度有氧运动干预对TC、TG、LDL-C和HDL-C的影响未呈现亚组间差异，而且纳入的低强度有氧运动干预的研究数量较少，不排除低强度运动也能对血脂异常患者的血脂产生良好影响的可能，有待进一步研究。【推荐意见6】推荐血脂异常患者以中等到较大强度进行有氧运动，对无规律运动习惯或运动风险较高者可从低强度开始逐渐进阶。证据等级：未评级推荐等级：GPS7.2.2抗阻运动强度抗阻运动的强度主要以1次最大重复次数百分比（percentofone-repetitionmaximum,%1-RM）或多次最大重复次数（repetitionmaximum,RM）表示。在纳入的研究中，仅有1项RCT［27］对比了30%1-RM和60%1-RM两种不同抗阻运动强度之间的区别，结果显示两个不同强度干预组的TG和LDL-C均改善，且中等强度比低强度效果更显著；还有1项RCT研究［33］以“1kg”固定负重进行抗阻运动干预，显示单纯抗阻运动对血脂无显著影响（n=101），但其使用的抗阻运动强度较低，与最新ACSM指南［1］针对血脂异常患者推荐的中等到较大强度（50%~85%1-RM，基于健康人的研究）抗阻运动也不一致，因此，本指南根据ACSM指南的推荐意见［1］（每周2~3d全身大肌群中等到较大强度抗阻运动，每肌群1~4组、8~20次重复/组）进行推荐。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。【推荐意见7】推荐血脂异常患者以中等到较大强度（50%~85%1-RM）进行抗阻运动。证据等级：未评级推荐等级：GPS7.3运动时间本指南纳入的研究中，共有19项报告了运动时间。其中，运动时间<30min/d2项［22，33］、30-59min/d10项［19，23-24，26-27，29-31，34，36］、≥60min/d8项［20-21，28，32，35-37，39］。Meta分析的结果分述如下。运动时间<30min/d：<30min/d的运动干预能够显著降低TC［22，33］、TG［22，33］，但对LDL-C［22］和HDL-C［22］干预效果不明显。运动时间30~59min/d：30~59min/d的运动干预能显著改善TC［19，23-24，26-27，29-31，34，36］、TG［19，23-24，26-27，29-31，34，36］、LDL-C［19，23-24，26-27，29-31，36］、HDL-C［19，23-24，26-27，29-31，34，36］。运动时间≥60min/d：≥60min/d的运动能显著改善TC［20-21，32，36，37，39］、TG［20-21，32，35-36，39］、LDL-C［20-21，28，32，35-37，39］和HDL-C［20，28，32，35-37，39］。不同运动时间亚组之间的比较分析显示：运动对TC（P=0.04，I2=69%）、TG（P<0.001，I2=88.1%）、LDL-C（P<0.001，I2=87.9%）和HDL-C（P<0.001，I2=88.5%）的改善效果均表现为≥60min/d最好，30~59min/d次之，<30min/d效果不如前两者。综合上述分析，当运动时间<30min/d时，仅有TC出现了改善，TG、LDL-C和HDL-C均未得到明显改善，但无论运动时间在30~59min/d还是60min/d及以上，均能改善血脂异常患者的主要血脂指标，运动时间超过60min/d效果更好。此结果与ACSM最新运动处方指南［1］的推荐——30~60min/d，需要减重或保持体重时超过50~60min/d一致。证据等级为B。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为强推荐。【推荐意见8】推荐血脂异常患者进行60min/d以上的运动以获得最佳血脂改善效果，但从30~60min/d甚至更短的运动时间开始逐渐进阶也有效。证据等级：B推荐等级：强推荐7.4运动类型本研究纳入的运动类型分为有氧运动、抗阻运动和组合运动3类，其中组合运动包括中华传统体育运动（涵盖有氧、抗阻、平衡、柔韧等多种类别运动的组合）和有氧结合抗阻运动两类。研究证实，有氧、抗阻运动均可对血脂产生积极影响［72］。本指南纳入的RCT中，涉及的运动干预类型包括有氧运动（12项）［19-21，23-24，28-30，32，34-36］、抗阻运动（3项）［27，29，33］、中华传统体育运动（4项，包括太极拳、八段锦等民族传统体育项目）［22，25-26，31］和有氧结合抗阻运动（3项）［37-39］。纳入的涉及有氧运动RCT的Meta分析显示：有氧运动干预能显著改善TC［19-21，23-24，29-30，32，34，36］、TG［19-21，23-24，29-30，32，34-36］、LDL-C［19-21，23-24，28-30，32，36］和HDL-C［19-21，23-24，28-30，32，34-36］。