医院院传染病管理自查报告

医院院传染病管理自查报告本次专项自查严格对照《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》《全国医疗机构传染病防控工作规范》等法律法规及属地卫健部门、疾控部门最新工作要求，由我院传染病管理领导小组牵头，联合医务科、护理部、院感科、疾控科、门诊部、检验科、发热门诊、后勤保障科、安保科等9个职能科室，于202X年X月X日至X月X日对全院传染病管理全流程、全点位开展拉网式排查，共覆盖37个临床科室、12个医技科室、7个后勤支撑部门，排查重点环节112项，梳理现存问题13项，形成问题整改台账1份，现将自查情况具体说明如下：一、自查工作组织开展情况我院传染病管理领导小组由院长任组长、分管医疗与院感的2名副院长任副组长，各临床科室、医技科室、职能科室主任为核心成员，明确疾控科为传染病管理专职牵头部门，配备3名专职工作人员，其中副高职称1名、中级职称2名，均持有省级传染病防控专项培训合格证书。本次自查前，领导小组专门召开部署会议，结合上级部门最新检查标准制定112项自查清单，明确每个排查环节的责任人员、核查标准、记录要求，采用“现场核查+台账查阅+人员访谈+系统调取+模拟演练”五位一体的排查方式，其中现场核查覆盖所有临床科室的诊疗区域、消毒区域、医疗废物存放区域，台账查阅覆盖202X年以来所有传染病报告卡、培训记录、演练记录、物资储备台账、消毒记录，人员访谈覆盖医护人员、行政人员、安保保洁人员共87名，系统调取近1年传染病网络直报数据、发热门诊接诊数据、重点传染病监测数据，模拟演练随机设置发热患者就诊、聚集性腹泻疫情处置2个场景，检验各环节响应效率与处置规范，确保自查结果真实反映我院传染病管理实际水平。二、传染病管理各项工作落实情况（一）组织管理与制度体系建设我院建立“院-科-岗”三级传染病防控责任体系，每年年初制定年度传染病防控工作计划，每季度召开传染病管理专题会议，每月开展科室防控工作督导考核，考核结果直接与科室绩效挂钩，202X年以来共开展专项督导11次，对3名防控措施落实不到位的工作人员给予绩效处罚，起到明确警示作用。制度层面先后修订完善《传染病疫情报告管理制度》《预检分诊工作规范》《发热门诊闭环管理细则》《肠道门诊运行管理制度》《突发公共卫生事件应急处置预案》《结核病防控工作流程》《艾滋病自愿咨询检测管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理办法》等23项专项制度，覆盖传染病筛查、报告、处置、消毒、随访全流程，所有制度均印发至各科室组织学习，确保各岗位人员明确自身防控职责，202X年以来未发生因责任落实不到位导致的传染病扩散事件。（二）预检分诊与重点专病门诊运行我院预检分诊设置在医院唯一入口通道，实行24小时值守制度，常规配备2名专职护士+1名安保人员，严格落实“测温、验码、戴口罩、询问流行病学史、查验72小时内核酸阴性证明”五步法排查要求，发现体温≥37.3℃或有可疑流行病学史的人员，立即由专人通过专用封闭路线引导至发热门诊就诊，严禁普通门诊、急诊收治发热患者。发热门诊严格按照“三区两通道”标准设置，配备医生8名、护士12名、检验人员2名、收费人员2名，所有工作人员实行闭环管理，每2天开展1次核酸检测，上岗前均经过穿脱防护服、院感防控、传染病筛查等专项培训考核合格。发热门诊实行24小时开诊，所有进入发热门诊的患者全部开展新冠病毒核酸、血常规、胸部CT三项检查，核酸检测结果出具时间不超过4小时，排查期间患者全部在发热门诊留观，结果未出前严禁离开，202X年以来发热门诊共接诊患者12742人次，累计排查可疑传染病患者219人次，全部按要求落实闭环管理。肠道门诊每年4月至10月实行24小时开诊，配备专职医护人员6名，设置专用采样点、消毒区、隔离留观室，对所有腹泻患者全部采集粪便标本开展霍乱弧菌、诺如病毒等病原体检测，202X年以来共接诊腹泻患者3217人次，检出诺如病毒阳性124例，细菌性痢疾阳性8例，全部按要求完成疫情上报与跟踪管理。（三）传染病疫情报告与监测预警我院启用国家法定传染病疫情网络直报系统，配备专职疫情报告人员2名，严格落实“首诊医生负责制”，首诊医生发现法定传染病患者、病原携带者、疑似患者后，甲类及按甲类管理的乙类传染病2小时内填写传染病报告卡并完成网络直报，乙类、丙类传染病24小时内完成上报。