医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度(2篇)

医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度(2篇)第一篇为规范全院医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与应急处置流程，最大限度降低感染扩散风险，保障患者及医务人员生命安全，维护正常诊疗秩序，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规及规范性文件，结合本院实际制定本制度。本制度所指医院感染暴发，是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；本制度所指医院感染突发事件，包括但不限于：短时间内出现5例以上怀疑同种同源的感染病例、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染、发生医源性传染病传播导致3例及以上人员感染、因消毒灭菌不合格导致的群体性感染事件、医院感染事件导致患者死亡或残疾等情形。首先明确各主体职责分工，医院感染管理委员会是本院医院感染暴发及突发事件处置的最高决策机构，负责审定相关应急预案、统筹调配全院处置资源、评估事件处置效果、审批重大处置决策；医院感染管理科是日常管理主管部门，负责日常监测体系建设、预警信息分析核实、事件上报、现场流调与处置指导、事后复盘与制度优化；临床科室主任、护士长是科室感染防控第一责任人，负责落实科室日常感染防控措施、组织可疑病例初步排查、第一时间上报可疑事件、配合开展流调与处置工作；医务部负责统筹调配医疗人员、组织多学科专家会诊、规范诊疗行为、保障感染患者救治资源；护理部负责落实护理环节感染防控要求、调配护理力量、指导护理人员做好个人防护与消毒隔离操作；检验科负责病原学检测、同源性分析、快速出具检测报告，必要时联合第三方检测机构开展高通量测序等精准溯源检测；药学部负责抗感染药物、消毒药械的应急供应、指导临床合理使用抗感染药物；后勤保障部负责消毒物资储备、环境消杀技术指导、医疗废物规范处置、院区通风系统排查与优化；设备管理部负责诊疗设备的消毒效果评估、应急诊疗设备调配；宣传科负责舆情监测、权威信息发布、公众沟通引导；纪检监察部门负责对履职不到位的部门和个人开展追责问责。其次是监测体系建设，建立“科室主动监测+院感科专职监测+信息系统自动预警”的三级监测网络。临床科室层面，每个科室设立1名感染监控医师、1名感染监控护士，每日对本科室住院患者的感染情况进行逐一排查，重点关注ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、感染性疾病科、呼吸内科、老年病科等高危科室的发热、腹泻、手术部位感染、呼吸道感染、导管相关感染等病例，对出现相同临床症状、相同感染部位、相同病原学结果的可疑聚集性病例，第一时间上报科室主任，同时登记在科室感染监测台账，不得漏登、瞒登。院感科层面，专职人员每日通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）开展主动监测，重点筛查同一科室3天内出现3例及以上相同感染部位、相同病原学结果、相同临床症状的病例，对微生物室上报的多重耐药菌聚集性检出情况第一时间开展溯源分析，每周对全院监测数据进行汇总分析，形成周度监测简报反馈至各科室，每月开展一次全院感染暴发风险评估，梳理高风险环节并提出整改要求，每季度组织一次全院感染防控隐患排查。信息系统预警层面，在HIS、LIS系统中嵌入医院感染暴发自动预警模块，设置预警阈值，包括同一科室3天内相同感染部位病例数≥3、同一病原体检出率较上月上升30%、多重耐药菌同一周内同一科室检出≥3株、同一手术术式术后30天内感染率较上季度上升20%等，系统自动触发预警后，院感科需在1小时内完成核实，核实无误的立即启动响应流程。预警分级根据事件风险程度分为三级：三级预警为同一科室7天内出现2例同种同源疑似感染病例，或同一病区同一感染部位病例数较上月同期上升50%以上，尚未达到暴发标准，未造成人员重症或死亡；二级预警为同一科室3天内出现3例及以上同种同源疑似感染病例，或出现特殊病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌聚集、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌聚集）、新发病原体疑似感染病例，尚未造成跨科室扩散；一级预警为已确认发生医院感染暴发，或出现3例及以上特殊病原体、新发病原体感染确诊病例，或发生医源性传染病传播导致人员感染，或出现感染患者重症、死亡病例，或出现跨科室扩散风险。