医院院内感染自查报告(2篇)

医院院内感染自查报告(2篇)第一篇为落实《医院感染管理办法》《医疗机构内感染预防与控制质量安全改进目标（2022版）》等法规文件要求，全面排查我院院内感染防控风险漏洞，切实保障医疗质量安全与就诊人员、医务人员健康权益，我院于2024年3月12日至3月20日组织感染管理科、医务部、护理部、检验科、后勤保障部、设备管理科等多部门联合开展全院范围院内感染专项自查工作。本次自查覆盖门诊、住院部、医技科室、后勤辅助区域等全部37个科室部门，累计排查感控风险点124项，采集环境样本246份，考核医务人员217名，现将自查情况报告如下。本次自查工作由院长任领导小组组长，分管感控工作的副院长任副组长，各职能科室主任、临床科室主任为成员，明确“谁主管、谁负责”的排查原则，制定了细化的自查清单，共设置6大类127项排查指标，涵盖组织体系建设、制度落实、重点科室管控、消毒隔离、医疗废物处置、人员培训考核等全流程内容。自查采用“现场查看+台账查阅+人员考核+采样检测”相结合的方式，其中现场查看重点核查各科室感控措施落地情况，台账查阅重点核对近6个月的消毒记录、感控培训记录、多重耐药菌监测记录、医疗废物转运记录等资料，人员考核随机抽取各科室不同层级工作人员考察感控知识掌握程度，采样检测覆盖重点科室物表、医务人员手卫生、消毒用品、透析用水、污水处理出水等重点样本。2023年我院全年院内感染发病率为1.23%，低于国家要求的3%阈值，但多重耐药菌感染发病率为0.32%，较2022年上升0.08个百分点，因此本次自查将多重耐药菌防控、重点科室感控管理作为核心排查方向。从自查整体情况看，我院大部分科室能够严格落实各项感控制度，感控工作整体运行平稳，但也存在部分风险隐患，具体问题如下：第一，门急诊区域防控漏洞。一是发热门诊三区两通道标识模糊，3个缓冲间的手消液超出有效期7天，缓冲间内的防护物资摆放混乱，未按要求分类存放，个别医务人员进出发热门诊未按规定更换防护服，仅佩戴普通医用口罩。二是普通门诊一医一患制度落实不到位，内科、儿科等高峰时段诊间内同时聚集3-5名患者及陪护，诊间出入口未设置专人疏导，诊间内的座椅、诊桌每天仅消毒1次，未做到每4小时消毒1次的要求。三是肠道门诊专用采样棉签库存仅余3份，不足3天的使用量，专用卫生间的消毒记录漏登4天，就诊患者的流行病学史登记不全，有7份登记本未记录患者的旅居史、接触史。四是急诊留观区床位间距仅为0.7米，不足规定的0.8米要求，留观区的陪护人员未按规定佩戴医用外科口罩，手消液配备不足，每3个床位仅配备1瓶手消液，部分手消液放置位置过高，患者及陪护无法便捷取用。本次门急诊区域共采样42份，合格39份，不合格3份分别为儿科诊桌物表样本检出金黄色葡萄球菌、急诊留观区座椅物表样本菌落总数超标、发热门诊医务人员手样本检出大肠杆菌，手卫生依从性抽查仅为72%。第二，住院病区防控短板。一是ICU多重耐药菌防控不到位，2名鲍曼不动杆菌感染患者的隔离标识张贴在床头背面，医务人员进出未严格执行接触隔离措施，个别护士为患者吸痰后未更换手套就接触同病房其他患者的输液泵，ICU物表采样共28份，其中2份患者床栏样本检出鲍曼不动杆菌，消毒记录显示部分区域消毒浓度仅为500mg/L含氯消毒剂，未达到多重耐药菌感染区域2000mg/L的消毒浓度要求。二是新生儿科暖箱消毒管理不规范，3台暖箱的表面擦拭消毒记录漏登2天，1份暖箱表面样本检出表皮葡萄球菌，暖箱的过滤网累计使用6个月未更换，超出3个月的更换周期，医务人员接触新生儿前的手卫生依从率仅为68%。三是血液透析中心透析用水质量管控不严，上周透析用水内毒素检测结果超出阈值0.02EU/ml，已完成整改但复检记录未归档，透析器复用记录不全，有3份复用透析器的消毒时间登记错误，透析区的陪护人员未按规定进行定期健康监测，近1个月未开展陪护人员的病原学抽检。