疾控科每日对全院传染病报告情况进行审核，每周开展一次漏报自查，每月对报告质量进行通报，202X年以来全院共报告法定传染病1892例，其中乙类传染病721例（包含梅毒187例、肺结核29例、病毒性肝炎312例、细菌性痢疾8例、淋病72例、艾滋病17例、出血热2例、布鲁氏菌病94例），丙类传染病1171例（包含流行性感冒342例、流行性腮腺炎127例、风疹38例、急性出血性结膜炎79例、手足口病421例、其他感染性腹泻164例），报告及时率100%，报告准确率99.87%，未发生迟报、漏报、瞒报情况。同时建立传染病预警监测机制，对发热门诊就诊量、肠道门诊腹泻患者数、呼吸道病原体检测阳性率等7项指标进行每日监测，一旦出现异常波动立即开展流行病学调查，202X年以来共处置预警信号17次，全部排除聚集性疫情风险。我院与属地疾控部门建立24小时联动机制，每日报送传染病疫情数据，接到疾控部门协查函后2小时内完成相关人员排查与管控，202X年以来共接到协查函127份，排查密切接触者421人次，全部按要求落实管控措施，未发生失管漏管情况。（四）重点传染病专项防控针对结核病、艾滋病等重点防控传染病，我院严格落实国家管理要求，建立结核病转诊登记制度，对门诊发现的疑似肺结核患者，立即转至属地定点结核病医疗机构就诊，同时做好登记跟踪，202X年以来共转诊疑似肺结核患者78例，确诊29例，全部按要求完成上报与随访管理。艾滋病方面，我院设置标准化艾滋病自愿咨询检测门诊，配备专职咨询人员2名，严格落实隐私保护要求，202X年以来共开展自愿咨询检测1247人次，检出艾滋病病毒阳性17例，全部转至定点医疗机构治疗，未发生信息泄露事件。针对流感、手足口病等季节性传染病，我院在流行季节提前做好医疗资源储备，对儿科、呼吸内科预留10%的应急床位，组织医护人员开展专项培训，202X年流感高峰期间共接诊流感患者3421人次，未发生医疗资源挤兑情况。（五）病原微生物实验室生物安全管理我院检验科为二级生物安全实验室，配备专职生物安全管理员1名，所有实验人员均经过生物安全培训考核合格持证上岗。实验室严格按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》开展工作，建立生物安全全流程台账，对标本采集、运输、检测、保存、销毁全环节进行双人签字记录，所有传染病相关标本全部采用三层密封容器运输，实验过程严格落实三级个人防护，实验结束后对实验台面、仪器设备采用1000mg/L含氯消毒剂严格消毒，医疗废物按感染性废物专项封装、专人转运，202X年以来共开展各类传染病病原体检测127.4万份，未发生实验室生物安全泄露事件，每年定期接受市级疾控中心生物安全检查，考核结果均为优秀。（六）重点科室院感防控对呼吸内科、儿科、急诊科、重症医学科、血液透析室、新生儿科等6个重点科室，严格落实差异化院感防控措施，实行分区管理，所有住院患者入院前全部开展核酸检测，陪护人员凭72小时内核酸阴性证明、专属陪护证进入病区，病区实行24小时门禁管理，严格控制探视人员。重点科室医护人员每7天开展1次核酸检测，每日监测体温与健康状况，出现发热、咳嗽等症状立即离岗排查。定期对重点科室环境进行核酸采样监测，202X年以来共采集环境样本1247份，全部为阴性，未发生院感聚集性疫情。（七）应急处置能力建设与物资储备我院成立20人的突发公共卫生事件应急处置队伍，包含医疗救治、流行病学调查、院感防控、后勤保障4个小组，每年开展2次以上突发传染病疫情应急演练，202X年以来先后开展新冠病毒肺炎聚集性疫情处置、霍乱疫情处置、诺如病毒聚集性疫情处置等应急演练4次，参演人员覆盖率100%，演练后及时开展复盘总结，优化应急处置流程12项。物资储备方面，建立传染病防控物资专用仓库，配备专人管理，实行台账登记，动态调整储备量，目前储备医用防护服3200套、N95口罩4.5万个、一次性医用外科口罩12万个、防护面屏2.3万个、一次性手套15万副、消毒药品2.7吨、核酸检测试剂12万人份，储备量满足30天满负荷运转需求，每月对物资保质期进行排查，及时更换临期物资，确保物资随时可用。