纳入的涉及抗阻运动RCT的Meta分析显示：抗阻运动干预能显著改善TC［27，29，33］、TG［27，29，33］、LDL-C［27，29］、HDL-C［27，29］。纳入的涉及中华传统体育运动RCT的Meta分析显示：中华传统体育运动干预能显著降低TC［22，25-26，31］、TG［22，25-26，31］和LDL-C［22，25-26，31］。但是暂不支持中华传统体育运动能显著改善HDL-C［22，25-26，31］。纳入的有氧结合抗阻运动的RCT显示：有氧结合抗阻运动能显著改善TC［37-39］、LDL-C［37-39］和HDL-C［37-39］。而有氧结合抗阻运动未显示出显著降低TG的作用［38-39］。不同运动类型亚组之间比较显示：有氧结合抗阻运动对TC（P=0.02，I2=68.9%）的改善效果最好，有氧运动次之，抗阻运动和中华传统体育运动的效果相近，不及前两者。有氧运动对于TG（P=0.02，I2=83.8%）的改善效果最好，抗阻运动和中华传统体育运动的效果相近，不及前者。LDL-C（P=0.09，I2=54.1%）和HDL-C（P=0.12，I2=47.9%），不同运动类型干预效果差异不显著。综上分析，有氧运动、抗阻运动和中华传统体育运动均能改善血脂异常患者的血脂，证据等级为B；有氧结合抗阻运动也能改善血脂异常患者的血脂，证据等级为C。不同运动类型之间有氧结合抗阻运动效果最好，但本指南纳入的有氧结合抗阻运动干预的研究仅有3项，样本量小、数据离散程度大，证据级别不高。可能需要更多高质量的研究来证明有氧结合抗阻运动比单纯有氧或抗阻运动干预对血脂异常人群血脂改善的效果差异。中华传统体育运动的效果与单纯抗阻运动的效果虽然相对较弱，但仍然具有统计学意义，且其他人群中的中华传统体育运动干预Meta分析也报道了其能有效改善血脂［73-74］。ACSM最新运动处方指南［1］也推荐血脂异常患者进行有氧和抗阻运动，此外，也有Meta分析报告了其他的一些运动类型（比如：水上运动［75］）也能有效改善血脂。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为强推荐。【推荐意见9】推荐血脂异常患者进行有氧运动、抗阻运动、中华传统体育运动来改善血脂。证据等级：B推荐等级：强推荐8血脂异常患者运动干预的量效关系量效关系是运动干预产生的健康效益与运动量（运动强度、运动频率、运动时间及运动类型等参数组合的总量）的量化关联，类似于药物剂量与疗效的关系。本指南纳入的各项RCT中，均未直接报告运动量数据，而运动量的间接计算需要借助原始数据进行，因无法获得各项研究的原始数据，无法取得运动量结果，故无法统计不同运动量与效果之间的关系。《美国2018体力活动指南》［76］明确指出体力活动与代谢健康之间存在量效关系，且证据等级为“强”，即：多项研究中的一致性结果，但针对体力活动与血脂改善之间的量效关系未见详细说明。《2026ACC/AHA血脂异常管理指南》［57］指出有氧和抗阻运动对血脂的影响可能存在剂量效应：对血脂异常状况未知的成年人、中老年人和糖尿病、肥胖个体中均发现运动干预可显著改善血脂水平。这些均可作为血脂异常患者运动干预与其血脂改善效果之间可能存在量效关系的间接证据，还需进一步针对血脂异常人群进行研究。但从临床经验和其他获益的角度，综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。【推荐意见10】推荐血脂异常患者根据血脂管理目标调整运动量以获得最佳效果。证据等级：未评级推荐等级：GPS9血脂异常患者运动联合其他生活方式干预的效果本指南共纳入21项［19-39］评估单纯运动干预对血脂影响的RCT，以及11项［77-87］评估运动联合其他生活方式干预（包括营养干预、健康教育、心理指导、定期随访）效果的RCT。Meta分析结果显示：单纯运动干预能显著改善TC［19-27，29-34，36-39］、TG［19-27，29-36，38-39］、LDL-C［19-32，36-39］和HDL-C［19-20，22-27，29-39］。而运动联合其他生活方式干预同样能显著改善TC［77-86］、TG［77-86］、LDL-C［77，80，82，84，86-87］和HDL-C［77-78，80-82，84，86-87］。此外，纳入的RCT中，仅有1项单纯运动干预的研究［87］报告了干预后非HDL-C降低；1项运动联合其他生活方式干预的研究［31］报告了干预后ApoA1降低、ApoB升高；有1项单纯运动干预的研究［39］报告了患者生活质量明显改善、有3项运动联合生活方式的研究［33，83-84］报道了运动干预后血脂异常患者的生活质量得到了明显改善；2项运动联合生活方式的研究［84，86］报道了运动干预后血脂异常患者的抑郁、焦虑评分显著改善。