四是手术室、消毒供应中心流程不规范，连台手术之间的物表消毒时间仅为15分钟，不足规定的30分钟要求，个别手术器械包装有轻微破损未被检出，消毒供应中心无菌物品存放区湿度抽查为68%，超出≤60%的规定要求，2份无菌包样本检出菌落总数超标。五是普通住院病区陪护管理松散，陪护人员出入未佩戴腕带，每周2次的健康监测落实率仅为52%，医疗废物分类不到位，有13个科室将未被血液体液污染的输液瓶投入感染性废物桶，个别科室的医疗废物存放时间超过48小时，最长达到72小时。第三，医技科室及后勤区域防控隐患。一是内镜中心消毒流程不规范，2份胃镜内腔样本菌落总数超标，消毒记录显示该2份胃镜的消毒时间仅为8分钟，不足规定的10分钟要求，内镜消毒设备的参数设置错误，未达到高水平消毒的温度要求，工作人员的消毒操作考核合格率仅为75%。二是检验科、病理科生物安全管理不到位，生物安全柜的排风滤网已使用18个月，超出12个月的更换周期，检验科的医疗废物转运记录不全，有2天的交接签字缺失，病理科的甲醛存放柜未安装防爆装置，存放区域的通风设施损坏，甲醛浓度检测结果超出阈值0.01mg/m³。三是影像科、超声科消毒措施落实不到位，CT室、超声室的床单更换不及时，有3个检查室的床单连续接待4名患者未更换，检查仪器的探头仅用酒精擦拭消毒，未按要求使用专用消毒凝胶进行高水平消毒。四是后勤区域管理不规范，医疗废物暂存点的防鼠网有1处直径3厘米的破损，医疗废物转运记录有2天的交接签字不全，污水处理站的余氯检测记录显示上周有3天的出水余氯浓度为0.3mg/L，不足≥0.5mg/L的要求，职工食堂的餐具消毒记录漏登5天，1名从业人员的健康证距离有效期不足7天，未安排换证。第四，管理层面存在的不足。一是感控培训覆盖率不足，2024年新入职的12名规培医生仅8人参加了感控岗前培训，其余4人无培训记录，后勤保洁人员的感控培训每年仅开展1次，考核合格率仅为62%。二是感控奖惩机制未落实，2023年第四季度查出的3起手卫生不合格、2起消毒记录不全的问题未按规定扣除科室绩效，也未对责任人进行约谈，感控考核的约束力不足。三是多重耐药菌监测预警机制不顺畅，检验科上报多重耐药菌结果后，临床科室的平均响应时间为4小时，超出规定的2小时以内的要求，HIS系统未设置多重耐药菌自动弹窗提醒，部分临床医生未及时采取隔离措施。四是感控人员配备不足，我院开放床位1800张，按照每200张床位配备1名专职感控人员的要求，应配备9名，目前仅配备6名，人员不足导致日常督导覆盖不到位，每月仅能覆盖60%的科室。针对上述问题，我院逐一建立整改台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施，确保所有问题闭环整改。一是立行立改类问题，3月25日前全部整改完成。目前已更换所有过期的手消液，重新张贴发热门诊三区两通道标识，对ICU所有物表采用2000mg/L含氯消毒剂进行强化消毒，连续3天采样合格后恢复正常消毒频次，对检出菌落超标的胃镜、无菌包全部暂停使用，对消毒设备进行检修调整，采样合格后方可重新投入使用，已安排专人对门急诊高峰时段的患者进行疏导，严格落实一医一患要求，所有医疗废物分类错误的科室已完成整改，医疗废物暂存点的防鼠网已修补完成，污水处理站的加氯量已调整，余氯浓度已达标。二是中期整改类问题，6月30日前全部整改完成。已提交感控专职人员招聘申请，面向社会公开招聘3名感控专职人员，保障感控工作人力需求，已采购生物安全柜排风滤网、新生儿暖箱过滤网、除湿机等设备，预计4月中旬全部到位更换，已在HIS系统中开发多重耐药菌自动预警功能，检验科上报结果后系统自动推送给主管医生、科室感控员、感染管理科，确保响应时间不超过1小时，已完善手术室连台手术消毒流程，安排专人督导，确保每台连台手术消毒时间不少于30分钟，消毒供应中心已加装2台除湿机，目前湿度已控制在55%左右。三是长期整改类问题，12月31日前全部整改完成。