监测信息核实流程明确，院感科接到科室上报或系统预警后，需在30分钟内到达临床科室开展核实工作，通过查阅病历、询问管床医师和护士、查看患者临床症状和检验检查结果、核对病原学检测报告、排查同病区其他患者感染情况等方式，初步判断是否属于聚集性感染或暴发事件，核实过程中需同步采集相关患者的标本送检验科开展同源性分析，必要时采集环境标本、医务人员手和鼻咽拭子标本开展检测，核实期间需指导科室采取临时隔离措施，避免可疑风险扩散。报告制度层面，明确所有医务人员均为医院感染暴发及突发事件的责任报告人，发现可疑情况均有义务上报，任何部门和个人不得迟报、漏报、瞒报、谎报。报告时限要求：发现疑似或确认医院感染暴发事件后，科室需在10分钟内上报院感科，院感科核实后需在30分钟内上报医院感染管理委员会主任、分管院长，确认属于需要上报卫生行政部门的事件后，需在2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾病预防控制中心，同时通报属地医疗保障部门、生态环境部门等相关单位。报告流程为：临床科室首先由监控医师或护士上报科主任、护士长，科主任初步核实后上报院感科，院感科专职人员现场核实后，填写《医院感染暴发事件报告表》，内容包括事件发生的时间、地点、涉及的科室、感染病例数、病例基本信息、临床症状、病原学检测结果、初步判断的感染源、传播途径、已采取的措施，上报分管院长后，根据事件等级决定是否启动应急响应，需要上报上级部门的，由院感科牵头撰写正式报告，经院长签字后上报。事件处置过程中，院感科需每日上报事件处置进展，包括新增病例数、患者病情变化、溯源进展、防控措施落实情况，重大进展随时上报，事件处置结束后7日内提交完整的处置报告。控制措施按预警等级分级落实：三级预警响应措施，由院感科指导科室开展病例排查，对所有疑似病例实施单间隔离，医务人员落实标准预防+对应传播途径的隔离防护措施，对患者接触的环境表面、诊疗器械进行强化消毒，暂停接收新患者进入该病区，对同病区其他患者开展症状监测，每日监测体温及相关感染指标，组织科室开展感染防控知识培训，排查科室消毒灭菌、手卫生、无菌操作等环节存在的问题，立即落实整改，整改完成经院感科验收后方可恢复正常收治。二级预警响应措施，在三级预警措施基础上，院感科联合医务部、护理部、检验科成立临时处置小组，对所有病例组织多学科专家会诊，制定个体化诊疗方案，开展全面溯源调查，梳理近2周内该科室所有诊疗操作、消毒流程、人员流动情况，采集所有可疑的环境、器械、人员标本开展检测，对密切接触的医务人员开展健康监测，必要时调离高危岗位，对整个病区开展终末消毒，对消毒效果进行采样检测，暂停该科室所有非紧急的侵入性操作，每日召开处置例会，通报进展、调整防控措施。一级预警响应措施，在二级预警措施基础上，启动全院感染暴发应急响应，由院长担任总指挥，统筹调配全院资源，必要时对涉事科室采取停诊、封闭管理措施，对所有涉事患者进行集中隔离救治，对所有密切接触者开展集中医学观察，请求属地疾控部门支援开展溯源调查和病原学普筛，对全院所有科室开展拉网式感染防控隐患排查，对全院诊疗器械、环境表面、通风系统开展全面消毒，及时向社会发布权威信息，回应公众关切，避免舆情发酵，同步开展医务人员心理疏导，保障医务人员安全。事件处置结束后15日内，由院感科牵头成立评估小组，对事件发生的原因、处置过程、处置效果、存在的问题进行全面评估，形成评估报告，针对暴露出来的问题，修订完善相关制度流程，组织全院开展专项培训，对相关防控措施的落实情况开展持续督导，半年内开展一次复盘，评估整改效果，避免同类事件再次发生。奖惩规定明确，对及时发现可疑事件、上报及时、有效避免感染扩散的科室和个人，给予全院通报表扬及5000元以内的绩效奖励；对迟报、漏报、瞒报事件，或未按要求落实防控措施导致感染扩散的科室和个人，按规定给予绩效扣除、职称晋升受限、行政处分等处罚，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。第二篇本制度适用于各级各类医疗机构的医院感染暴发及医院感染突发事件的全流程管理，重点明确网格化监测、多部门协同报告、精准化控制的落地要求，解决基层医疗机构监测能力不足、报告流程不清晰、处置措施不规范的共性问题，依据国家相关法律法规及行业标准制定。网格化监测体系建设方面，要求所有医疗机构将院区划分为若干网格单元，每个网格单元覆盖1-2个临床科室、1个医技科室、1个后勤保障单元，每个网格设立1名网格长，由院感科专职人员担任，配备2名网格员，由对应科室的监控医师和监控护士担任，网格长每周至少下沉网格2次，开展现场监测指导，网格员每日对网格内的感染风险点进行排查，重点关注血液透析、口腔诊疗、内镜诊疗、中医微创操作、静脉输液、产科接生、手术操作等高风险操作的消毒灭菌落实情况，对门诊患者中短时间内出现3例及以上相同就诊史、相同临床症状的感染病例，同步纳入监测范围，避免仅关注住院患者导致的监测漏洞。