但体适能指标、相关慢病发病风险和死亡率的影响及其成本效益未见报道。单纯运动干预与运动联合其他生活方式干预对TC（P=0.65，I2=0%）、TG（P=0.74，I2=0%）和LDL-C（P=0.33，I2=0%）的改善效果无显著差别，但单纯运动干预对HDL-C的改善效果优于运动联合其他生活方式干预（P=0.001，I2=90.1%）。综上所述，运动联合其他生活方式干预能显著改善血脂，但与单纯进行运动干预相比，对TC、TG和LDL-C的改善效果没有显著性差异，而且在改善HDL-C的效果方面可能不如单纯运动干预，证据等级为B。但本指南纳入的RCT所采用的其他生活方式干预包含的内容不一致、混杂因素较多，这可能是整体未呈现出运动联合生活方式干预明显优于单纯运动干预的原因。但《中国血脂管理指南（2023年）》［2］指出：降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中，增加身体活动可以降低TC和LDL-C的证据等级为B、降低TG和升高HDL-C的证据等级为A；限制油脂摄入和避免反式脂肪酸的证据等级为A；减少饮酒降低TG的证据等级为A；戒烟升高HDL-C的证据等级为B；有充足的证据［88-89］支持饮食等生活方式的多个方面均能不同程度地改善血脂异常。因此，综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。【推荐意见11】推荐血脂异常患者采用运动联合其他生活方式干预进行血脂管理。证据等级：未定级推荐等级：GPS10血脂异常患者运动与药物治疗的相互作用治疗血脂异常有多种药物［3，90-91］，他汀类药物是一线用药，可改善血脂异常患者的多种预后，包括提高生存率。《中国血脂管理指南（2023年）》［2］指出：降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗，他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。但是服用降脂药物（如他汀类和烟酸类药物）可能会导致轻度到中度的肌肉无力和疼痛，虽然较少见但可能会直接导致严重的肌肉损伤［1］。而药物治疗与运动干预联合时的相互作用如何，也是临床上进行血脂管理的重要问题，本指南从降脂药物对运动干预效果和运动风险的影响两方面进行讨论。10.1降脂药物对运动干预效果的影响本指南制订工作组在证据检索的过程中，未发现运动与降脂药物疗效之间相互作用的文献报道。在本指南纳入的文献中，有5项研究的研究对象服用了他汀类降脂药［25，28，36，38-39］、8项未服用降脂药［20-24，27，29-30］，1项服用了其他类降脂药［34］，其余7项未明确提及是否服用降脂药。因此，将纳入的研究分为服用他汀类药物和未服用任何降脂药物2个亚组比较，以间接反映他汀类药物治疗对运动干预效果是否有明显影响。对研究对象服用了他汀类降脂药的研究进行Meta分析的结果表明：运动干预能显著改善TC［25，36，38-39］、TG［25，36，38-39］、LDL-C［25，36，38-39］、HDL-C［25，28，36，38-39］。而对未服用降脂药研究的Meta分析表明：运动干预能显著改善TC［20-24，27，29-30］、TG［20-24，27，29-30］、LDL-C［20-24，27，29-30］、HDL-C［20，22-24，27，29-30］。亚组间比较的结果显示：运动联合他汀类药物治疗对TC（P=0.02，I2=82.2%）和HDL-C（P=0.02，I2=82.6%）的改善作用更好，而是否服药对降低TG（P=0.06，I2=71.3%）和LDL-C（P=0.10，I2=63.9%）的效果无显著差异。综上所述，对血脂异常患者进行运动干预时，是否服用他汀类药物并未显著影响运动干预的效果，而且在运动干预的同时服用他汀类药物对TC和HDL-C的效果更好（证据等级为B），但该证据仅能间接支持降脂药物对运动干预效果的影响这一问题。此外，近期的一些Meta分析［92-93］显示：运动与他汀类药物联合使用可能是治疗和预防心血管疾病的一种有价值的方法，而且在胰岛素敏感性、炎症反应和运动能力方面更为有效。因此，推荐血脂异常患者在进行运动干预的同时遵循临床指南用药［2］。此外，近期Meta分析提到［42］：运动可推迟开始使用降脂药物的时间，或减少药物剂量，因此，在药物治疗联合运动干预时应定期调整药物及其剂量。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。【推荐意见12】推荐血脂异常患者在进行运动干预中，遵循医嘱用药，并定期评估和调整药物及其剂量。