家庭医生签约服务工作管理制度汇编

家庭医生签约服务工作管理制度汇编第一章总则第一条为深入推进医药卫生体制改革，落实分级诊疗制度，规范家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生服务模式，为居民提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务，根据国家及省市关于推进家庭医生签约服务的相关指导意见，结合本地区实际工作特点，特制定本管理制度汇编。第二条本制度适用于辖区内所有开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院及其下属的社区卫生服务站、村卫生室）及其家庭医生团队。参与签约服务的上级医院、专科医生及公共卫生人员均须遵守本制度相关规定。第三条家庭医生签约服务坚持政府主导、部门协作、群众自愿、循序渐进的原则。以维护居民健康为中心，以家庭为单位，以契约服务为形式，通过团队服务提供健康管理，逐步实现“户户拥有家庭医生，人人享有卫生服务”的目标。第四条工作目标是通过建立家庭医生与居民间长期稳定的契约服务关系，引导居民合理利用医疗资源，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序。同时，提升居民对基层医疗卫生服务的信任度和利用率，有效控制医疗费用增长，提高居民健康素养和生活质量。第五条签约服务对象主要为辖区常住居民，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者（高血压、糖尿病、结核病等）、严重精神障碍患者、肺结核患者、贫困人口、计划生育特殊家庭成员等重点人群，并逐步扩展到全人群。第二章组织管理与团队建设第六条建立健全家庭医生签约服务组织领导体系。基层医疗卫生机构主要负责人是家庭医生签约服务工作的第一责任人，应成立由主要负责人任组长，分管医疗、公卫、行政的副职任副组长，各相关职能科室负责人及全科医生代表为成员的家庭医生签约服务工作领导小组，负责统筹规划、协调推进、监督考核本机构的签约服务工作。第七条组建以全科医生（含中医类别全科医生）为核心，团队服务为依托的“1+1+1”或“1+1+X”模式家庭医生团队。每个团队应当包括至少1名全科医生、1名护理人员，可根据服务需求配备公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、乡村医生等其他人员。第八条家庭医生团队实行队长负责制。团队队长负责本团队的签约任务分配、服务质量控制、团队成员管理与培训、绩效考核分配以及团队内部协调工作。团队队长原则上由具备中级以上专业技术职称的全科医生担任。第九条明确团队成员职责分工。（一）全科医生：主要负责诊疗服务、健康评估、制定健康计划、慢病管理、用药指导、双向转诊预约及医疗咨询服务。（二）护理人员：主要负责建立居民健康档案、随访管理、健康教育、护理操作、家庭病床护理及协助医生开展诊疗工作。（三）公共卫生医师：主要负责预防接种、传染病防控、突发公共卫生事件报告处理、健康危害因素干预、爱国卫生指导等基本公共卫生服务项目的落实。（四）专科医师：主要负责技术指导、复杂疾病诊疗方案的制定、远程会诊及带教工作，通常由上级医院下沉专家或机构内专科骨干担任。（五）其他人员：根据专业特长协助开展相应的健康管理服务，如营养指导、心理疏导等。第十条实施网格化管理。根据辖区人口分布、交通状况、医疗资源等因素，将服务区域划分为若干个网格，每个家庭医生团队对应负责一个或多个网格，实行“分片包干、团队合作、责任到人”的管理模式，确保服务无死角、全覆盖。第十一条建立团队动态调整机制。基层医疗卫生机构应根据团队成员变动、服务人口增减及服务需求变化，及时调整团队结构和服务区域，并在机构内部备案及向辖区居民公示，确保服务连续性。第三章签约服务规范第十二条规范签约流程。家庭医生签约服务应遵循“宣传动员、自愿申请、审核确认、签订协议、建立档案、履行服务”的流程。严禁强制签约或“被签约”现象，确保居民在充分了解服务内容的基础上自主选择。第十三条丰富签约服务包。在提供基础服务包的基础上，针对不同人群的健康需求，设计个性化签约服务包。（一）基础包：包含国家基本公共卫生服务项目和基本医疗服务，实行免费签约，政府通过购买服务的方式给予补偿。（二）个性化包：包含增值服务，如健康体检套餐、中医治未病、居家护理、远程监测、专家绿色通道等，由居民根据需求自愿选择，并按规定支付个性化服务费用。第十四条明确签约服务内容。（一）基本医疗服务：涵盖常见病、多发病的诊疗、护理、诊断明确的慢性病治疗、家庭病床服务、预约诊疗及双向转诊等。