针对未设立专职院感科的基层医疗机构，要求指定1名经过院感专项培训的医务人员负责全院感染监测工作，每个村卫生室、社区卫生服务站设立1名兼职感染监测人员，每日上报就诊患者中的感染病例信息，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责汇总分析。监测技术支撑层面，要求二级及以上医疗机构需在HIS、LIS系统中嵌入医院感染暴发自动预警模块，设置预警阈值，包括同一科室3天内相同感染部位病例数≥3、同一病原体检出率较上月上升30%、多重耐药菌同一周内同一科室检出≥3株、手术部位感染率较上季度上升20%等，系统自动触发预警后，院感科需在1小时内完成核实；对未上线信息化系统的基层医疗机构，需建立手工监测台账，每日由各科室上报感染病例数据，院感管理人员每日汇总分析，每周开展一次人工风险筛查，每月联合属地疾控部门开展一次监测数据复核。特殊场景监测要求明确，发生突发公共卫生事件期间，需将发热门诊、隔离病区的感染监测优先级提升至最高级别，每日对所有工作人员、住院患者、陪护人员开展健康监测和病原学检测，对环境表面每日采样开展病毒载量检测，及时发现交叉感染风险；对新生儿科、ICU、老年病科、肿瘤放化疗科等易感人群集中的科室，需每周开展一次环境和医务人员手的采样检测，每月开展一次感染暴发风险专项评估；对口腔科、内镜中心、血液透析室等侵入性操作集中的科室，每季度开展一次消毒效果全面检测，包括诊疗器械消毒效果、环境表面消毒效果、医务人员手卫生效果、消毒剂浓度检测等，对检测不合格的立即停业整改。报告制度实施分类管理，将报告分为初报、续报、终报三类，初报要求在发现可疑事件后30分钟内上报，内容包括事件发生的时间、地点、涉事人数、初步症状、已采取的临时措施，不需要等待核实结果，避免延误处置时机；续报要求每日上报，内容包括新增病例数、病例病情、溯源进展、防控措施落实情况、存在的困难和需求，根据事件进展随时调整上报频次，重大进展随时上报；终报要求在事件处置结束后10日内上报，内容包括事件的基本情况、溯源结果、处置过程、效果评估、整改措施、责任认定情况。跨机构报告机制明确，涉及多家医疗机构的聚集性感染事件，比如患者在A院接受手术，回到B院发生感染，短时间内出现3例以上相同就诊史的病例，首诊医疗机构需第一时间上报属地卫生健康行政部门，同时通报涉事的其他医疗机构，由属地卫生健康行政部门牵头开展跨机构的溯源调查，各医疗机构需配合提供相关的诊疗记录、消毒记录、人员信息等资料，不得推诿隐瞒。对涉及血液制品、药品、医疗器械等导致的医源性感染事件，医疗机构需同时上报属地药品监督管理部门，配合开展产品质量检测。控制措施实施精准化管理，首先是感染源控制，对确诊的感染患者需第一时间转移至隔离病区，不得与其他易感患者同室收治，对疑似感染患者需单人单间隔离观察，排除感染风险后方可转入普通病区；对确认的感染源如被污染的诊疗器械、消毒不合格的内镜、携带病原体的医务人员、被污染的药品或血液制品等，需第一时间停用、封存、调离，开展消毒或医学观察，确保感染源完全受控，防止风险进一步扩散。传播途径阻断方面，根据病原体的传播途径采取对应的隔离措施，接触传播的需落实接触隔离，对患者接触的所有物品做到一人一用一消毒，医务人员接触患者前后严格手卫生，穿戴一次性手套、隔离衣，患者产生的医疗废物按感染性废物双层封装处置；飞沫传播的需落实飞沫隔离，患者佩戴外科口罩，医务人员佩戴医用外科口罩，保持1米以上安全距离，病区每日通风不少于2次，每次不少于30分钟；空气传播的需落实空气隔离，患者安置在负压病房，医务人员佩戴N95及以上级别的防护口罩，穿防护服、戴护目镜或面屏，病区空气消毒每日不少于4次。同时对涉事区域开展精准消毒，根据病原体的抵抗力选择合适的消毒剂和消毒方式，对朊病毒、气性坏疽、新冠病毒等特殊病原体，严格按照对应的消毒技术规范开展消毒，避免过度消毒造成环境污染和资源浪费，消毒后需开展消毒效果检测，合格后方可重新投入使用。易感人群保护方面，对涉事科室的其他患者、陪护人员、医务人员，根据病原体类型采取针对性的保护措施，比如发生乙肝病毒医源性传播，对密切接触者立即接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗；发生流感病毒医院感染暴发，对易感人群接种流感疫苗，服用预防性抗病毒药物；发生多重耐药菌感染暴发，对免疫低下的患者，暂停非必要的侵入性操作，加强营