证据等级：未评级推荐等级：GPS10.2降脂药物对运动风险的影响本指南制订工作组在证据检索的过程中，未发现降脂药物与运动风险之间相互影响的文献报道。在血脂异常患者药物治疗的研究中发现，服用他汀类药物的患者，尤其在剂量较高时，极少数可能会因横纹肌溶解症而出现严重的肌肉疼痛和无力［94］。横纹肌溶解症是一种可能危及生命的事件，如果在服用这些药物期间运动时出现异常或持续的肌肉酸痛，尤其是伴有尿液呈棕色或红色时，必须立即咨询医生［1］。此外，运动本身也可能导致横纹肌溶解，运动和药物的双重影响可能会增加横纹肌溶解症的发生风险，针对运动员的指南［95］指出：运动可能会导致与他汀类药物相关的肌肉疾病的进展，医生应留意接受他汀类药物治疗的运动员出现的肌肉疾病和肌酸激酶（creatinekinase,CK）升高的情况。因此，推荐运动联合他汀类药物治疗时，关注肌肉疼痛、无力等症状，注意尿液颜色变化，必要时监测CK，以避免出现严重的肌肉疾病。由于不良反应涉及运动干预安全性问题，故综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。此外，临床实践中存在血脂异常患者在服用降脂药物时可能会出现转氨酶（丙氨酸氨基转移酶及天冬氨酸氨基转移酶等）升高的现象，同时进行运动可能会加重转氨酶的升高，但目前尚未检索到相关试验研究此类问题，还有待进一步研究。【推荐意见13】推荐服用他汀类药物的血脂异常患者在运动干预期间关注肌肉疼痛、无力等症状和尿液颜色，必要时监测CK，以及时发现和避免严重不良反应。证据等级：未评级推荐等级：GPS11血脂异常患者运动干预过程中出现的不良反应本指南制订工作组在证据检索中未发现血脂异常患者在运动干预过程中出现的心血管事件、运动损伤或运动性病症等不良反应的直接研究、文献或指南。在纳入的RCT中，仅有3项研究［20，25，36］报告了患者在运动干预过程中未出现明显不良反应，其中，仅有一项研究［36］报告了1例肌肉酸痛（同时服用了降血脂的药物，不清楚是否与药物使用有关）；有1项研究报告患者在干预前后肝肾功能无显著改变［25］。其余研究均未对运动干预过程中是否出现不良反应进行报道。由于报告不良反应情况的文献数量少，不足以证明血脂异常患者在运动干预过程中是否会出现一些特殊的不良反应，还需进一步研究。但ACSM指南［1］指出仍要考虑血脂异常作为ASCVD的重要危险因素，患者存在运动中诱发潜在心血管问题的可能性；而且对于服用药物的血脂异常患者运动干预过程中可能存在肌无力、肌酸痛等不良反应，故推荐血脂异常患者在运动干预过程中监测心血管疾病相关症状，同时注意监测与使用他汀类药物相关的肌肉不良反应。由于运动中不良反应涉及安全性问题，故综合本指南指导专家的意见后推荐等级为GPS。【推荐意见14】推荐血脂异常患者在运动干预过程中监测心血管疾病相关症状，同时监测与他汀类药物相关的肌肉不良反应。证据等级：未评级推荐等级：GPS12血脂异常患者运动干预的执行和随访血脂异常患者运动干预的执行和随访涉及干预周期、随访方式、随访频率、随访时间和依从性等问题。本指南制订工作组在证据检索的过程中未发现针对血脂异常患者运动干预随访方式、随访时间和频率、依从性的专门研究，但可以通过对所纳入研究中报告的运动干预周期和健康行为改善的数据结果对干预周期、随访时间和频率以及依从性给予推荐。12.1血脂异常患者运动干预的周期和随访推荐常见慢性疾病的运动干预周期一般在3个月左右［1］，因此将本指南纳入的RCT按干预周期不同分为≥12周（14项）［19-24，26-28，31，33，36，38-39］和29-30，32，35，37］。两亚组间比较结果显示：干预周期≥12周对血脂异常患者TC（P=0.03，I2=79%）的改善作用优于干预周期<12周。而干预周期≥12周和<12周对血脂异常患者的TG（P=0.12，I2=57.7%）、LDL-C（P=0.92，I2=0%）和HDL-C（P=0.94，I2=0%）的改善作用没有显著差异。由于按常规12周干预周期分组比较后未出现显著差异，为探寻最短有效干预周期，进一步对干预周期<12周的文献按其周期长短进行Meta分析的结果如下：运动干预周期为4周的RCT仅1项［33］（血脂指标仅报告了TC和TG）、6周的RCT1项［20］。Meta分析结果显示6周及以下的运动干预对TC［20，33］、TG［20，33］均无显著降低效果。报告了LDL-C和HDL-C结果的一项6周运动干预研究［20］也未显示出对这两项指标的显著改善作用。运动干预周期为8周的RCT共4项［25，32，35，37］，Meta分析结果显示8周运动能够显著改善TG［25，32，35］、LDL-C［25，32，37］、HDL-C［25，32，35，37］。但对TC无显著降低效果［25，32，37］。运动干预周期为10周的RCT共2项［29-30］，Meta分析结果显示10周运动能够显著改善TC［29-30］。