建立分层分类的感控培训体系，新入职人员必须完成16学时的感控岗前培训，考核合格后方可上岗，在职人员每年完成不少于8学时的感控继续教育，后勤保洁人员每季度开展1次感控培训，考核合格率必须达到100%，完善感控考核奖惩机制，将感控考核结果与科室绩效、个人职称评定、评优评先挂钩，占医疗质量考核权重不低于15%，对违反感控规定的行为严肃追责，建立常态化感控自查机制，每个季度组织1次全院感控专项自查，每个月各科室自行组织1次感控自查，重点科室每月由感控专职人员下沉督导不少于2次，重点排查手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控等核心环节，坚决杜绝院内感染聚集性事件发生。下一步我院将以本次自查为契机，进一步强化全员感控意识，压实各级感控责任，补短板、堵漏洞，持续提升感控管理水平，切实保障医疗质量安全，为患者和医务人员提供安全的诊疗环境。第二篇为应对冬春季呼吸道传染病高发态势，严格落实基层医疗机构院内感染防控各项要求，筑牢基层医疗服务感控防线，我区卫生健康委员会于2024年1月8日至1月15日组织感控专家对辖区内12家街道社区卫生服务中心、28家社区卫生服务站、17家民营诊所开展院内感染专项自查。本次自查采用“四不两直”方式，累计排查各类感控风险点87项，现场查看诊疗区域127个，查阅台账资料324份，考核医务人员176名，采集环境样本98份，现将自查情况报告如下。本次自查工作由区卫健委副主任任组长，抽调3名三级医院感控专职人员、2名疾控中心工作人员组成专家组，制定《基层医疗机构院内感染自查清单》，设置感控组织体系、预检分诊管理、消毒隔离管控、医疗废物处置、医务人员防护、重点人群管理6大类72项排查指标，覆盖基层医疗机构诊疗全流程。本次自查重点针对前期群众反映强烈的感控措施不到位、诊疗环境不规范等问题，对发现的风险隐患当场下达整改通知书，明确整改要求，确保排查不留死角、整改不留盲区。从自查整体情况看，辖区内8家社区卫生服务中心能够严格落实感控各项要求，感控工作运行规范，但仍有超过60%的基层医疗机构存在不同程度的感控风险隐患，具体问题如下：第一，感控组织体系建设不完善。一是8家社区卫生服务站、11家民营诊所未成立感控工作小组，未配备专兼职感控管理人员，感控工作无人牵头、无人落实，日常感控管理处于空白状态。二是14家机构的感控制度不健全，仅照搬上级部门的文件内容，未结合自身诊疗实际制定可操作的感控工作制度、应急预案，部分机构的感控制度还是2019年的版本，未根据最新的法规要求更新。三是感控培训不到位，32家机构的医务人员2023年全年未参加过感控专项培训，本次考核医务人员的手卫生知识、消毒隔离知识、个人防护知识，合格率仅为62%，其中后勤保洁人员、个体诊所医生的考核合格率不足50%，大部分人员不知道含氯消毒剂的配置比例、手卫生的五个时刻等基础感控知识。第二，门急诊预检分诊管控不严。一是7家社区卫生服务中心的预检分诊点未安排专人24小时值守，午间、夜间时段预检分诊无人在岗，就诊人员无需测温、询问流行病学史即可直接进入诊间。二是19家机构的预检分诊点未配备必要的防护物资，其中8家没有配备N95口罩、一次性手套，7家的手消液已经过期，4家没有配备体温计，仅让患者自行报告体温。三是预检分诊流程不规范，23家机构对就诊人员的流行病学史询问不详细，仅询问是否有发热症状，未询问是否有呼吸道感染症状、是否接触过呼吸道感染患者，登记本上的信息缺项漏项率达到40%。四是普通门诊一医一患落实不到位，19家机构的诊间高峰时段同时聚集5-6名患者及陪护，未安排人员疏导，诊间通风不良，每天开窗通风不足2次，每次不足30分钟。五是发热哨点设置不规范，4家社区卫生服务中心的发热哨点没有独立的卫生间，缓冲间的门没有自闭装置，患者就诊后未对诊室进行终末消毒，哨点内的医疗废物未单独存放，与普通诊疗区域的医疗废物混合处置。第三，消毒隔离措施落实不到位。