（二）基本公共卫生服务：按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，为居民建立规范化的电子健康档案，提供健康教育、预防接种、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢病患者等）健康管理等服务。（三）健康管理服务：对签约居民的健康状况进行评估，制定个性化的健康干预方案，开展生活方式指导、营养膳食指导、心理疏导等，定期进行随访和效果评价。（四）便民服务：提供长处方服务、延伸处方服务、用药咨询、导诊服务及上门服务等（上门服务需符合相关规定并评估安全风险）。第十五条实行分类签约。根据居民健康状况和需求，实行分类管理。（一）普通人群：提供健康档案建立、维护、健康教育及一般疾病诊疗服务。（二）重点人群：在基础服务之上，增加随访频次，提供针对性的专项健康管理服务。（三）贫困人口及特殊群体：落实扶贫政策，提供医疗费用减免咨询、就医协助等关怀服务。第十六条签约期限一般为1年。期满后，居民如不满意可以自动解约或选择其他团队续约；如满意，可通过自动续约或重新签约的方式延续服务关系。签约期内，居民因特殊原因确需解约的，可向基层医疗卫生机构提出申请，经审核后办理解约手续。第十七条规范签约协议文本。统一使用卫生健康行政部门制定的标准化签约服务协议书，明确签约双方的权利、义务、服务内容、服务期限、收费标准、违约责任及解约条件等条款。协议书一式两份，家庭医生团队和签约居民各执一份。第四章履约服务与流程管理第十八条建立定期巡诊与门诊服务相结合的履约机制。家庭医生团队应合理安排工作时间，既要保证在机构内开展日常门诊诊疗，又要定期深入社区、家庭进行巡诊和随访，确保签约居民能够便捷获得服务。第十九条落实预约诊疗服务。家庭医生团队要引导签约居民实行预约就诊，通过电话、微信、APP、现场等多种方式提供预约服务。对于预约的签约居民，应优先安排就诊、优先安排检查、优先安排住院。第二十条严格执行首诊负责制。对于签约居民中的一般常见病、多发病，家庭医生团队应作为首诊诊疗机构，提供规范的诊疗服务。对于诊断明确、病情稳定的慢性病，家庭医生团队应承担起主要治疗和管理责任。第二十一条规范双向转诊服务。（一）转诊标准：家庭医生团队应严格掌握转诊指征。对于超出团队诊疗能力、病情危重或疑难杂症患者，应及时启动上转程序；对于上级医院诊断明确、病情稳定进入康复期的患者，应及时下转回社区进行康复治疗。（二）转诊流程：建立双向转诊绿色通道。家庭医生团队负责联系上级医院，协助预约专家号、安排住院床位，并同步上传患者健康档案信息。患者下转时，上级医院应提供详细的诊疗方案和康复建议，家庭医生团队接手后继续进行后续管理。（三）转诊记录：所有转诊行为必须在电子健康档案和签约服务系统中留痕，记录转诊原因、接收机构、转诊结果及后续处理情况。第二十二条推行“长处方”与“延伸处方”服务。对于病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者，家庭医生可按照规定开具最长不超过12周的药物治疗长处方。对于基层医疗机构缺少的慢性病用药，可通过延伸处方形式，由家庭医生开具，经物流配送至患者家中或机构自取，方便患者用药。第二十三条强化随访管理。家庭医生团队应根据签约居民的健康状况和协议约定，通过门诊、电话、微信、上门等方式进行定期随访。（一）高血压、糖尿病患者：每季度至少进行1次面对面随访。（二）严重精神障碍患者：按照管理规范要求进行随访。（三）老年人、孕产妇、儿童：按照基本公共卫生服务规范要求进行随访。（四）随访内容应包括：症状询问、体格检查、用药指导、生活方式干预、健康宣教及病情评估等。第二十四条开展健康教育和健康促进。家庭医生团队应针对签约人群的主要健康问题，利用健康讲座、宣传资料、微信公众号、individualcounseling等形式，开展个体化健康教育和群体性健康促进活动，提高居民健康素养。第二十五条规范家庭病床服务。对于行动不便、符合住院条件但在家治疗的签约居民，经评估后可建立家庭病床。家庭医生团队应按照家庭病床管理规范，定期查房、治疗护理，并做好记录。家庭病床收费按相关规定执行。第五章绩效考核与分配第二十六条建立健全以签约对象数量与结构、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的绩效考核指标体系。考核应兼顾数量与质量，注重服务实效。第二十七条实行分层级考核。（一）区县级卫生健康行政部门负责对基层医疗卫生机构进行考核，重点考核组织管理、制度建设、资金配套及整体工作成效。（二）基层医疗卫生机构负责对家庭医生团队进行考核，重点考核签约数量、履约率、服务规范性、档案合格率、重点人群管理率、慢病控制率、居民满意度等。（三）团队队长负责对团队成员进行内部考核，根据成员工作量、服务质量、贡献度进行评价。