综上所述，血脂异常患者进行运动干预的周期无论≥12周或<12周对TG、LDL-C和HDL-C的改善效果无明显差异，但≥12周TC的改善效果更好，证据等级为B。在纳入的RCT中，运动干预周期最短的2项研究（分别为4周和6周）血脂指标均未呈现显著改善，证据等级为C；当干预周期延长到8周后，TG、LDL-C和HDL-C均出现显著改善，但TC未出现显著降低，证据等级为C；当干预周期延长到10周后TC出现了显著下降，证据等级为B。说明最低持续8周的运动干预即可明显改善TG、LDL-C和HDL-C，且继续延长周期后干预效果并不一定更好；但TC的改善需要至少持续10周的运动干预，而且继续延长周期（≥12周）效果更好。因此，推荐血脂异常患者进行至少8~10周的运动干预后进行效果随访，干预效果不理想时在继续运动干预的基础上根据《中国血脂管理指南（2023年）》［2］推荐考虑药物等治疗。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为弱推荐。【推荐意见15】推荐血脂异常患者进行至少8~10周的运动干预后进行效果随访。证据等级：C推荐等级：弱推荐12.2血脂异常患者运动干预的依从性本指南纳入的研究中，大部分运动干预均有固定的频率范围，且不同运动频率对血脂均有改善效果，但有2项研究未对研究对象的运动频率进行要求（详见本指南“7.1运动频率”部分），其血脂未得到全面改善，证据等级为B。这说明实施有计划、有目标的系统性锻炼方式的结构化运动比非结构化的运动干预效果好，这有可能是因为结构化的运动能提高患者的依从性。此外，有一些针对血脂异常患者生活方式干预的研究［79，87］报告了研究对象的健康行为（包括体力活动、饮食和用药依从性等）有显著改善（n=150），证据等级为C。这也说明生活方式干预能够加强患者的运动依从性。此外，ACSM指南［1］推荐对所有人群使用行为干预理论，以加强运动干预的依从性，其可作为血脂异常患者提高运动依从性的参考方法。因此，推荐血脂异常患者进行结构化的运动并结合其他生活方式干预，以提高依从性。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为弱推荐。【推荐意见16】推荐血脂异常患者进行结构化的运动并结合其他生活方式干预，以提高依从性。证据等级：C推荐等级：弱推荐13血脂异常患者伴其他慢性疾病时运动干预的效果《中国血脂管理指南（2023年）》［2］特别说明了特定人群的血脂异常管理，其中，特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠期）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需采取个体化的血脂管理策略。也因为这些特殊性以及检索到的证据的情况，本指南未纳入研究对象为家族性高胆固醇血症患者、儿童以及高龄老年人的研究。但本指南制订工作组将纳入的涉及血脂异常伴其他慢性疾病的运动干预效果研究进行了分析，包括超重/肥胖、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）。本指南纳入的血脂异常伴超重、肥胖患者的RCT研究有3项［27，31-32］。Meta分析结果显示，运动未能显著改善该人群的TC、TG、LDL-C和HDL-C，证据等级为B。具体分析纳入的3篇文献发现，有2篇文献［27，31］报告的BMI、体脂率未显著下降，1篇［32］未报告体成分数据。但研究数量少、样本量小，故纳入的证据难以充分解释该临床问题。但针对超重、肥胖人群的相关研究表明，运动可以改善其体重和血脂，而且控制体重也可以改善TC、TG、LDL-C和HDL-C［2］，肥胖症中国诊疗指南和ACSM成年人体力活动与超重肥胖立场声明［96-97］也指出运动对超重肥胖患者的体重干预效果显著。因此，血脂异常伴超重、肥胖患者通过运动干预积极控制体重以改善血脂，综合本指南指导专家的意见后推荐级别为GPS。本指南纳入血脂异常伴糖尿病患者的RCT研究有3项［33，35，37］。Meta分析结果显示，运动干预能显著改善该人群TG［33，35］、LDL-C［37］、HDL-C［35，37］，但运动对TC无显著降低效果［33，37］，证据等级为C。推荐血脂异常伴糖尿病患者进行运动干预以改善血脂。虽然现有证据级别不高，但根据《中国2型糖尿病运动治疗指南（2024版）》的推荐［98］，考虑运动对糖尿病患者的代谢干预效果显著［99］，综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。本指南纳入的血脂异常伴冠心病的RCT研究共2项［38-39］。Meta分析结果显示运动能够显著升高HDL-C［38-39］，但对TC［38-39］、TG［38-39］和LDL-C［38-39］均未表现出显著降低作用。