一是23家机构的诊间、治疗室的物表消毒记录不全，其中12家的消毒记录仅登记到2023年11月，近2个月没有消毒记录，8家机构的消毒用品未标注开启日期、有效期，部分酒精、含氯消毒剂已经过期3个月仍在使用。二是11家机构的紫外线消毒灯使用不规范，累计使用时间超过1000小时未更换，消毒记录仅登记消毒日期，未登记消毒时长、紫外线灯强度检测记录，5家机构的紫外线灯安装高度距离地面超过2.5米，达不到消毒效果。三是诊疗器械消毒不规范，3家民营诊所的一次性针灸针未做到一人一用一灭菌，重复使用一次性针灸针，7家开展口腔诊疗的机构未配备高压蒸汽灭菌器，仅用酒精浸泡消毒口腔器械，采样的4份口腔器械样本全部检出菌落总数超标，不符合灭菌要求。四是公共物品消毒不到位，7家机构的血压计、听诊器未定期消毒，仅在有明显污渍时才擦拭，5家机构的康复理疗设备、按摩床未做到一人一消毒，采样的7份物表样本中有4份检出大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。本次采集的98份环境样本中，合格82份，合格率仅为83.67%，不合格样本主要集中在诊疗器械、物表、手卫生等方面。第四，医疗废物处置不规范。一是27家机构的医疗废物分类不到位，将未被污染的输液瓶、一次性外包装、纸质病历等投入感染性废物桶，感染性废物与生活垃圾混合存放，部分机构的医疗废物桶未加盖，敞口放置。二是18家机构的医疗废物暂存点不符合要求，没有上锁，没有防鼠、防蝇、防渗漏设施，部分暂存点设置在诊疗区域内，未独立设置，容易造成交叉感染。三是12家机构的医疗废物转运记录不全，交接双方没有签字，仅登记转运日期，未登记医疗废物的种类、重量、转运去向，9家机构的医疗废物存放时间超过48小时，最长的达到7天，未按要求及时转运。四是8家机构的锐器盒使用不规范，锐器盒装满3/4时未及时封口，部分锐器盒已经超过有效期仍在使用，个别机构将针头投入普通垃圾桶，存在职业暴露风险。第五，医务人员防护与重点人群管理不到位。一是34家机构的防护物资储备不足，没有储备足够的N95口罩、防护服、护目镜，部分机构的N95口罩库存不足10只，无法满足应急需求。二是19家机构的医务人员佩戴口罩不规范，普通门诊医务人员仅佩戴普通医用口罩，未佩戴医用外科口罩，7家机构的医务人员在接触患者后未及时进行手卫生，手卫生依从率仅为48%，个别医务人员戴手套接触多个患者，未更换手套也未进行手消毒。三是6家社区卫生服务中心对住院患者的陪护人员管理不到位，陪护人员没有佩戴医用外科口罩，没有定期进行健康监测，陪护人员随意出入其他病房，容易造成交叉感染。四是8家机构对老年患者、有基础疾病的患者等重点人群没有设置优先就诊通道，没有进行重点防护提醒，部分就诊的老年患者未佩戴口罩，机构也未免费提供口罩。针对上述问题，我区卫健委逐一梳理问题清单，明确整改要求，压实各机构主体责任，确保所有问题按时整改到位，具体安排如下：第一，压实主体责任，完善感控组织体系。要求各基层医疗机构的法定代表人作为感控工作第一责任人，必须在1月20日前成立感控工作小组，配备专兼职感控管理人员，结合自身诊疗实际制定完善感控工作制度、应急预案，报区卫健委备案。对未按时成立感控工作小组、未完善感控制度的机构，暂停其医保报销资格，整改验收合格后方可恢复。第二，加强培训考核，提升全员感控意识。区卫健委将于1月25日至1月30日组织全区基层医疗机构医务人员开展感控专项培训，培训内容包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处置、个人防护、呼吸道传染病防控等，培训结束后进行闭卷考核，考核不合格的人员暂停执业，补考合格后方可上岗。要求各机构每月自行组织1次感控培训，每季度开展1次感控考核，培训考核记录报区卫健委存档。第三，强化问题整改，堵塞感控风险漏洞。要求各机构对本次自查发现的问题建立整改台账，明确整改责任人、整改时限，能立即整改的必须在1月31