季度医院感染监测信息分析报告

季度医院感染监测信息分析报告202X年7-9月全院共监测住院患者12864例，上报医院感染病例327例，医院感染发生率2.54%，较上季度的2.61%下降0.07个百分点，较去年同期的2.72%下降0.18个百分点，远低于国家卫健委规定的二级以上医院感染发生率≤8%的控制阈值，本季度开展2次住院病历回顾性调查，抽查病历1200份，医院感染漏报率0.67%，低于≤10%的质控要求，监测数据真实可靠。本次监测覆盖全院28个临床单元，含16个住院病区、4个手术科室、3个医技辅助科室、2个门诊重点诊疗单元、3个后勤感控重点区域，数据来源涵盖住院患者病历检索系统、医院感染实时预警系统、环境卫生学监测系统、消毒灭菌效果监测模块、医务人员职业暴露上报系统、多重耐药菌监测平台6个数据端口，实现感控风险全链条覆盖。从病区分布维度看，重症医学科（ICU）感染发生率最高，为10.23%，本季度ICU共收住患者381例，上报感染病例39例，其次是新生儿重症监护室（NICU），感染发生率7.82%，本季度收住患儿243例，上报感染病例19例，神经外科病区感染发生率5.17%，收住患者658例，上报感染病例34例，呼吸内科病区感染发生率4.29%，收住患者792例，上报感染病例34例，骨科病区感染发生率2.18%，收住患者1101例，上报感染病例24例，普外科病区感染发生率2.07%，收住患者1208例，上报感染病例25例，其余内科、妇科、产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等病区感染发生率均低于2%，最低为产科一区，感染发生率0.32%，本季度收住产妇937例，仅上报感染病例3例。与上季度监测数据对比，ICU感染发生率较上季度的11.47%下降1.24个百分点，主要关联本季度感控科联合ICU开展的呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化干预专项行动，干预措施落实率从行动前的72.4%提升至94.7%，直接带动ICU感染发生率下行；NICU感染发生率较上季度的6.91%上升0.91个百分点，经溯源分析，本季度NICU收住极低出生体重儿（出生体重<1500g）47例，较上季度的29例增加62.07%，极低出生体重儿感染发生率达21.28%，占NICU总感染病例的52.63%，属于收治结构变化带来的合理波动，暂未发现院感防控漏洞。从感染部位分布维度看，本季度327例感染病例中，下呼吸道感染占比最高，达42.51%，共139例，其次是泌尿系统感染，占比18.96%，共62例，手术部位感染占比12.84%，共42例，血流感染占比10.40%，共34例，胃肠道感染占比8.56%，共28例，皮肤软组织感染占比4.28%，共14例，其他部位感染占比2.45%，共8例。与上季度数据对比，下呼吸道感染占比较上季度的45.72%下降3.21个百分点，主要受益于全院推广的半卧位护理、每日口咽部清洁、呼吸机管路每周更换、无禁忌患者抬高床头30-45度等干预措施，长期卧床患者下呼吸道感染发生率较上季度下降4.12个百分点；泌尿系统感染占比较上季度的17.23%上升1.73个百分点，经溯源分析，62例泌尿系统感染病例中，57例为留置导尿管超过7天的患者，占比91.94%，其中23例存在导尿管护理操作不规范问题，包括集尿袋位置高于膀胱水平、尿道口清洁频次不足、导尿管固定不当导致牵拉移位等，是泌尿系统感染占比上升的核心原因；手术部位感染占比较上季度的13.17%下降0.33个百分点，其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.21%，远低于国家要求的≤0.5%的控制标准。重点感染相关事件监测方面，首先是导管相关性感染监测，本季度共监测呼吸机使用患者726例日，VAP发生率1.38‰，较上季度的1.72‰下降0.34千分点，低于全国三级医院3.3‰的基准值；监测中心静脉置管患者1842例日，导管相关血流感染（CRBSI）发生率0.54‰，较上季度的0.61‰下降0.07千分点，低于全国三级医院1.3‰的基准值；监测留置导尿管患者4219例日，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率1.18‰，较上季度的0.97‰上升0.21千分点，接近全国三级医院1.4‰的基准值，需纳入下季度重点干预范畴。其次是手术部位感染监测，本季度共开展手术3217台，其中Ⅰ类切口手术1426台，Ⅱ类切口1189台，Ⅲ类切口472台，Ⅳ类切口130台，手术部位感染总发生率1.31%，Ⅰ类切口感染率0.21%，Ⅱ类切口感染率0.93%，Ⅲ类切口感染率4.03%，Ⅳ类切口感染率7.69%，其中神经外科开颅手术、骨科关节置换手术、普外科腹腔镜胆囊切除术感染率分别为2.14%、0.18%、0.35%，均符合国家质控要求。