第二十八条考核方式。采取日常考核与年度考核相结合、定量考核与定性考核相结合、线上数据抽查与现场实地核查相结合的方式进行。充分利用区域卫生信息平台，自动抓取签约服务数据，提高考核效率和客观性。第二十九条家庭医生团队绩效考核主要指标参考：指标类别具体指标考核标准说明签约数量重点人群签约率考核老年人、慢病等重点人群覆盖情况，需达到上级下达目标。签约数量一般人群签约率考核全人群覆盖进度，逐步提高覆盖率。履约情况签约居民履约率实际履约人数占签约人数的比例，反映服务落实情况。服务质量电子健康档案合格率档案填写规范、动态更新及时、数据真实准确。服务质量随访服务完成率按照规范要求完成规定频次的随访。健康效果高血压患者控制率签约高血压患者血压控制达标的比例。健康效果糖尿病患者控制率签约糖尿病患者血糖控制达标的比例。转诊服务转诊率及回转率考核双向转诊制度的执行情况及分级诊疗效果。居民满意度签约居民满意度通过问卷调查或电话回访，收集居民对服务态度和效果的满意度。医疗费用医疗费用控制率签约居民人均医疗费用增长幅度是否控制在合理范围。第三十条考核结果应用。（一）作为签约服务费分配的主要依据。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等组成。基层医疗卫生机构应将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队，体现多劳多得、优绩优酬。（二）作为团队评优评先的依据。对考核优秀的团队给予表彰奖励，并优先推荐申报各类先进荣誉。（三）作为人员职称晋升、岗位聘任的参考。在同等条件下，优先考虑考核优秀的家庭医生团队成员。（四）作为人员培训的依据。针对考核中发现的薄弱环节，制定个性化的培训计划，提升团队能力。（五）建立末位约谈机制。对考核排名长期靠后、履约率严重不达标、居民反映强烈的团队负责人及相关人员进行约谈，限期整改；整改不力的，应调整团队人员。第三十一条规范经费管理。签约服务经费实行专款专用，严格按照财务制度进行核算，严禁截留、挪用、挤占。任何单位和个人不得擅自提高或降低收费标准，不得向签约居民收取除协议规定以外的费用。第六章培训与能力提升第三十二条建立家庭医生团队培训制度。基层医疗卫生机构应制定年度培训计划，定期组织团队成员参加业务培训，不断提升团队的综合服务能力。第三十三条培训内容。（一）政策理论培训：学习国家及地方关于医改、分级诊疗、家庭医生签约服务的最新政策文件，明确工作方向和要求。（二）专业技能培训：强化全科医学理念，培训常见病多发病诊疗、慢性病管理、急诊急救、中医适宜技术、基本公共卫生服务规范等专业技能。（三）人文素养与沟通技巧培训：提升医患沟通能力、团队协作能力、健康教育技巧及心理学知识，提高居民依从性和满意度。（四）信息化应用培训：培训电子健康档案系统、签约服务系统、远程医疗系统等信息化工具的操作技能。第三十四条培训形式。采取集中授课、案例分析、技能演练、临床带教、远程教育、进修学习等多种形式。鼓励上级医院专家下沉带教，通过“传、帮、带”提升基层医生服务水平。第三十五条鼓励学历教育和职称晋升。支持家庭医生通过在职教育、参加全科医生规范化培训、转岗培训等途径，提高学历层次和专业技术水平。在职称评审中，对长期扎根基层、业绩突出的家庭医生给予政策倾斜。第三十六条推行继续医学教育学分制度。家庭医生团队成员每年应完成规定的继续医学教育学分，不断更新医学知识，适应医学发展和居民健康需求的变化。第七章信息管理与隐私保护第三十七条加强签约服务信息化建设。依托区域人口健康信息平台，建立完善的家庭医生签约服务管理系统，实现签约居民健康档案、诊疗记录、公共卫生服务记录、随访记录等信息的互联互通和动态更新。第三十八条规范信息采集与录入。家庭医生团队在服务过程中，应及时、准确、完整地采集服务数据，并录入信息系统。确保录入的数据与纸质记录（如有）一致，保证数据的真实性和逻辑性。第三十九条推广互联网+签约服务。利用微信公众号、手机APP、自助终端等载体，为签约居民提供在线签约、健康咨询、预约挂号、报告查询、慢病管理、缴费支付等便捷服务，提升服务体验和效率。第四十条严格保护居民隐私。家庭医生团队及其所在机构必须严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，对在服务过程中获取的居民个人健康信息、身份信息、联系方式等隐私数据严格保密。（一）权限管理：严格设定信息系统的访问权限，实行分级授权管理，严禁超权限查询和下载居民数据。（二）数据安全：加强对数据存储、传输过程的安全管理，防止数据泄露、丢失或被篡改。（三）行为规范：严禁将居民个人信息用于非医疗目的，严禁向第三方出售或泄露居民隐私信息。对于因管理不善导致信息泄露的，将严肃追究相关人员责任。第八章监督管理与投诉处理