证据级别C。但由于纳入的相关研究数量少，异质性和精确性差，故对该临床问题的解释度较低。早期针对冠心病患者运动康复的Meta分析显示［100］：以运动为基础的康复可以改善冠心病患者的TC和TG，但对HDL-C和LDL-C无显著改善，证据等级为B。虽然结果不一致，但根据《2026ACC/AHA血脂异常管理指南》［57］的推荐，考虑运动对冠心病患者的其他方面存在多种健康益处，但此类患者运动风险也相对较高，本指南推荐血脂异常伴冠心病患者在适当的风险评估和医学监护下进行运动干预以帮助改善血脂。综合本指南指导专家的意见后推荐等级定为GPS。【推荐意见17】推荐血脂异常伴超重、肥胖、糖尿病、ASCVD患者通过运动干预改善血脂。证据等级：未评级推荐等级：GPS14局限与展望本指南针对血脂异常患者运动处方相关的10个临床问题提出了17条推荐意见。但针对血脂异常患者运动处方的很多临床问题还待进一步研究确认，包括：（1）研究数量和质量问题：专门针对血脂异常患者的RCT数量较少且研究证据质量不高；目前已有的多数研究是在心血管、糖尿病等其他疾病人群的研究中报告血脂指标，但并不都是血脂异常人群。建议未来的研究应针对血脂异常人群进行运动干预研究，并改善研究设计、提高研究质量。（2）所纳入的RCT指标选择和报告不全面、不准确：结局指标缺少有关血脂转阴率、非HDL-C，ApoA1、ApoB、Lp(a)、sdLDL-C与脂蛋白颗粒及亚组分、其他体适能指标、相关慢病发病风险和死亡率的影响及成本效益等指标的报告。运动干预指标报告缺少与干预效果相关的重要指标，即运动量数据的报告，对制订运动处方需要设定的运动项目、频率、强度、持续时间的数据报告也不准确、不全面，这可能与后期干预过程中对运动干预各变量控制和监督力度不够、人群研究可控性差有关，但在以后的研究中应尽量准确、全面控制和报告患者进行运动干预时所使用的具体项目、运动频率、运动强度、运动持续时间、运动量以及如何进阶的数据，特别是有关运动量的数据，因为在其他多种疾病人群的研究中均发现运动干预与疾病防治效果之间存在量效关系。（3）目前针对血脂异常人群的运动干预研究中，缺少有关运动测试和干预过程中潜在运动风险或不良反应的研究；缺少中华传统体育运动、抗阻运动、低强度运动干预和血脂异常合并其他慢病患者或高龄老人、青少年、儿童、孕妇等特殊人群运动干预的高质量研究；缺少运动与降脂药物之间的相互作用研究；缺少针对血脂异常患者运动干预的执行和随访涉及干预周期、随访方式、随访频率、随访时间和依从性等问题的研究；体重、体脂下降与血脂改善之间的关联性也需要进一步研究；可在未来的研究中关注这些研究方向。参考文献［1］LiguoriG.ACSM'sguidelinesforexercisetestingandprescription[M].12thedition.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2025:729-733.［2］中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-271.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001.［3］GrundySM,StoneNJ,BaileyAL,etal.2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAguidelineonthemanagementofbloodcholesterol:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonclinicalpracticeguidelines[J].Circulation,2018,139(25):e1082-e1143.DOI:10.1161/CIR.0000000000000625.［4］ZhangM,DengQ,WangL,etal.Prevalenceofdyslipidemiaandachievementoflow-densitylipoproteincholesteroltargetsinChineseadults:anationallyrepresentativesurveyof163,641adults[J].IntJCardiol,2018,260:196-203.DOI:10.1016/j.ijcard.2017.12.069.［5］PanL,YangZ,WuY,etal.Theprevalence,awareness,treatmentandcontrolofdyslipidemiaamongadultsinChina[J].Atherosclerosis,2016,248:2-9.DOI:10.3389/fcvm.2023.1186330.