第三是多重耐药菌监测，本季度共检出病原菌1827株，其中革兰氏阴性菌1249株，占比68.36%，革兰氏阳性菌527株，占比28.85%，真菌51株，占比2.79%；多重耐药菌共检出297株，检出率16.26%，较上季度的15.78%上升0.48个百分点，排名前五位的多重耐药菌分别是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）79株，占26.60%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）64株，占21.55%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CR-KP）58株，占19.53%，耐万古霉素肠球菌（VRE）32株，占10.77%，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）27株，占9.09%。药敏分析显示，CR-AB对头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类抗菌药物耐药率均超过90%，仅对多粘菌素、替加环素敏感率超过85%，MRSA对万古霉素、利奈唑胺敏感率为100%，CR-KP对碳青霉烯类耐药率达92.31%，对多粘菌素敏感率为96.55%，相关药敏结果已同步推送至临床药学部门，指导临床合理使用抗菌药物。本季度多重耐药菌感染病例共216例，占总感染病例的66.06%，其中ICU检出102株，占总多重耐药菌检出数的34.34%，是多重耐药菌防控的重点科室；本季度共触发多重耐药菌医院聚集性预警3起，均为同一病区3天内检出2株同源CR-AB，经流行病学调查，排除医院感染暴发，均为不同患者的社区带入或既往定植，已第一时间落实接触隔离、环境消毒、终末消杀等防控措施，未发生续发感染。第四是抗菌药物使用监测，本季度全院抗菌药物使用率为38.27%，较上季度的39.12%下降0.85个百分点，抗菌药物使用强度为32.45DDDs/100人天，符合国家要求的≤40DDDs/100人天的控制标准，特殊使用级抗菌药物使用率为11.26%，较上季度的12.03%下降0.77个百分点，抗菌药物使用合理性持续提升；本季度临床药学部门联合感控科开展抗菌药物专项点评3次，抽查抗菌药物处方2400张，不合理处方占比1.25%，较上季度的1.58%下降0.33个百分点，不合理问题主要集中在用药疗程过长、联合用药指征不明确、术前预防用药时机不当，已对开具不合理处方的医师进行约谈、培训，后续将持续加大抗菌药物使用监管力度，降低多重耐药菌产生风险。消毒灭菌效果及环境卫生学监测方面，本季度共采集消毒灭菌效果监测样本1284份，合格1276份，合格率99.38%，其中压力蒸汽灭菌效果监测样本216份，合格率100%，环氧乙烷灭菌监测样本48份，合格率100%，内镜消毒效果监测样本132份，合格129份，合格率97.73%，不合格样本为2份胃镜、1份肠镜，均为清洗不彻底导致生物膜残留，已要求内镜中心落实整改，增加清洗流程质控节点，对所有内镜重新清洗消毒并监测合格后恢复使用。环境卫生学监测共采集样本967份，合格952份，合格率98.45%，其中空气样本289份，合格282份，合格率97.58%，不合格样本主要集中在ICU换药室、NICU配奶间、门诊口腔科诊疗室，均为菌落总数超标，已要求相关科室增加通风频次、强化空气消毒机维护校准；物体表面样本412份，合格407份，合格率98.79%，不合格样本为ICU床头柜、新生儿暖箱表面、普外科换药车台面，均为多重耐药菌定植，已落实强化环境消杀、增加消毒频次、对同病区所有物体表面进行全覆盖消杀等措施；医务人员手卫生样本266份，合格263份，合格率98.87%，不合格样本为1名ICU护士、2名外科医生，均为操作后手卫生执行不规范，已对相关人员进行手卫生专项培训及考核，合格后方可返岗。本季度手卫生依从率监测结果为89.72%，较上季度的87.45%上升2.27个百分点，手卫生正确率92.36%，较上季度的90.18%上升2.18个百分点，其中ICU、NICU手卫生依从率分别为94.27%、93.61%，排名全院前两位，门诊内科、门诊外科手卫生依从率分别为78.24%、79.13%，排名末两位，主要原因是门诊诊疗量大、手卫生设施配置不足，已在门诊各诊区、检查室门口增加免洗消毒凝胶放置点，安排感控督导员定期巡查。