（八）全员培训与公众宣教每年制定分层分类传染病防控培训计划，针对医护人员重点培训传染病诊断标准、报告流程、院感防控措施，针对行政后勤人员重点培训应急处置流程、物资保障要求，针对安保保洁人员重点培训个人防护、医疗废物分类、消毒操作规范，202X年以来共开展线下培训12次，线上培训17次，培训覆盖率100%，培训后全部开展考核，考核合格率99.7%，对考核不合格人员进行补考，合格后方可上岗。同时面向就诊患者及家属开展传染病防控宣教，在院区设置宣教宣传栏12处，27块电子屏滚动播放防控知识，门诊大厅设置宣教咨询台，免费发放防控知识手册，202X年以来共发放手册2.7万份，开展线上宣教直播7次，覆盖人群12万人次，有效提升了群众的防控意识。三、自查发现的主要问题1.部分岗位人员防控意识与能力不足，本次自查访谈中发现2名新晋内科医生对丙类传染病报告时限掌握不牢，1名儿科护士对诺如病毒感染患者的消毒隔离措施掌握不到位，3名保洁人员中有1名对感染性医疗废物分类标准不熟悉，反映出基层人员培训的实效性有待提升。2.预检分诊高峰时段人员力量不足，早高峰8:00-9:30、晚高峰17:00-18:30期间医院入口人流量达每小时1200人次以上，仅配备2名预检分诊人员，存在测温、验码不细致，流行病学史询问不完整的情况，存在风险排查漏洞。3.肠道门诊引导标识不够醒目，目前仅在门诊大厅设置1处肠道门诊指引牌，部分腹泻患者未注意标识直接前往普通内科就诊，202X年以来共发现普通内科接诊腹泻患者17例，存在交叉感染风险。4.传染病报告卡填写质量仍有提升空间，202X年以来上报的1892份传染病报告卡中，共发现12份存在联系方式填写不全、职业填写错误的问题，虽然不影响报告时效，但反映出部分首诊医生填报时不够严谨。5.重点科室环境监测频次未达到最新要求，目前血液透析室、新生儿科环境监测为每月1次，不符合属地卫健部门最新要求的每两周1次的标准。6.应急演练实战性有待加强，部分演练仍以脚本推演为主，模拟突发场景的随机性不足，本次模拟演练中发现2名应急队员对流行病学调查流程不熟悉，处置效率未达到标准要求。7.防控物资储备信息化水平不足，目前仍以人工台账登记为主，物资出入库效率较低，无法实时查看库存情况，存在物资短缺预警不及时的风险。8.公众宣教形式较为单一，目前宣教主要以宣传栏、手册发放为主，针对老年群体、儿童群体的针对性宣教内容不足，群众接受度有待提升。四、整改措施与下一步工作安排1.强化全员防控能力培训，由疾控科牵头，在202X年X月X日前完成对所有新晋医护人员、保洁安保人员的专项培训，重点讲解传染病报告时限、消毒隔离措施、医疗废物分类等内容，培训后逐一考核，不合格人员不得上岗，同时每季度开展一次全员防控知识抽考，抽考结果与个人绩效挂钩，确保所有人员熟练掌握防控要求。2.优化预检分诊人员配置，在早高峰、晚高峰时段增派2名行政人员协助开展预检分诊工作，严格落实五步法排查要求，安排院感科工作人员每日对预检分诊工作进行督导，发现排查不细致的情况立即通报整改，对屡次违反要求的工作人员给予绩效处罚。3.完善肠道门诊引导标识，在医院入口、门诊大厅、内科门诊区域增设肠道门诊引导标识3处，安排预检分诊人员发现腹泻患者直接引导至肠道门诊就诊，同时对所有门诊医生开展专项培训，发现腹泻患者一律转至肠道门诊，严禁普通门诊收治腹泻患者，违反要求的给予绩效处罚。4.提升传染病报告卡填写质量，由疾控科每月对上报的传染病报告卡进行质量审核，对填写不规范的卡片退回首诊医生修正，同时每月对报告卡质量进行通报，对连续出现填写不规范问题的医生给予约谈与绩效处罚，每季度开展一次传染病报告卡填写规范培训，确保所有首诊医生熟练掌握填报要求。5.优化重点科室环境监测频次，由院感科牵头，立即调整呼吸内科、儿科、血液透析室、新生儿科等重点科室的环境监测频次，由每月1次调整为每两周1次，建立监测台账，对监测结果异常的情况立即开展溯源排查，确保院感安全。6.提升应急演练实战性，每年至少开展2次无脚本的突发传染病疫情应急演练，随机设置处置场景，检验应急队伍的响应速度与处置能力，演练后及时复盘，针对存在的问题优化处置流程，同时每半年组织一次应急队伍技能考核，确保所有成员熟练掌握应急处置流程与操作规范。7.推进物资储备信息化建设，由后勤保障科牵头，在202X年X月X日前完成防控物资储备信息化管理系统上线，实现物资出入库自动登记、库存动态预警、保质期自动提醒等功能，提升物资管理效率，确保物资储备满足防控需求。8.丰富宣教形式与内容，针对老年群体制作图文并茂、大字版的防控知识海报，联合社区