［6］国家卫生健康委员会疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告2020[M].北京:人民卫生出版社,2020.［7］国家卫生健康委员会疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告[M].北京:人民卫生出版社,2015.［8］SongPK,ManQQ,LiH,etal.TrendsinlipidslevelanddyslipidemiaamongChineseadults,2002-2015[J].BiomedEnvironSci,2019,32(8):559-570.DOI:10.3967/bes2019.074.［9］YANGW,XIAOJ,YANGZ,etal.SerumlipidsandlipoproteinsinChinesemenandwomen[J].Circulation,2012,125(18):2212-2221.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.065904.［10］NCDRiskFactorCollaboration(NCD-RisC).Repositioningoftheglobalepicentreofnon-optimalcholesterol[J].Nature,2020,582(7810):73-77.DOI:10.1038/s41586-020-2338-1.［11］程红,肖培,侯冬青,等.2017年北京市6~16岁儿童青少年血脂异常流行特征及相关因素[J].中国循环杂志,2020,35(6):566-572.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.06.008.［12］李裕倩,贾珊珊,刘贝贝,等.中国西部地区12~17岁儿童2016-2017年血脂异常流行状况分析[J].中国公共卫生,2021,37(10):1508-1513.DOI:10.11847/zgggws1131893.［13］周紫彤,贾钰,阎红,等.中国儿童青少年血脂异常患病率的Meta分析[J].中国全科医学,2024,27(17):2145-2154.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0806.［14］MoranA,GuD,ZhaoD,etal.FuturecardiovasculardiseaseinChina:markovmodelandriskfactorscenarioprojectionsfromthecoronaryheartdiseasepolicymodel-China[J].CircCardiovascQualOutcomes,2010,3(3):243-252.DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.910711.［15］中国高血压调查研究组.2012~2015年我国≥35岁人群血脂异常状况调查[J].中国循环杂志,2019,34(7):681-687.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.07.011.［16］运动处方中国专家共识(2023)专家组.运动处方中国专家共识(2023)[J].中国运动医学杂志,2023,42(01):3-13.DOI:10.16038/j.1000-6710.2023.01.012.［17］WHO.WHOhandbookforguidelinedevelopment,2ndedition[EB/OL].［2025-08-31］.https://www.who.int/publications/i/item/9789241548960.［18］陈耀龙,杨克虎,王小钦,等.中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)[J].中华医学杂志,2022,102(10):697-703.DOI:10.3760/112137-20211228-02911.［19］邹琳.高校学生血脂异常运动干预效果的实证分析[J].临床心血管病杂志,2015,31(11):1198-1201.DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2015.11.015.［20］池煜霞,黄慧雯,吴玲.有氧运动对中老年高脂血症患者血脂水平的影响[J].临床合理用药杂志,2016,9(11):104-105.DOI:10.15887/ki.13-1389/r.2016.11.070.［21］池煜霞,许艺惠,黄慧雯,等.快速行走运动疗