医务人员职业暴露监测方面，本季度共上报医务人员职业暴露事件27起，较上季度的23起上升17.39%，其中锐器伤22起，占81.48%，黏膜暴露5起，占18.52%；暴露人员中护士17起，占62.96%，医生7起，占25.93%，保洁人员2起，占7.41%，检验人员1起，占3.70%；暴露原因中手术操作不慎8起，注射采血操作不慎7起，处理医疗废物不慎6起，诊疗操作中患者体液喷溅5起；暴露源中乙型肝炎病毒（HBV）阳性9起，丙型肝炎病毒（HCV）阳性3起，梅毒螺旋体阳性4起，人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性1起，其余10起暴露源未知。所有职业暴露人员均在第一时间落实局部处理、风险评估、预防性用药、随访检测等措施，截至本季度末，未发生职业暴露导致的感染事件。其中1例HIV阳性暴露事件，暴露人员为急诊外科护士，在为HIV阳性患者缝合伤口时被缝合针刺伤，已在暴露后1小时内服用预防性用药，目前已完成首次、4周、8周、12周随访检测，HIV抗体均为阴性，后续将持续随访至暴露后6个月；针对该事件，已组织急诊科室开展职业防护专项演练，强化手术操作中的锐器处置规范，为急诊科室全部配置安全型缝合针，降低锐器伤风险。针对本季度职业暴露发生率上升的问题，已组织全院医务人员开展职业防护专项培训，重点强化锐器操作规范、医疗废物处置流程、标准预防措施落实，为临床科室配置安全型留置针、锐器盒固定支架等防护物资，降低职业暴露风险。本季度院感防控工作存在的主要问题包括：一是重点科室感染防控压力较大，NICU极低出生体重儿收治量上升导致感染发生率同比上行，ICU多重耐药菌定植率高，存在聚集性感染风险，神经外科长期卧床患者下呼吸道感染防控难度大，部分干预措施落实率不足80%；二是导尿管相关尿路感染防控存在短板，留置导尿管患者的适应症评估不到位，部分科室存在导尿管留置时间过长、护理操作不规范的问题，本季度CAUTI发生率较上季度上升，需重点干预；三是门诊感控管理存在薄弱环节，门诊手卫生依从率偏低，口腔科、内镜中心等重点诊疗单元的消毒灭菌质量仍有提升空间，门诊患者的呼吸道传染病筛查流程在就诊高峰期存在执行不到位的情况；四是环境消杀质量有待提升，部分科室的高频接触物体表面消毒频次不足，消毒方法不规范，存在多重耐药菌定植的情况，保洁人员的感控知识培训不到位，消毒操作的同质化水平较低，本季度感控质控检查中累计发现保洁人员操作不规范问题17项；五是多重耐药菌防控措施落实仍有疏漏，部分科室对多重耐药菌定植患者的接触隔离措施执行不到位，存在隔离标识不清晰、个人防护用品配备不足、诊疗操作顺序不合理等问题，跨科室转运多重耐药菌感染患者时的衔接防控机制不完善，本季度共发现相关问题9项；六是部分科室感控督导员履职不到位，未按要求开展日常感控巡查，对科室存在的感控风险未及时发现、上报，本季度感控质控检查中累计发现12项重复出现的问题，包括手卫生设施配备不足、隔离标识张贴不规范、医疗废物分类不到位等，涉及神经外科、呼吸内科、门诊外科等8个科室，已对相关科室的感控督导员进行约谈。下季度院感防控工作将重点落实以下措施：一是强化重点科室、重点人群的感染防控，针对NICU极低出生体重儿感染防控，制定专项防控方案，落实皮肤黏膜护理、喂养流程管控、环境消毒等措施，降低极低出生体重儿感染发生率；针对ICU多重耐药菌防控，优化定植筛查流程，对新入ICU患者72小时内开展多重耐药菌筛查，落实接触隔离措施，推广集束化干预方案，降低三管感染发生率；针对长期卧床患者下呼吸道感染防控，组织开展坠积性肺炎预防专项培训，落实翻身拍背、体位引流、吞咽功能评估等措施，将相关干预措施落实率纳入科室质控考核。二是开展导尿管相关尿路感染专项整治，制定留置导尿管适应症评估清单，要求临床科室每日评估导尿管留置必要性，尽早拔管，组织导尿管护理操作规范化培训及考核，落实集尿袋位置管理、尿道口清洁、导尿管固定等规范要求，每月开展CAUTI发生率监测及通报，对发生率超标的科室进行现场督导整改，力争下季度CAUTI发生率降至1‰以下。三是补齐门诊感控管理短板，优化门诊手卫生设施配置，在各诊区、检查室门口增加免洗消毒凝胶放置点，安排感控督导员在就诊高峰期巡查手卫生执行情况，定期开展内镜中心、口腔科等重点单元的消毒灭菌效果抽样监测，完善门诊呼吸道传染病筛查流程，在门诊入口设置专人核验健康码、测量体温，对发热患者引导至发热门诊就诊，落实首诊负责制，避免呼吸道传染病院内传播。四是提升环境消杀质量同质化水平，制定全院高频接触物体表面消毒规范，明确消毒频次、消毒方法、质控要求，每季度组织保洁人员开展感控知识及消毒操作培训，考核合格后方可上岗，每月开展环境卫生学监测，对不合格的科室追溯原因、落实整改，引入环境表面ATP生物荧光检测法，快速评价消毒效果，提升消杀质控效率。五是完善多重耐药菌防控全流程管理，优化多重耐药菌预警及处置流程，系统检出多重耐药菌后第一时间推送至临床科室、感控科、后勤保障部，同步触发接触隔离、环境消杀等防控措施，要求